急性非创伤性腹痛占急诊科就诊原因的5%~10% ^[1-4]，但对于急性腹痛快速准确的诊断和治疗目前仍然是一个难题^[5]。虽然随着医疗技术的发展，很多急腹症患者得到了及时的确诊和治疗，但是急腹症的精准临床决策方案仍然缺乏足够高质量的证据，目前多数医生仍是通过临床直觉和既往经验来识别和管理患者。这些直觉和既往经验可能存在许多思维误区，从而造成潜在的医疗风险。如何第一时间识别危重急腹症患者，确定急腹症病变范围，缩短急腹症患者的诊疗时间，从而减少误诊误治率，是长期以来的亟待解决的问题。本研究以国内外多个指南和共识为指导，通过指南上Ⅰ类证据的结论为依据，来调查国内临床医生对于急腹症诊断和治疗的基本情况，明确开展急腹症培训的必要性。

1 资料与方法

本研究为横断面调查，研究通过北京协和医院伦理委员会批准，伦理审查编号：S-K1222。本研究已取得所有研究对象的知情同意。

1.1 一般资料

本研究选取所有参与急腹症临床思维课程的临床医生为研究对象，参与研究的临床医生均是首次参加急腹症课程培训，课程培训的报名及研究均为自愿参与。医生年龄从18-65岁不等，来源包括教学医院和非教学医院，职称范围从初级到正高级不等，工作科室包括急诊科，内科，外科，重症医学科，全科及院前急救。

1.2 研究方法

本研究的研究时间从2017年12月至2019年12月，以国外多个指南，共识为指导^[6-7]，根据急腹症患者整个诊疗过程中常见误区设计研究内容，研究要点包括：急腹症危重症患者的要点识别，问诊和查体的策略，实验室检查及影像学检查的选择，诊断和鉴别诊断思路与急腹症的初步处理。具体问题及正确率可见表 1。参与研究的医生在参与课程培训前限时独立填写研究问卷一次，将填写结果分析处理。

1.3 统计学方法

采用SPSS 24.0软件对数据进行统计学方法。计量资料以均数±标准差（Mean±SD）表示, 组间比较采用成组t检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

参与调研的医生共289名，分别来自于中国22个省，63个市。其中男性206人，女性83人，其中多数为急诊科医生（84.1%, 243/289），医生年龄大多数在30~40岁之间（49.8%，144/289），以中级职称为主（42.6%，123/289）, 工作单位多为教学医院（88.6%，256/289）。

整体调研的分为(51.9±19)分（表 1）。

男性和女性差异无统计学意义(52.1 vs 51.3，P=0.485)，非教学和教学医院来源的医生(49.7 vs 52.1，P=0.084)，不同职称的医生和不同年龄段医生的得分均差异无统计学意义(见图 1-3)。

急腹症的诊疗思路方面（Q1，Q7，Q10）平均正确率为55%。在Q1中，有41%的医生不认为/不知道腹痛和病情的严重程度有相关性; 在Q7中，有40%的医生错误的选择A（若患者以上腹部或中腹部疼痛起病，查血清淀粉酶及脂肪酶升高，则一定诊断为胰腺炎）。在病史(Q2)中，回答正确率为56%，其中对于胃肠道本身的伴随症状（呕吐，腹泻）基本所有医生都会询问，而对于腹部以外的症状（憋气，大汗）则容易遗漏（有121位医生任务不需询问）。查体(Q3, Q4)方面的平均正确率最低，为35%, 。在腹部的视诊中，各个干扰选项的错误率均等，说明多数医生在查体中不明确患者腹部暴露的范围；而在触诊中，有39%的医生对于特殊人群的急腹症表现认识不足，认为所有腹膜炎患者都会出现肌紧张或反跳痛阳性。

实验室检查方面(Q5, Q6, Q8)的平均正确率为65.7%，在整体评估结果中分数相对较高，但对于下腹痛起病的育龄期女性是否需要重复测定HCG时，仍有45.7%的医生选择“否”或者“不知道”。对于急腹症的初步处理，也就是镇痛（Q9）方面的误区较多，正确率只有28.7%，有41.2%的医生认为不应镇痛，而有30%的医生不知道是否应该镇痛。

3 讨论

此次调研结果显示，虽然急性腹痛为急诊科常见的就诊原因之一，但目前国内医师对于急腹症患者的评估，诊断和治疗策略仍较为不足，且对于安全边界性问题回答的正确率并未随着医院的不同，医生工作经验或年限的升高而升高。这说明，对于急性不明原因腹痛的患者，虽然不断发展的诊疗技术（包括实验室和影像学检查）的确帮助我们缩小了一些疾病的诊断范围，但对于大多数患者的整体评估仍多取决于医师的经验。而这些经验有不少漏洞和误区存在，具体表现为以下几个方面：

