随着科技进步, 化学品的种类与数量日益增多, 广泛应用于工业与生活中，由此引发的化学品爆炸性灾难事件时有发生。近些年来，一些恐怖分子利用危险性化学品爆炸导致的人员伤亡重、财产损失大、环境污染强、社会影响恶劣等严重后果，制造社会混乱，给社会带来了极大危害。危险性化学品爆炸灾难事件的救援面临诸多困惑与挑战，本推荐汇集海内外急诊急救及消防领域的专家，旨在对危险性化学品爆炸灾难事件的应急处置及医学救援提供指导性建议。

1 概述 1.1 危险化学品的定义^[1]

联合国将危险化学品定义为：化学品中具有易燃、易爆、毒害、腐蚀等危险特性，在生产、储存、运输、使用等过程中容易造成人身伤亡、财产毁损、环境污染大的属危险化学品。

1.2 爆炸特点^[2]

是一种将固体或液体快速转换成为气体从而令体积迅速增加的化学变化过程，会产生高温和释放大量能量。能量释放有多种形式，包括化学形式（化学爆炸）、核能形式（核能爆炸）和热液形式（火山爆发）。爆炸可分为意外和人为两种，人为爆炸可分为高阶爆炸（HE）和低阶爆炸（LE）。特点有如下：

1.1.1 封闭环境比开放环境损伤更严重

如室内或隧道爆炸会令建筑物倒塌造成更多的伤亡。水底爆炸的致命半径范围大约是在空气中类似爆炸的3倍，所以水底爆炸更加危险^[3]。尽管封闭环境带来的爆炸损伤严重，但是，换一角度，又因为封闭，对周围环境的影响相对较小。

1.1.2 逃生成功率取决于与爆炸地点的距离、爆炸品的类型

高阶爆炸品如C-4，爆炸几乎是瞬间的, 一般人几乎不可能逃离现场。如果要在爆炸现场中求生，重要的是与爆炸地点要保持一个安全距离。一般讲，2 kg爆炸物爆炸的最小安全疏散距离大约是360 m。20 kg爆炸物爆炸的最小安全距离约550 m。500 kg车载爆炸物爆炸的最小疏散距离约750 m^[3]。

1.3 危险性化学品爆炸损伤特点^[4-6]

危险性化学品爆炸损伤是一种物理性损伤和化学性损伤并存的危害极大、机制复杂、救治困难的损伤。其特点如下。

1.3.1 物理性爆炸的损伤特点^[7-15]

（1）爆炸损伤分为一级（原发性）、二级、三级、四级，两种以上为复合爆炸损伤。

（2）一级爆炸损伤又叫原发性爆炸损伤，是爆炸形成的压力脉冲对机体直接压迫造成的组织损伤。损伤特点是冲击压力直接或间接对身体表面或内脏冲击，对身体结构和生理功能造成伤害。

① 原发性爆炸损伤主要损害人体含气组织，如肺、耳道和胃肠道等空腔器官。

② 耳鼓膜是爆炸损伤的最常见器官，在0.34 ATM大气压时就会产生损伤。

1.3.2 炸弹爆炸

炸弹爆炸的最小安全疏散距离大约是360米。20 kg炸弹的最小安全距离约550 m。500 kg货车炸弹，最小疏散距离约750 m^[3]。

③ 肺是第二常见的损伤器官，大多数肺爆炸损伤的患者会迅速死亡，其他迟发性死亡的原因是渐进性肺损伤如出血、气胸、血胸、纵隔气肿、或是急性气体栓塞引起的。肺挫伤的双侧肺门水肿在X线胸片上表现为经典的“蝴蝶征”。

④ 空腔器官损伤结肠是腹部空腔脏器原发性爆炸伤中最常出现的损伤，爆炸后幸存者的主要腹部损伤包括腹部出血和穿破、碎片贯穿腹部、腹部钝性和锐性创伤和腹部和腹壁挤压伤。

