我国胸痛患者日益增多，因此急诊胸痛诊疗需要临床医师有快速及准确的判断能力。胸痛中心的建设已开展将近二十年，规范化建设的同时也让许多机构及中心获益，而医学检验飞速发展在辅助急诊胸痛诊疗决策中起着至关重要的作用。

随着包括吸烟、高血压、糖尿病、血脂异常等危险因素的增高，近年来急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）的发病率增长达5倍，导致急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）住院人数在总住院患者中的相对比例持续快速上升，住院病死率维持在10%以上，远高于西方发达国家平均水平^[1]。尽管我国经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）手术总病例显著增长，但由于患者就诊时间明显延误以及总再灌注治疗率低，患者的院内病死率没有显著下降^[2]。我国AMI患者就诊于二级医院的平均时间为5 h，在三级医院为8 h。发病初期的90 min被视为救治的“黄金时间”，再灌注治疗的最佳时间窗是发病后2~3 h。许多患者是因为就医时间延迟而错过了最佳治疗时机。急诊因胸痛就诊的患者占总人数的5%~10%^[3]，因此对于急诊医生诊断能力，以及急诊检验能力有更高的要求。本文旨在通过介绍高敏心肌肌钙蛋白T（high sensitivity cardiac troponin，hs-cTnT）检测在胸痛中心分诊分流中的作用，以及急诊检验的精益化管理理念，并分享具体医院案例，为提高胸痛中心诊疗及管理水平做参考。

1 hs-cTnT检测助力急诊胸痛分层分流

今年年初出现的新型冠状病毒肺炎疫情使全国4 000多家以区域协同救治体系为核心理念的胸痛中心面临着新的挑战。全国各地胸痛中心专家先后撰写了有关新冠肺炎流行期间胸痛中心常态化运行流程的专家共识^[4-5]，给特殊时期胸痛中心的运行提供了指导。共识首先指出新冠肺炎流行期间，胸痛中心、发热门诊或急诊需要重新布局预检分诊台，急危重症患者抢救需要医生具备更丰富的临床知识以做出快速判断，并给出处理方案。而实验室检查在诊断、判断危险分层及指导预后中起着至关重要的作用。

急性胸痛病因复杂，其中缺血性心脏病（主要是ACS）为致死性胸痛主要原因。在ACS的鉴别诊断和危险分层中，心肌肌钙蛋白（cardiac troponin，cTn）有着重要的参考价值：cTn水平升高，提示心肌受损。与普通cTn相比，hs-cTnT对于AMI有更高的预测价值，可缩短肌钙蛋白处于盲区的时间，更早检测出AMI，因此也被ACS急诊快速诊治指南推荐，即在筛查诊断AMI时，首选hs-cTnT检测^[6]。研究发现，新冠肺炎患者中有5%~25%存在cTn升高^[7]。而ACS属于临床急危重症，若同时感染新型冠状病毒，患者更容易发展为重症，且死亡风险更高，因此，新冠肺炎相关心肌损伤概念也被提出，该概念主要指在新冠肺炎确诊或疑似患者中，hs-cTnT超过第99个百分位数参考上限^[7]即考虑发生心肌损伤。这一研究发现进一步应证hs-cTnT对于胸痛中心分流分层的重要作用。

2 胸痛中心检验流程的精益化管理

如上所述，生物标志物在急诊中的分层及分流中起重要作用。作为医院检验科，需要符合急诊临床快、准、稳的诉求，精益化管理理念需要贯彻实验室管理的整个过程。

检测周转时间（turn-around time，TAT）是指从医生申请检验项目到收到检验报告的时间，对TAT的优化管理一直贯彻在精益化管理中^[8-11]。对于时间就是生命的胸痛患者，急诊检验hs-cTnT的TAT也就显得尤为重要。而运用精益化管理的方法对急诊检验TAT进行优化，有利于减少错误风险，减少等待时间，从而提高工作效率。