（1）诊疗方式多为简单模式识别：简单模式识别是指在临床诊断思路中，对于疾病的病理生理知识应用相对较少，而是基于大量病例的经验积累的基础上产生，从而在患者就诊的第一时间就可根据病史和查体结果信息得出相应结论。优点是临床决策快捷迅速。缺点是容易忽视额外资料的收集，从而出现误诊和漏诊。例如在Q7中，部分医生认为“中/上腹痛+胰酶升高”即可诊断胰腺炎。首先，胰腺炎确诊需要胰酶升高3倍以上，其次，可以引起胰酶升高的原因很多，例如肠系膜缺血，异位妊娠，肾脏功能不全，药物等因素。在Q10中，在以右下腹痛及血尿1 d就诊的中老年女性中，有39%的医生认为腹主动脉瘤可以除外。而腹主动脉瘤以血尿为首要就诊原因的患者并不在少数，如果漏诊则会有灾难性的后果。

（2）诊疗方向及危重情况判定欠清：在急腹症的诊疗方向中，应将器质性疾病放在首位，而将功能及代谢性疾病的诊断放在后位。而不管是器质性还是功能性，都应意识到急腹症的严重性和时间性。例如Q1中的急腹症疼痛程度和病情轻重相关性方面，有33%的医生选择“否”，而剩下的医生选择“不知道”。对于腹痛患者，疼痛的剧烈程度，持续时间和强度可以为判断疾病严重程度提供线索。虽然不同患者对于疼痛的耐受程度不同，但如果患者在起病时腹痛立即达到最强，则提示腹部或腹部外血管急症（如主动脉夹层或破裂，肠系膜缺血，肺栓塞等的可能）。如果疼痛突发且剧烈，则可能与器官穿孔或缺血有关。若医师意识不到疼痛和病情的相关性，对患者的初始评估错误和治疗不及时可能会导致严重的不良后果。

（3）病史和查体完整性不够：在长期的临床工作中，多数急诊科医生由于工作强度和时间所限，在问病史和查体中很难对到完整，细致，认真和连续的评估，调查结果也说明了医师的经验相对不足。例如在Q2的病史询问中，有41%的医生选择“憋气”或“大汗”不需要询问。首先，腹痛的原因包括腹腔内和腹腔外器官病变，腹外脏器如心脏疾病，肺脏疾病，神经肌肉疾病等均会引起腹痛。而如果患者出现上腹部症状，尤其对于老年患者，询问是否有憋气，咳嗽，心悸，胸闷等伴随症状非常重要。而“大汗“是交感神经兴奋的表现，说明疼痛剧烈，且和病情的严重程度密切相关^[8]。而在腹部的查体（Q3, Q4）中，多数医生选择将腹部暴露至剑突至肚脐或双侧髂前上棘连线的水平。但是对于不明原因腹痛，尤其是下腹部疼痛的患者，应暴露至大腿上1/3，以帮助除外腹股沟疝及生殖系统相关疾病。

（4）急腹症的动态观察认知不足：在问卷调研中，虽然实验室检查方面的正确率较其他问题高，但在重要检查（Q6）的重复检测中，不少医生的态度表示犹豫。其实，尽管目前有各种诊断方法，但从急诊科转出的患者中，至少有25%的腹痛仍为不明原因腹痛。虽然大多数腹痛为良性疾病，但对于风险较高或者腹痛持续不缓解的患者，应该进行及时的观察和再评估。包括是否离院，离院后的复诊时间，重新需要安排的检查等。急诊的处置方案应依赖于对患者不利预后的风险预测，而不是对患者评估的结果。

（5）对于镇痛认识有些误区：在镇痛中，大多数医生认为给予急性腹痛患者镇痛可能会干扰对腹痛患者的评估，因此选择拒绝，或不知道是否应该给患者镇痛，但是已经有多项研究证实，无论何种潜在病因，给急腹症患者尽早使用镇痛药并不会延误病情，反倒对于诊断和治疗有帮助，因此建议在确诊前根据患者的疼痛强度和性质使用镇痛药。需要注意的是，给予镇痛药的目的并不是消除所有疼痛，而是将患者疼痛程度降低，使患者更好的配合检查，以更早明确诊断。

此次调研结果显示，急诊医师对于急性腹痛的诊疗误区较大。究其原因可能如下：①引起急性腹痛的病因范围广泛，且极多疾病表现不典型，很难在第一时间确诊；②对于急性腹痛患者，医生容易重视生命的支持处理，而忽视病因，缺少了思维锻炼的过程；③不少医师对辅助检查有过度的心理依赖，而省略基本的病史和查体。总之，急腹症本身由于病因复杂，症状缺乏特异性，涉及范围广，所以目前仍没有，也很难有完整的，高质量的统一标准，流程和评估证据。但临床医师应摆脱简单模式识别思维，梳理基本思路，识别高危因素，跳出思维误区，并给予患者正确初步处理的能力，因此，开展基于安全边界的急腹症培训对于划定医生的思维安全边界，提高岗位胜任力，从而降低患者的误诊误治，减少死亡风险很有必要。

利益冲突  所有作者均声明不存在利益冲突