⑤ 眼外伤也是常见的爆炸伤。高达28%的爆炸幸存者会有严重的眼伤，特别是由爆炸造成玻璃破碎的情况。

（3）二级爆炸伤又叫继发性爆炸损伤，由爆炸产生的碎片造成，常常导致穿透性损伤，是除了重大建筑物倒塌导致砸伤外爆炸伤者死亡的主要原因，最常见的是头部、颈部、胸部、腹部及四肢的创伤等。

（4）三级爆炸损伤由冲击波将身体推向固体物（如墙壁）所造成的顿性撞击伤。最常见头部、四肢和脊柱损伤等。

（5）四级爆炸伤害包括非上述损伤类别，并与爆炸无关的疾病，包括烧伤、吸入性损伤、中毒及心理创伤等。

（6）物理性爆炸注意事项：

① 高压波损伤特点：对于爆炸伤患者，由于存在高压波造成的体内空腔脏器的损伤，可能表面无可见伤口，但有可能存在危及生命的损伤，比如肺爆震伤（爆炸肺），胃肠道冲击波伤（爆炸胃）、动脉气体栓塞等。

② 鼓膜的检查在爆炸性损伤中的作用：在爆炸事件中，鼓膜的检查，可以评估爆炸伤的损伤程度。若其破裂，内脏器官可能受损，应该密切观察伤者是否存在因爆炸引起肺和内脏器官受伤。若其完整，则主要内脏器官损伤的机会很小。没有明显外伤的人群，也应检查鼓膜，若鼓膜完整，可休息观察。

1.3.3 炸弹爆炸化学性损伤特点

炸弹爆炸包括全身中毒性损伤和局部损伤，损伤途径以呼吸道吸入性中毒和消化道口服中毒为最常见的途径，皮肤和黏膜吸收也是中毒的常见途径。损伤程度取决于化学品的毒理性质、浓度、吸收途径等情况，相应的处置措施也有所不同。

2 灾难事件的应急响应能力

灾害的特点是事件突发而复杂、损害严重而持久，资源的困惑是需求大于供给，使得救援工作困难又复杂。美国国家灾难生命支持协会课程里提到^[16-19]，灾前制定一个完善的、可行的应急响应计划，灾中高效能的灾难救援管理与科学救援是灾难应急响应能力的重要体现，概括为“4321”能力，即“4个观念、3种能力、2套马车、1个目标”，具体内容如下：

“4”个观念：

群体观：灾难时，由于需求大于资源，使得救援中资源的分配限于困境，

救援工作不得不有所取舍，救援的着眼点要从个体转向群体。

安全观：救援人员为最高安全级位。灾难救援时，救援人员本身就是宝贵的资源，确保救援人员的安全级位最高既是为了保护资源，减少损失，也是为了能救援更多的伤员。

限制观^[20-24]：在最小限制原则基础上，给予适当的控制、隔离及检疫。在灾难发生时，为了控制混乱的现场或疫情及合理分配紧缺的资源等情况，会采取一定程度的自由控制，法学上叫“人权克减”，根据1984年召开的锡拉库萨原则^[22]：要求强制性公共措施要符合正当、合法、必要，强调不应使用非必要限制措施，即最小限制原则。

资源观：资源的分配应基于病情与资源的分配原则。灾难救援很大困惑是需求大于资源，当面临资源不能满足需求时，如何公平合理地分配有限的资源是灾难救援面临的巨大挑战。国际灾难生命支持协会^[16-19]提出基于病情与资源的SALT检伤分类及资源分配原则，将有限的资源分配给更有存活价值的、能更多挽救生命的、更多人能经历完整生命周期的、更高质量活着的人群，此外，还需兼顾妇女儿童优先的人道主义精神。

“3”个能力：应急能力、危机应对力、灾难恢复力。

应急能力：是应对灾难来临时的应急缓冲能力，以减少突发事件带来的伤害。灾难导致的大规模人员伤亡，伤员的到来常常呈现出“四波现象”^[25]，国际灾难生命支持课程将其分为常规阶段、应急阶段、紧急阶段三个阶段^[16]，强调在不同阶段，人员调配、物资供给、空间扩展等资源分配策略不同。当灾难进入紧急阶段，面对资源的严重紧缺，物资、人员、空间等资源调配将不得已采取一定程度的“破规”策略，人员调配可能会不分专业、不分科室，物资调配面临再回收、再利用或再分配等情况，空间策略可能会启用院外周边的空间等情况。

