目前心房纤颤治疗方式可分为药物治疗和手术治疗^[1]，其中微创手术导管下射频消融术在临床的运用越来越广泛，带来临床获益的同时也可能产生一些的手术并发症，射频治疗后的心房食管瘘就是其中一项严重的手术并发症^[2]。由于患者射频消融点多位于在左心房或者肺静脉口或窦周围，而食管与左心房位置紧密，因此在手术同时容易损伤食管，一旦心房与食管有瘘口形成时，即造成心房食管瘘（atrial esophageal fistula，AEF），产生一系列临床症状^[2]。目前文献报道AEF发病率有所差别，资料显示占射频消融手术患者的0.1%~0.25%^[2]，虽然发病率小但是其发病后往往出现致命情况^[3]。同时由于AEF在术后发病时间差异较大，临床症状不典型，往往在早期症状较多且相关性不紧密，容易被忽视，因此需要加强该疾病的认识。本文报道一例射频消融术后出现心房食管瘘的病例，同时进行文献复习，以期增加临床工作者对该疾病的认识。

1 资料与方法

患者，男，68岁；因“间断胸闷心慌1个月余，呕血伴发热1 d，意识障碍12 h”收入华中科技大学同济医学院附属同济医院。患者一个月前自觉胸闷、心慌，至当地市级医院诊断为“房颤、冠状动脉粥样硬化”，入院前34 d行房颤消融术+冠脉造影术，术后口服达比加群酯110 mg 2次/d，术后3 d再次因胸闷心慌至当地县人民医院住院治疗，给予对症治疗，症状可缓解。入院2 d前再次出现胸闷心慌等不适，入院前1日下午4时呕血约300 mL，伴寒战高热，最高可达39.5 ℃，并于入院当日中午12时出现意识障碍，言语不清，为求进一步治疗转至本院急诊科。急查头部CT示：脑萎缩，脑白质病；右侧半卵圆中心及左侧基底节区片状低密度影，考虑为缺血梗死灶；右侧小脑半球片状低密度影，考虑脑梗死、软化灶形成。后患者意识障碍较前缓解，急诊科收治入院。既往史：高血压史十余年，5年前脑梗死病史，10年前行腰椎间盘突出手术治疗，吸烟30余年，每日一包，饮酒30余年，每日250 mL，戒酒10年。入院体格检查：患者意识清醒状态，言语沟通不畅，心电监护提示：血压105/80 mmHg，脉搏87次/min，SPO₂ 100%，心率18次/min；双侧瞳孔等大等圆，直径2.5 mm，对光反射存在，双肺呼吸音粗, 未闻及啰音；心音可，律齐，未闻及杂音；腹软，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。四肢无畸形，四肢活动无障碍，双下肢无水肿，生理反射存在，双侧巴氏征阳性可疑。患者入院后完善相关检查。血常规：白细胞计数23.23×10⁹/L，血红蛋白93.0 g/L，血小板计数117.0×10⁹/L，谷丙转氨酶14 U/L，谷草转氨酶17 U/L，尿素15.93 mmol/L，肌酐103 μmol/L，葡萄糖10.84 mmol/L，N-末端脑利钠肽前体（N-terminal pro brain natriuretic peptide，NT-proBNP）5 577 pg/mL，降钙素原32.51 ng/mL，高敏心肌肌钙蛋白I 413.9 pg/mL，血乳酸2.22 mmol/L。心脏超声检查示左房扩大55 mm，心脏收缩力下降，左心EF值40%。患者入院后给予抗感染、抑酸、营养支持等治疗，患者于入院当晚9时出现剧烈咳嗽，后意识障碍再次加深，遂行颅脑CT检查，示左侧大脑内气体栓塞（图 1）；神经内科会诊，考虑脑内气体栓塞。给予患者头低脚高位，降低颅内压等治疗，次日晨复查胸部增强CT，示左房改变，考虑左房破食管瘘并左房血栓形成（图 2），诊断为“心房食管瘘”，请胸外科会诊意见：患者颅脑内积气吸收后，可进行心脏食管手术。患者于入院第2天上午8时出现呼吸衰竭，行气管插管术，呼吸机辅助呼吸，患者家属于当日下午因个人原因办理出院。

