中华急诊医学杂志  2020, Vol. 29 Issue (9): 1162-1164   DOI: 10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2020.09.004
神经危重症患者脑水肿急性治疗指南
潘慧斌1 , 王志翔1 , 凌莉1 , 刘尧2 , 周辉3 , 董福关4 , 朱恩杰1 , 嵇朝晖1     
1 湖州市第一人民医院急诊医学科 313000;
2 湖州市第一人民医院危重症医学科 313000;
3 湖州市第一人民医院吴兴院区急诊医学科 313000;
4 湖州市安吉县人民医院急诊医学科 313300

脑水肿是大脑的一种非特异性病理性肿胀,任何类型的神经损伤后均可能以局灶性或弥散性方式逐步发展。脑水肿被认为是导致颅内压(intracranial pressure,ICP)升高的最常见原因之一,ICP已被确定是颅脑损伤(traumatic brain injury,TBI)、卒中和其他颅内病变患者预后不良的预测因素。目前已有多种不同的治疗方法,如高渗疗法、短时间过度通气、温度调节、脑脊液转移、手术减压和代谢抑制等。而上述治疗方法的功效可能取决于患者的病理生理状态。近期有关急性缺血性脑卒中(acute ischemic stroke,AIS)、脑出血(intracerebral hemorrhage,ICH)和TBI管理相关指南探讨了脑水肿的治疗方法。然而,关于兼顾疗效与安全性的治疗方法的实用建议仍较为欠缺。

本指南的制定主要为了评估高渗制剂,如甘露醇,高渗钠溶液(hypertonic sodium solution,HTS),皮质类固醇激素和某些非药物疗法在急性脑水肿治疗中的作用。在指南制定过程中,专家组使用GRADE方法来评估证据质量,包括高、中、低或非常低,并以此为依据将推荐意见等级归类为强推荐(“推荐”)、有条件推荐(“建议”,“临床医生应考虑”)以及良好实践声明(确定没有足够证据支持建议)三类。

主题1:蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage,SAH)患者脑水肿的治疗建议

推荐建议

1.对于SAH患者,建议基于症状实施HTS静脉推注,而非基于目标钠离子的浓度治疗ICP或脑水肿(有条件推荐,极低质量证据)。

理由:尽管证据质量很低,但文献的一致性研究证明,以症状为基础的HTS静脉推注可有效减轻SAH患者的ICP和脑水肿。用于ICP控制的基于目标钠离子浓度的给药方案的研究资料有限,仅提供间接证据,因此不建议使用。

2.由于目前对于SAH患者采用HTS治疗,以改善患者神经功能系统结局的证据不足,尚无法推荐给药策略。

主题2:TBI患者脑水肿的治疗建议

核心问题

在TBI患者中,相比于甘露醇,HTS的使用能否改善脑水肿及神经功能?

推荐建议

1.建议对TBI后ICP升高(或脑水肿)的患者使用HTS代替甘露醇进行初步治疗(有条件推荐,低质量证据)。无论是甘露醇亦或HTS都无法改善TBI患者神经系统结局(有条件推荐,低质量证据)。

理由:尽管现有证据质量低,但文献一致性分析表明,HTS至少与甘露醇一样安全有效。此外,HTS在液体复苏和脑灌注方面优于甘露醇,故作出使用HTS优于甘露醇的建议。

2.建议在无法接受HTS的TBI患者中,使用甘露醇是一种有效的选择(有条件推荐,低质量证据)。

理由:现有文献表明, 甘露醇对于TBI患者的ICP升高(或脑水肿)的初始治疗也是一种安全有效的选择,特别对于伴有严重高钠血症或容量过负荷的患者。

3.不推荐在院前环境中使用HTS以改善TBI患者的神经系统结局(强烈建议,中等质量证据)。

理由:在院前环境中,经常需要对脑水肿和脑疝综合征患者进行紧急治疗。但是临床试验结果并未提示在院前环境中使用HTS能为TBI患者在神经功能方面带来长期获益。

4.不建议在院前环境中使用甘露醇来改善TBI患者的神经系统结局(有条件推荐,极低质量证据)。

理由:相关研究证据质量很低,并未提示在院前环境中对TBI患者使用甘露醇能为患者长期结局带来任何潜在获益。

主题3:AIS患者脑水肿的治疗

核心问题

在AIS患者中,与甘露醇相比,HTS的使用能否改善脑水肿及神经功能?

