2019年12月以来，湖北省武汉陆续出现不明原因肺炎患者^[1]。2020年1月7日，中国疾控中心成功分离首株新型冠状病毒毒株，并于1月10日24时完成病原体核酸检测^[2]。1月12日，世界卫生组织（WHO）正式将造成武汉肺炎疫情的新型冠状病毒命名为2019新型冠状病毒（2019-nCoV）^[3]。流行病学研究显示，约19%的新型冠状病毒肺炎（以下简称新冠肺炎）患者出现低氧血症，需要收住ICU并进行机械通气治疗，有17%的患者合并急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）^[4]。然而，新冠肺炎作为一种新出现的呼吸道传染性疾病，在临床表现及特征上与传统的ARDS并不完全相似，为早期临床诊疗带来严峻挑战。基于新冠肺炎导致的特殊病理及病理生理变化，明确新冠肺炎导致ARDS（ARDS_COVID-19）与传统ARDS（ARDS_传统）临床特点及治疗差异，对指导临床救治具有重要意义。

1 “沉默型低氧血症”是ARDS_COVID-19特殊的临床表现

ARDS往往呈急性起病，发病时间小于7 d，出现不能用胸腔积液或心功能不全解释的呼吸窘迫，氧合指数低于300 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），影像学表现常与氧合指数呈正相关，即氧合指数越低，肺部影像学受累越重^[5]。传统意义上，进行性加重的呼吸窘迫或呼吸困难是ARDS患者的典型表现，但在部分重型、危重型新冠肺炎患者，尤其是老年患者中，可出现“沉默型低氧血症”^[6]，在一项纳入1 099例新冠肺炎患者的研究中发现仅有18.7%患者有呼吸急促的表现，即患者已经合并严重低氧血症，影像学受累也很明显，但患者的呼吸频率并未加快，呼吸窘迫在静息状态下也不十分明显^[7]。

2 由胸膜向中央浸润、肺微血管血栓形成是ARDS_COVID-19特殊的病理表现

临床研究发现，ARDS_COVID-19患者肺部病理改变早于临床症状的出现，其呼吸系统症状可能出现在病程的8~12 d，氧合指数下降时，患者一般情况相对逍遥，呼吸窘迫表现不明显^[6]。影像学上早期呈现多发小斑片影及间质改变，不同于ARDS_传统，ARDS_COVID-19以肺外带浸润为特殊表现，病情进展后可发展为双肺多发磨玻璃影、浸润影，严重者可出现肺实变^[8]。在病理表现上，无论是ARDS_传统，还是ARDS_COVID-19，均可见肺泡上皮细胞损伤，肺水肿及炎症细胞浸润。与ARDS_传统不同的是，ARDS_COVID-19起病多由胸膜向中央浸润，而肺微血管内皮细胞损伤及透明膜形成不明显，但肺微血管血栓形成较为多见^[8-9]。不同区域肺组织可表现为不同程度的实变，小支气管和细支气管易见黏液栓形成，同时可见肺血管炎、血栓形成及栓塞，病程时间长者，可见肺泡腔渗出物机化（肉质变）和肺间质纤维化^[8]。

3 ARDS_COVID-19病理生理表现特异性明显

ARDS_传统以肺容积减少、肺顺应性下降、肺内分流增加、毛细血管通透性增加为特征的病理生理改变。然而，ARDS_COVID-19在病理生理学上的特异性改变，可能是引起患者临床表现不典型的原因，主要表现在以下几方面。

3.1 病程早期肺容积减少不明显

肺容积减少是ARDS_传统最重要的病理生理改变之一。肺泡塌陷、水肿、肺不张是ARDS_传统患者肺容积减少的原因，肺容积明显减少可诱发肺牵张反射，反馈性调节呼吸频率及呼吸幅度。因此，进行性呼吸窘迫是ARDS_传统患者典型的临床症状。而肺病理及影像结果显示ARDS_COVID-19患者的病灶多靠近胸膜侧，塌陷肺组织少，肺容积减少并不明显，没有典型“婴儿肺”表现^[9]，这可能是部分ARDS_COVID-19患者早期呼吸窘迫临床症状不明显、表现为“沉默型低氧血症”的原因。当随着病程迁延，ARDS_COVID-19患者出现氧合指数下降至150 mmHg以下，发展为中重度ARDS时，出现肺容积减少，在治疗上需以“小潮气量”为核心进行肺保护性通气。