危机应对力：现代灾难救援，已经从单灾种救援到多灾种救援，如今已发展到国家层面的综合危机管理。包括资源危机、伦理法理危机及媒体危机，这些危机贯穿着灾难救援危机应对的始终，包括灾前计划的制定、灾中的救援及灾后重建等方面。需要强调的是，在当今自媒体时代，媒体危机带来的影响有时不亚于灾难本身带来的伤害，与媒体的良好沟通，统一发言、适宜发言尤其重要。

灾难恢复力：灾难恢复力贯穿在灾前预防、灾中救援和灾后重建，主要体现在抗灾能力与灾后修复力。灾前周密、详细、可行的应急响应计划及教育培训，灾中高效能的应急响应能力，灾后及时恢复与重建是提高灾难恢复力的重要措施。

“2”套马车：灾难医学就是人道救援医学^[26]，只有生命救援与人文救助两套马车并驾齐驱，才能实现真正意义上的人道救援医学。

“1”个目标：先进的灾难救援技术固然重要，但基于“432”能力、达到灾难救援效能最大化是灾难救援的目标。

下面就具体实施做如下推荐。

3 危化品爆炸灾难事件应急响应链的推荐

灾难事件以突发性、危害大、伤亡重、种类多、救援难为特点^[27]，但万变中也有不变的规律，参考国际灾难生命支持课程^[16]，结合我国实际情况，制定灾难救援应急响应链，由9个环节组成该应急响应链（见图 1），包括灾前预防、灾中救援及灾后恢复，下面按照响应顺序做如下推荐。

推荐1  灾前预防 完善而可行的应急响应计划是确保救援顺利有效实施的基础，教育与培训是将计划变得可行与完善的保障。

包括计划制定、准备与实践、教育与培训，是应急响应链里的灾前预防。

高效能的灾难救援得益于灾前充分的准备工作。美国灾难生命支持协会建议^{[16, 28]}，有效的灾难应对需基于完善的灾难响应计划的制定与培训。计划制定需包括人员调配、空间扩展、物资供应和整个运行系统，强调对风险与弱点的评估与防范，每个环节人员关键职能要明确，应急响应计划要考虑到资源的紧缺性和实践的可操作性。

普及化的宣传、标准化的培训是灾前准备的重要部分，包括医护人员在内的应急响应人员，从理论到技能，需要得到系统的培训，才能确保计划的可行与有效，准备的充分与全面。

总之，完善的响应计划、充分的准备、可行的实践、反复的教育与培训是应急响应计划链得以顺利实施的基础，是灾前预防的重要部分。

推荐2  事件识别 事件识别是一个主动而敏感的发现过程事件识别是灾难发生时的首要任务，是应急响应链的灾中救援的第一链。对任何突发事件的事态感知是一个主动而敏感的发现过程。当事件发生时，应急响应人员应首先判断此次事件是一次灾难事件还是大规模人员伤亡事件（两者的根本区别是需求与资源供给的关系，当需求大于资源供给时，便构成灾难）？目前面临的需求是否超过现有人力、物力、财力等的承受范围？并应持续感知是否存在威胁或有害物质？经事态感知，确定是灾难及何种灾难事件后，则立即启动相应的应急响应计划。

推荐3  事件管理 统一指令、高效协调及有效沟通是事件管理的核心一旦识别是灾难事件后，应立即启动响应计划里的事件管理程序。在执行搜索和救援之前，首先要在安全距离的现场建立事件指挥系统，包括总指挥、总执行、监督管控、信息沟通、后勤保障等职能，所有灾难响应人员都应该掌握所在地区的灾难事件管理系统的核心任务，包括应急计划、指挥系统、公共信息、安全保卫、行动执行、后勤保障及财政支持等，有效的事件管理包括统一管理、统一指令、统一协调及有效沟通等^[29]。在任何灾难事件中，有效的事件管理应来自于信息及时准确的发布与沟通，尤其风险交流至关重要，这能消除恐慌带来的资源消耗、引导正确的救援。每一个响应人员都应该了解事件指挥系统，都应了解自己在系统中的任务，并有针对性的对事件进行管理。