推荐建议

1.对于AIS患者,建议在ICP升高(或脑水肿)情况下,可以使用HTS或甘露醇进行初始治疗(有条件推荐,低质量证据)。

理由:相关研究证据质量低,AIS患者相关文献并未着重推荐某一种药物来初步治疗ICP升高或脑水肿。临床实践中可基于患者个体因素来指导ICP升高(或存在脑水肿症状)患者的初始药物治疗。

2.建议对甘露醇治疗缺乏足够反应的AIS患者,可以考虑使用HTS治疗ICP升高(或脑水肿)(有条件推荐,低质量证据)。

理由:相关研究证据质量低,文献表明,对甘露醇治疗缺乏足够反应的AIS患者仍可能对HTS产生反应。

3.由于存在潜在的危害,不建议对AIS患者采取预防性甘露醇定期输注治疗(有条件推荐,低质量证据)。

理由:尽管证据质量低,但由于缺乏获益以及存在潜在的神经功能恶化可能,应避免在AIS患者中预防性使用甘露醇。

主题4:ICH患者脑水肿的治疗建议

核心问题

对于ICH患者,与甘露醇相比,使用HTS能否改善脑水肿?与安慰剂/对照相比,使用皮质类固醇激素疗法能否改善神经功能?

主题4.1:高渗疗法的建议

1.建议使用HTS代替甘露醇治疗ICH患者的ICP(或脑水肿)(有条件推荐,极低质量证据)。

理由:尽管现有证据质量极低,但文献的一致性分析表明,HTS至少同甘露醇一样安全有效。此外,基于HTS在液体复苏和脑灌注方面优于甘露醇的证据,作出使用HTS优于甘露醇的建议。

2.建议基于症状的静脉推注或基于目标钠浓度的适当HTS给药策略可用于ICH患者ICP升高(或脑水肿)的管理(有条件推荐,极低质量证据)。

理由:现有文献证据质量极低,基于目前ICH患者ICP升高(或脑水肿)的初始治疗相关文献,尚不足以推荐某一种HTS给药方法。

主题4.2:ICH患者皮质类固醇激素的建议

1.不推荐使用皮质类固醇激素以改善ICH患者的神经系统结局,因为可能增加患者病死率和感染性并发症发生率(强烈建议,中等质量证据)。

主题5:细菌性脑膜炎(bacterial meningitis)患者脑水肿的治疗建议

核心问题

在细菌性脑膜炎患者中,与甘露醇相比,使用HTS能否改善脑水肿?与安慰剂/对照相比,使用皮质类固醇激素疗法能否改善神经功能?

推荐建议

1.推荐每6 h静脉滴注地塞米松10 mg,持续4 d,以减少社区获得性细菌性脑膜炎患者的神经后遗症(主要是听力下降)(强烈建议,中等质量证据)。

2.对于低体质量或皮质类固醇不良反应高风险的患者,建议每6 h静脉注射地塞米松0.15 mg/kg,连续4 d,作为替代剂量(良好实践声明)。

3.对于细菌性脑膜炎患者,推荐在首剂抗生素使用之前或使用同时给予首剂地塞米松(强烈推荐,中等质量证据)。

4.推荐使用皮质类固醇激素以降低结核性脑膜炎患者的病死率(强烈建议,中等质量证据)。由于文献中所评估的药物和剂量不一致,因此无法为结核性脑膜炎患者推荐皮质类固醇激素种类或剂量。

5.建议结核性脑膜炎患者应继续使用皮质类固醇激素治疗两周或更长时间(有条件推荐,低质量证据)。

理由:现有文献证据质量低,关于皮质类固醇治疗持续时间的研究存在较大差异。临床医生应针对患者的反应和临床因素来优化皮质类固醇激素治疗的持续时间。

6.目前尚缺乏足够的证据来比较HTS或甘露醇对降低社区获得性细菌性脑膜炎患者的ICP(或脑水肿)有效性。

主题6:肝性脑病(hepatic encephalopathy,HE)患者脑水肿的治疗建议

核心问题

在肝性脑病患者中,与甘露醇相比,HTS对于改善脑水肿更有效吗?在肝性脑病患者中,与降氨药物相比,高渗疗法能否改善患者出院时的神经系统结局?