3.2 部分ARDS_COVID-19患者肺顺应性仅轻度下降

肺泡表面活性物质减少引起表面张力增高、肺水肿及肺不张等因素导致肺容积减少造成的肺顺应性下降是传统ARDS病理生理特征之一，但在ARDS_COVID-19中，部分肺组织顺应性可表现为正常或轻度下降。Gattinoni等^[10]按照肺顺应性将ARDS_COVID-19患者分成“Type 1”（顺应性基本正常）及“Type 2”（低顺应性）两型。“Type 1”型患者出现严重低氧血症时，其呼吸系统顺应性仍可高于50 mL/cmH₂O。高呼气末压力（positive end expiratory pressure，PEEP）或俯卧位不能通过改善肺泡塌陷来改善“Type 1”型ARDS_COVID-19患者的氧合，影像学CT检查也发现这部分患者肺可复张性差。“Type 2”型患者约占入住ICU治疗ARDS_COVID-19患者20%~30%，出现严重低氧血症时伴有呼吸系统顺应性下降（< 40 mL/cmH₂O）^[10]。进一步分析发现，“Type 2”型患者呼吸系统顺应性下降一方面可能是由病毒感染直接导致的，另一方面也有可能是患者在疾病早期未能有效实现肺保护性通气，跨肺压、呼吸驱动过高引起呼吸机相关肺损伤所致^[11]。

3.3 通气/血流比例失调是ARDS_COVID-19低氧血症的重要原因

通气/血流比例失调是ARDS_传统重要的病理生理特征，越来越多的证据显示肺内分流增加是引起ARDS_COVID-19时低氧血症的重要原因。一方面，在“Type 1”型患者中，COVID-19通过与肺上皮或血管内皮血管紧张素转化酶2（angiotensin converting enzyme 2，ACE2）受体结合进入细胞，在破坏肺泡上皮细胞结构的同时，消耗肺血管内皮上ACE2受体，造成血管紧张素生成障碍^[12-15]，引起局部血管扩张，从而导致通气/血流比例下降，CT检查可见“Type 1”型患者右向左分流比例可达50%^[12]；另一方面，由于低氧情况下肺血管收缩引起肺组织高通气低血流状态，导致通气/血流比例增加。除此之外，肺血管炎、血栓形成及栓塞可进一步加重低血流状态，引起通气/血流比例失调^{[10, 13]}；尽管PEEP或俯卧位不能通过改善肺泡塌陷来改善此类患者氧合，但俯卧位可通过重力改善通气/血流分布，使患者氧合改善从而获益。

3.4 肺毛细血管通透性与肺动脉压力增加

COVID-19与肺上皮或血管内皮ACE2受体结合，可直接破坏微血管和肺泡壁结构，使其通透性增加^[14-15]；同时中性粒细胞、巨噬细胞等免疫细胞浸润，大量炎症因子释放，增加了肺微血管通透性，低氧血症及高碳酸血症发生风险增加。在重型及危重型患者中，在低氧和高碳酸血症刺激下，肺动脉强烈收缩引起肺动脉压力升高；同时，在机械通气条件设置不当的情况，如对ARDS_COVID-19肺低可复张性患者在临床上实施高PEEP，使肺泡过度膨胀，甚至会引起肺泡表面血管闭塞，导致肺血管阻力显著升高，导致急性肺动脉压力升高和右心衰竭。