2 讨论

房颤射频消融术出现心房食管瘘的情况比较少见，自2001年首例病例报道以来^[4]，国外有综述搜集报道病例约百余例^[5]，目前国内报道尚不多。AEF临床表现不典型，部分地区因临床检查局限，患者病情可进展迅速，迅速导致死亡，可能导致其发病率被低估^[5]。因此临床多学科需要进一步加深对该疾病的诊断及治疗的认识。

目前认为AEF的发病机制可能是由于左心房与食管位置接近，当采用射频消溶治疗时，可能导致食管内皮细胞缺血、坏死，进而导致溃疡；进一步影响到纵隔可出现胸闷、胸痛、不适、呼吸困难等心血管症状；若形成瘘口可出现吞咽困难、呕吐呕血、黑便等消化道症状（患者的胃食管反流可能会加重这种过程）；当食管内细菌进入纵隔或者血液内可出现发热等感染症状；同时若气体入血可出现气栓形成脑梗死，产生偏瘫，意识障碍等神经系统症状^[6]。

目前AEF疾病诊断较困难，主要体现在以下三个方面。首先，患者的发病时间区间大，有文献报道相关症状出现平均为术后19.3 d，最短为术后6 d，最长可以达到术后59 d^[3]，这可能与食道溃疡形成需要一定时间有关，本例患者明显的消化道出血出现在术后33 d，发病时间较晚，极易忽略症状与手术间的联系。其次，由于患者发病机制可导致临床表现不具有特异性，可出现胸部不适、呼吸困难症状，也可能出现呕血、意识不清等症状；目前文献报道常见临床症状主要集中在术后2~4周内（42%），主要症状表现为发热（73%）、神经系统症状（72%），消化道症状（41%）^[5]。本例患者术后出现胸部不适症状，外院反复检查治疗，无明显改善，后患者出现呕血、高热、意识不清，复查头颅CT发现气体栓塞，排除深静脉穿刺等有创操作后，最后通过胸部增强CT明确诊断，整个诊断过程比较曲折。因此需要急诊特别是专科医生加深对该疾病的认识。此外，AEF目前检查方式主要包括胸部平扫或增强CT、胸部MRI^[7]、食管X线造影、心脏超声、食管胃镜检查等，其中胸部CT平扫或增强CT是首选检查方式，必要时可反复检查，本例患者最终通过胸部增强CT明确诊断，主要表现为左心室气栓并血栓形成。而需要注意的是部分患者行食管胃镜检查可使病情明显加重，当怀疑该疾病时应当避免该检查，同时食管X线造影或经食道超声也应尽量避免。部分地区缺乏相应的检查手段或时间条件受限，使得部分危重患者失去诊断机会，因此临床上对于房颤射频消融术后新出现感染表现和消化、神经系统等症状的患者需要高度重视，积极选择合适的检查方法以明确诊断。

目前对于AEF的治疗包括手术治疗、内镜下支架治疗、保守治疗等。一项纳入120例AEF患者的回性研究提示，治疗上总体病死率为55%，亚组分析显示手术治疗病死率为33%，内镜下支架治疗病死率为65%，保守治疗病死率高达97%；意识障碍、癫痫、神经缺损症状及消化道出血是预后不良的标志^[5]。该例患者入院后出现意识障碍，伴有消化道出血等症状，确诊为颅内大面积气体栓塞，虽然具有手术指征，但患者预后极差，和家属沟通后未行心脏手术治疗。其他对于疾病的预防工作研究，包括手术中对于食道温度的监测控制^[8]，术中对食管位置的移动性保护^[9]，采用PPI药物抑制胃酸分泌等^[10]，目前没有证据表明这些措施具有确切效果。对患者的健康宣教，包括对出现相关症状需要及时引起重视，可能对于疾病的诊断和治疗有一定帮助。

综上所述，AEF是一项发病率低，诊断困难，病死率高的疾病。当患者行射频消融术后，要重点观察手术后一段时间内临床症状，当出现胸闷胸痛、呼吸困难、消化道出血、神经症状时，要高度重视，及时并可重复行胸部CT（或增强CT）检查，一旦确诊，及时手术治疗。临床遇到该类患者，需要详细询问病史，以做好疾病的早期识别工作，并选择合适的诊断方式。另外，射频消融术患者的术后健康宣教工作同样重要。

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突