推荐建议

1.建议对HE患者使用HTS或甘露醇治疗ICP或脑水肿(有条件推荐,极低质量证据)。

理由:证据质量极低,HE患者相关文献并未明确推荐某一高渗疗法。因此,可基于患者个体因素来选择合适的初始药物方案。

2.尚缺乏足够的证据明确相关治疗方案(高渗疗法或降氨治疗)是否可以改善肝性脑病患者的神经功能。

主题7:高渗疗法的安全性和输注注意事项

核心问题

在接受甘露醇治疗的患者中,渗透压或渗透压间隙能否准确预测并发急性肾损伤(AKI)可能性?在接受HTS的患者中,与血清氯化物浓度相比,血清钠浓度能否预测AKI以及酸中毒?

甘露醇给药后评估肾损伤风险的建议

1.在甘露醇治疗期间AKI风险监测方面,建议使用渗透压间隙优于血清渗透压阈值(有条件推荐,极低质量证据)。

理由:证据质量极低。虽然尚未明确显示渗透压间隙能够预测甘露醇治疗期间的AKI,但渗透压间隙似乎与甘露醇浓度相关性更好,而升高的甘露醇浓度与AKI及酸中毒更相关。

2.在评估AKI相关风险时,目前尚缺乏足够证据推荐渗透压间隙的阈值。

理由:现有文献证据质量低,无法给出明确的建议。尽管临床实践中常使用20 mOsm/kg的渗透压间隙,但缺乏支持该阈值的证据。研究表明,血清甘露醇浓度是评估AKI风险的最有效方法,但其测量方法非常规使用。一项研究表明渗透压间隙≥55 mOsm/kg与血清甘露醇浓度最为相关。

3.由于高渗疗法存在诱发AKI的风险,应密切监测接受甘露醇治疗的患者的肾功能指标(良好实践声明)。

HTS给药后评估AKI或酸中毒相关损害风险的建议

1.由于可能诱发AKI,在HTS治疗期间应避免患者出现严重高钠血症和高氯血症(有条件推荐,低质量证据)。为了降低AKI的风险,合理的血钠离子浓度上限为155~160 mEq/L,氯离子浓度为110~115 mEq/L(有条件推荐,极低质量证据)。

理由:相关文献证据质量低。与AKI相关的精确血生化指标在不同文献中有所不同。临床医生应根据肾功能、酸碱平衡以及对ICP升高或脑水肿急性治疗的需要,评估患者合适的钠和氯化物浓度。

2.应常规监测血清钠和氯化物浓度,以评估浓度升高相关的AKI风险(良好实践声明)。

3.由于高渗治疗存在引起AKI的风险,应密切监测接受HTS患者的肾功能(良好实践声明)。

理由:鉴于HTS的潜在风险,可常规监测AKI。应根据患者病情变化情况,基于患者个体因素来确定监测的频率,从2次/d至每2 h一次不等。

主题8:HTS最佳给药方法建议

核心问题

在脑水肿患者中,连续输注HTS与静脉推注HTS在改善神经功能方面有何不同?

1.没有足够的证据支持以血清钠浓度为目标的HTS连续输注可以改善神经功能。

2.由于现有证据不足,无法对HTS的特定剂量做出明确推荐,以改善脑水肿患者的神经系统结局。

3.由于可能加重脑水肿的风险,应避免严重神经系统损伤的患者发生低钠血症(良好实践声明)。

主题9:脑水肿和ICP升高的非药物治疗建议

核心问题

在脑水肿患者中,非药物干预如何减少脑水肿?

推荐建议

1.建议将床头抬高30°(但不大于45°)作为降低颅内压的有益辅助手段(有条件推荐,极低质量证据)。

理由:现有文献证据的质量等级低。但考虑到这种干预手段已在临床中广泛使用,抬高床头的风险通常较低,可能是有益的。

2.推荐短时间过度通气可用于ICP急性升高患者(强烈建议,极低质量证据)。

理由:现有文献证据的质量低。但鉴于此治疗策略已有大量实践经验,故强烈建议。在治疗过程中应注意与脑血流相关的急性过度换气的局限性和PaCO2降低的程度。还应关注治疗的持续时间,以避免脑灌注的不良后果。

3.建议使用脑脊液转移作为降低颅内压的有益辅助手段(有条件推荐,极低质量证据)。

理由:目前证据质量低。应针对患者的个体因素评估脑脊液转移的风险和益处,酌情使用。

4.尽管非药物干预措施可能对ICP急性升高有效,但尚缺乏足够的证据表明非药物干预措施可有效治疗任何特定的病理生理变化(会引起与脑水肿相关性脑肿胀)。

利益冲突  所有作者均声明不存在利益冲突