1999年美国临床生化学会开始提出改善cTn时间，同时近年国内外临床指南均要求在60 min内获得cTn结果。虽然多年来一直对cTn的TAT进行优化，但多项研究报道急诊肌钙蛋白检测中位时间一般在39~50 min，最长可达90 min^[12-15]，多年来TAT没有明显改善^[16-17]。现有的TAT并不能满足胸痛中心临床医生诊疗的需求，所以亟需优化方案提升TAT。TAT作为管理指标，需要分环节管理，即一张检验报告的产生包含医嘱申请、患者准备、标本采集、标本运输等，到最后帮助临床决策，形成一个闭环的时间。检验科可以控制实验室内部的时间，包括标本接受、标本前处理、标本的标准检测和报告的发布。对于实验室外的时间控制，就涉及到医院管理，其中包括仪器、规模、运送以及人员配置等。以下结合复旦大学附属中山医院胸痛中心的实际情况，介绍优化hs-cTnT的精益化管理方案。

3 急诊检验助力胸痛中心精益化管理方案

复旦大学附属中山医院作为中国胸痛中心示范基地之一，每年诊治AMI患者超过1 000例。胸痛中心要求20 min内出具hs-cTnT结果，因此对检验科提出更高的要求。其中急诊肌钙蛋白检测的关键问题是需要在保证质量的前提下实行快速检测。而本中心能将时间控制在20 min内，这主要是融入了精益化管理理念。

首先，运用精益化管理的流程分析方法，先明确限速的环节再优化流程^[9-11]。例如在医嘱申请过程中，临床医生往往难以找到hs-cTnT急诊的申请界面，所以为了胸痛中心的快速检测，在医生操作系统中单独设立胸痛医嘱包，使得临床医生能快速找到此项专用检测项目。

第二，借鉴精益化管理中先进先出拉动式生产的原理，进行标本接受前流程优化。急诊科常人满为患，抽血作为其中一个环节，在急诊的抽血窗口设胸痛中心标志，使胸痛患者进入绿色抽血通道，提高整个流程速度。

第三，5S管理也很有帮助，其中标本产生后，区分标记很重要。急诊科每天都会接收很多标本，为了区分标本，检验科需做特殊标识，也在实验室信息系统（laboratory information system, LIS）里同步进行特殊标识，这个标识让抽血人员及检验人员都能快速辨认。同时，在抽血人员旁设置按钮，使信息迅速传达，极大地减少了运送时间。

第四，标本比对及选择，包括分析样本类型的分类和检测方法的选择。例如血浆可以缩短前处理时间至少10~15 min，而血清和血浆的结果有很好的一致性，所以选择血浆作为检测样本以缩短检测时间。

第五，标本接收后的特殊标识。急诊检验也是产生大量标本的地方，对胸痛中心标本贴特殊标签，经过扫描枪时，弹出胸痛中心提示框，就能在大量的病房标本中被及时识别，通过自动编号减少人力成本。

第六，独立离心，运用精益化管理小批量流的方式，减少等待时间。既往在操作时发现，往往是编完号离心，大离心机必须等所有的标本离心完，停转时间较长，一般和其他标本一起离心需要10 min。因此在胸痛中心单独申请小型离心机，从启动到停转只需1.5 min，大幅缩减时间。

第七，及时提醒，做好可视化管理。检验人员在急诊间，要完成所有的检测负担较大，在仪器旁设置闹钟提醒为9 min，能够及时提醒检测人员。

第八，大数据和人工智能的应用。整个检验科利用大数据和人工智能，采用计算机辅助自动审核设定规则，在海量的数据采集分析中起到辅助加速作用，目前已达到88%的审核率。自动审核可大量减少人工成本，将人力用在专业判定，为效率提升做出贡献。

最后，检验科精益化管理需要定期对TAT进行回顾分析和改进。TAT往往呈偏态分布，此时应关注偏态分布中的长尾现象，拖尾的TAT超时可能是个别的案例，但这些个例也是影响医疗安全的重点，必须进行定期总结回顾讨论并优化。

分秒必争，时间就是心肌。从抽血到样本的派送，从检测到出具报告，让精益化管理渗透到各个环节，对TAT的每个环节都进行优化，保证质量快速检测hs-cTnT，最终TAT达标率 > 98%。

综上所述，随着胸痛患者人数不断增长，患者病情日益复杂，相关急重症的诊疗水平也需提高，这也对急诊检验能力提出更高要求。诊疗水平的提高离不开多学科团队协作，需要引入先进的检测设备，利用合理的管理理念，以及信息化、智能化和大数据的手段，更好地辅助急诊医生进行临床决策，提高整个医院的运行效率，从而为患者提供更好及更优质的服务。

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突