4 ARDS_COVID-19的治疗 4.1 “沉默型低氧血症”及重型/危重型ARDS_COVID-19患者的早期识别

ARDS_COVID-19患者与其他具有传染性的病毒性肺炎不同，COVID-19感染中仅有一小部分患者在呼吸衰竭发生前合并急性肾损伤或休克等其他器官功能损伤^[16]。因此，传统的用于识别高危患者的评价及预警系统，如快速序贯器官衰竭评分（quick sequential organ failure assessment, qSOFA）或早期预警评分（national early warning score, NEWS）并不适用于重症ARDS_COVID-19患者病情严重程度的评估^[17-18]。这也提示临床医师在诊疗时，即使患者症状、体征无显著表现，也应重视对这部分感染患者氧合状态的监测，尽早识别“沉默型低氧血症”，早期进行有效的临床干预，实现重型及危重型患者诊疗的“关口前移”。

4.2 重视呼吸力学监测

病情严重程度、病程长短等都影响ARDS_COVID-19患者呼吸系统顺应性，需要根据患者呼吸系统顺应性和肺可复张性指导肺保护性通气策略的实施。对肺低可复张性ARDS_COVID-19患者，如果临床上实施高PEEP，不仅无法改善其氧合，反而会造成气压伤，增加纵隔气肿及气胸等呼吸机相关肺损伤的发生风险^{[10, 19]}；而在密切动态的呼吸力学监测下，滴定PEEP和潮气量，避免平台压及驱动压过高，有利于肺保护性通气策略的实施。因此，床旁实时动态监测呼吸力学非常必要。

4.3 判断高流量及无创通气辅助治疗是否恰当，切勿耽误插管时机

轻度及中度ARDS_COVID-19患者推荐积极尝试高流量氧疗及无创通气辅助治疗^{[8, 20-21]}，但应密切关注治疗后患者氧合改善情况及高流量/无创通气实施过程中潮气量、呼吸频率、吸气努力的变化；尤其当患者存在呼吸窘迫表现时，应充分评估高流量/无创通气治疗是否使患者获益，应避免在高流量及无创通气时因自主呼吸过强引起潮气量过大，造成容积及压力损伤而加重肺损伤。《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第八版）》^[8]中明确指出，当患者接受标准氧疗后呼吸窘迫和（或）低氧血症无法缓解时，可考虑使用高流量鼻导管氧疗或无创通气。若短时间（1~2 h）内病情无改善甚至恶化，应当及时进行气管插管和有创机械通气，开始以“小潮气量”为核心的肺保护性通气策略。准确掌握插管指征，从而推进COVID-19导致中重度ARDS患者临床诊疗的“关口前移”。

4.4 俯卧位通气实施刻不容缓

在ARDS_传统肺保护性通气中，俯卧位是中重度ARDS患者保护性通气策略的重要环节，其做为小潮气量、高PEEP、肺复张等保护性通气的挽救性策略，可通过改善低氧血症、高碳酸血症、复张塌陷肺泡，改善肺可复张性及右心功能^[22-25]。但在ARDS_COVID-19的救治过程中发现，尤其在“Type 1”型患者中，由于其肺可复张性差，高PEEP治疗效果差，可通过实施俯卧位改善肺内血流分布使患者获益。同时，一项纳入24例清醒ARDS_COVID-19患者的单中心、前瞻性、自身对照研究证实，俯卧位通气可使未气管插管清醒ARDS_COVID-19患者动脉血氧分压较俯卧位通气前提高20%^[26]。可见，俯卧位通气适用于轻、中、重度ARDS_COVID-19患者，并且应早期积极进行^[27]。

综上所述，与传统ARDS相比，COVID-19导致的ARDS在临床表现、病理及病理生理上有其特点，其起病相对隐匿，以肺内源性病变为主，呼吸系统顺应性可表现正常或降低。但毋庸置疑的是，ARDS_COVID-19并未颠覆ARDS的概念，基于其病理、病理生理特点，在临床诊疗上，以肺保护性通气策略为核心，应该高度重视“沉默型低氧血症”，尽早识别“重型”或“危重型”患者，落实呼吸力学导向的个体化保护性通气治疗策略，俯卧位对于轻、中、重度ARDS_COVID-19患者均应积极尝试，具有重要意义。

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突