推荐4  安全保卫 应急响应人员的安全级位为最高级灾难应急响应的核心是拯救生命，这里同样包括响应人员的生命，因为他们的生命安全也受到威胁，一旦救援人员的生命安全受到威胁，不但救援效率将会降低，还会增加更多的资源消耗，使资源更加紧缺。因此，安全与保卫应贯穿灾难救援始终。按照国际惯例^[30-31]，安全保障最优先位是应急响应人员，依次为未受伤者、伤者，最后是环境保护。如果爆炸发生的原因不能马上确定，或者怀疑存在异常情况，应急响应人员应该采取预防措施来尽可能降低这种不确定的威胁，应急响应人员的人生安全应是首要考虑的问题。在现场确定危害物质时，应急响应人员应穿戴合适的个人防护设备（personal protective equipment，PPE），如果现场不能确定危害物质时，应穿戴条件允许下的最高级别的PPE。PPE的级别分为A、B、C、D四种级别，A级为最高级别防护，是自给式呼吸装置，全封闭套装，能对气体、蒸汽、气溶胶及缺氧环境等提供呼吸道保护。B级也是自给式呼吸装置，全封闭套装，也是高级别的呼吸道保护，但对液体或蒸汽保护较A级弱。C级有空气净化装置，但不是全封闭，对呼吸道有较好的保护作用，但皮肤、眼睛有暴露风险，对部分液体或蒸汽有保护作用，可以满足洗消工作。D级为普通防护，比如医务人员的工作装备则为D级，无化学品保护作用。

有效地保卫是控制灾难现场混乱的有力措施，包括对灾民及亲属、救援人员、志愿者、媒体等现场所有人员的安全保卫与适当控制都是必要的，由应急响应系统完成，涉及部门有应急管理部、消防局、警察局、急救和医疗服务部门及后勤保障部等部门，消防、警察、急救须首先做出反应。

推荐5  风险评估 风险评估贯穿于救援的始终在实施救援过程中，风险评估贯穿于救援中的始终，包括识别是什么样爆炸物？是否存在再次爆炸或者连环爆炸风险？爆炸物是否会释放放射性或核生化物资？救援人员的防护级别是否符合防护标准？救援人员不仅要主动发现存在风险，还要识别潜在风险，防止再发风险事件。

推荐6  搜索救援 做好风险评估和防护，确保安全下，实施救援。

由于救援人员本身就是灾难救援的宝贵资源，当他们的安全得不到保障时，一切搜救将没有意义，故救援人员在实施搜救前，须进行风险识别与评估，当评估现场是安全的、并同时做好相应的个人防护后，实施搜索救援。

防护措施：参加搜救的人员进入危险品区之前需穿着个人防护装备（PPE），包括防护套装，乳胶内层和腈类外层手套，橡胶靴和有呼吸器的面罩等。在现场确定危害物质时，应急响应人员应穿戴合适的PPE，如果现场不能确定危害物质时，应穿戴条件允许下的最高级别的PPE。

分区处置：首先进入灾难现场的人员在最高级别的防护下进入爆炸现场进行毒物检测，并根据检测毒物的种类与浓度，结合风向等气象情况划出热区、暖区与冷区。其次是建立一条快速撤退和疏散通道。热区为疏散区、暖区为洗消区、冷区为检伤、处置分流区^{[25, 32]}。在危急关头，很难知道是哪一种化学品，也许是多种化学品，是什么浓度等难以准确算出，有学者推荐起初的时候将热区和冷区的距离划分为最少50~100 M以上^{[25, 33]}，而且冷区应当在热区的逆风向。当然，还要知道风向、风速、水流、环境地势高低等因素来增加或减少热区和冷区的距离，气象台给予的资料是重要的依据。

如果没有经过检测，或者不能确定爆炸物品时，搜救人员应该是在最高级别的安全防护下展开搜救工作。接近爆炸现场时，50 m范围内不要使用通讯设备^[34-35]，这些设备的调频可能引爆爆炸装置。在接近热区时，救援队应该减慢速度，同时进行360°环境扫描识别可疑人和物品，要以能够保证完成任务的最少人力进入热区，所有队员应结伴搜救。在救援之前，救援队应进行环境风险评估以识别可疑情况。除非该地区通过专业人员排查危险确定安全后，否则搜救队员不应该进入热区（爆炸区)。

检伤与处置:灾难的发生是突发的、严重的，面对突然大量涌现的伤员，合理疏散、有序分流、资源调配是灾难救援面临的考验，检伤分类是合理调配资源与有序分流与疏散的主要依据。

检伤分类：第一位提出在大规模人员伤亡事件进行检伤分类的学者是拿破仑的一位外科军医Dr.Larrey ^[36]。在突发灾难事件现场，面对大规模伤亡事件，救援力量往往有限，通过检伤分类将有限的资源进行合理分配，优先保证经过抢救能存活的重伤员。而伤员流并不是均匀分布，常呈现“四波现象”^{[16, 19, 25]}，第一波峰大多数是自行前来轻伤的自救伤员；第二波次的伤员多是搜救出的被困伤员，这部分伤员的数量相对较少，但伤情复杂严重；第三波、第四波多是需要进一步救治而需转运的患者及成为伤员的救援人员等。

检伤分类的目的是要救活最多的伤者，快速筛检出伤情的轻重缓急，决定处置的优先顺序。

标准应取决于可用资源与患者病情。“高估”分流伤者可能会耗尽有限的资源，“低估”分流伤者可能会增加危重伤者死亡率，因此，动态检伤是一个有效的纠错系统，通过反复、动态的检伤，将“高估”或“低估”伤员进行纠错，使资源更加合理地分配。初级检伤应指导初步医疗处理并决定是否需要转运，二级检伤应进一步分配医疗资源并分流患者。

当今尚无统一的检伤分类系统，现今常用的检伤分类有START、CareFlight及SALT检伤分类^[37]。

(1) START检伤分类法^[38] START即simple triage and rapid treatment，此法被很多国家和地区采用，适用于灾难现场短时间内大批伤员的初步检伤，由最先到达的急救人员对伤病员进行快捷地辨别及分类。

START检伤分类法根据活动、神志、循环、呼吸将患者分为四级，以颜色区分：红色为第一优先、黄色为第二优先、绿色为第三优先、黑色最不优先。

(2) Care-Flight检伤分类法^[39-40] Care-Flight检伤分类法是通过评估活动、呼吸、循环分为红、黄、绿、黑四类，将优先处理定为红色标示，其次为黄色标示，第三处理绿色标示，黑色标示为最不优先处理。

(3) SALT检伤分类^[30]：SALT检伤分类是采用目前全球最先进的科学研究后得出的大规模伤亡事件检伤分类模型。SALT检伤分类方法（sort assess life-saving interventions treatment transport）与传统检伤分类不同，SALT是基于资源与伤情的五分类，与START和Care-Fight根据伤情的四分类相比，之间相差灰色姑息治疗组这一类，意义在于使灾难现场有限资源效能最大化的利用。见图 2。

SALT检伤分类方法通过简单的指令进行整体评估，分出行动和不能行动的伤者(blow horn effect)，再通过意识、呼吸、脉搏和出血进行个体检伤，判断出需要采取必要的救命措施的伤员，实施大出血止血、气道异物梗阻的解除、血气胸穿刺和注射解毒剂四项救生干预（life-saving interventions, LSI）。

分类标记：颜色标记分类如下（表 1）。

推荐7 用基于伤情与资源的SALT检伤分类法用于灾难事件中的大规模伤亡事件的检伤分类。

推荐8  分流与护送 推荐按照REST程序进行护送医疗转运^[41]经过现场检伤后，根据资源将伤者的存活率和医疗资源进行配对，希望将能存活的伤者送到合适的医疗中心进行治疗，目的是降低“临界死亡率” (critical mortality)。临界死亡率的定义为始初生存者最终也变为死亡的百分比。有序地分流、安全地医疗护送对降低”临界死亡率”，控制灾情极为重要。现代护送医学既强调转运至后方医院的及时性，又强调转运途中的安全性，因此，转运前的准备与评估是必要的。要求在转运前根据资源与伤情做出转运的确认，并对转运途中的风险进行识别与评估，根据风险的识别与评估给予相应支持，包括人力、技术与装备等支持系统的准备，最后进行安全转运。推荐按照REST程序进行：

确认（recognition, R）：根据转运资源和伤情，需要确认哪些伤员需要转运？何种方式？

评估（evaluation, E）：包括对确定转运的伤员实施伤情评估，及转运过程的风险包括交通、通信、医疗物资与设备、气候等情况进行充分评价；

支持（support, S）：根据上述评估结果，做好相应的转运物资、人力、空间、交通、通信等支持系统的准备；

转运（transportation, T）：做好以上转运确认、风险评估与支持准备充分后，便实施转运。

推荐9  回顾与总结 及时的灾后回顾既是责任也是必要灾后事件回顾既是一份责任，也是一种能力，是必要的。可以说，每一次灾难救援都会有局限与遗憾，只有通过灾后事件回顾，才能使应急响应计划链更加完善，变得更加可操作性。救灾结束后不是解散而是职能转换，应尽早邀请救灾人员参加事件回顾，讨论此次救灾工作流程的优势与不足，以及如何改善。及时科学地灾后分析与事件回顾将对完善救援体系建设产生深远的影响。事件回顾的宗旨是评估救灾过程、发现问题、讨论解决方案，并为未来可能遇到类似情况提供经验教训。

推荐10  人文救助 灾难医学就是人道主义救援医学，人文救助贯穿于灾难救援的始终。

灾难医学就是人道救援医学”^[26]，人文救助与生命救援是灾难救援中驾齐驱的两套马车，缺一不可。人文救助贯穿于应急响应方案的始终，始于计划制定与培训，止于灾后重建与恢复，涉及范围非常广，包括生理、心理、民族宗教、社会、情感、道德、经济、法律等，表现形式既惟妙惟肖，既具体又可感知，可以将“人文救助”称之为苦难中的“温柔手”。而宗教应对被称为拯救和超越人生的苦难和死亡的一种“精神止痛剂”，建议将宗教应对纳入人文救助中来，以更善巧、更有效地解救在灾难中受到心灵重创的苦难人们。

4 化学品爆炸事件现场处置 4.1 现场处置

推荐11  防护与洗消 当伤员从爆炸现场搜救出来，救援人员根据毒物性质，在穿戴好个人安全防护情况下，进行分区处置。

与其他灾难相比，化学性灾难事件的救援，洗消至关重要，需设立大量伤员去污染场所，实施快速的现场局部去污染、随后的全身去污染。根据化学品性质、浓度、气候、风向等情况，通常将爆炸现场、洗消区、救治区分为热区、暖区和冷区^[25]，冷区的设置需要设在上风口，防止化学品通过风向扩散。伤者从灾难现场被搜救出来，先要在暖区经过洗消去污处理后，再转运到冷区的救治区进一步处理。当伤员处于生命垂危时，应先进行生命支持干预（life-saving interventions，LSI），包括：开放气道、控制大出血、胸部减压、注射解毒剂^[42-43]，再洗消。

一般讲，化学品浓度、作用时间与对机体危害成正比，因此，第一步要立即脱去被化学品浸渍的衣物，紧接着大量温水冲洗创面及其周围皮肤，一是为了稀释，二是机械冲洗，如果同时存在烧伤，冲洗还有冷疗作用。

注意事项^[44]：

① 冲洗用水要足够多，时间要足够长（3~5 min）; 尤其是化学品烧伤，如果冲洗时间过短难以奏效。

② 冲洗时可能会产热，持续冲洗热量可以迅速消散。生石灰致伤时，应将石灰先去除再用大量清水冲洗，以免石灰遇水生热，加重创面损伤。

③ 即使有些有害化学品与水不相溶，但也可以通过冲洗的机械作用将创面清除干净。

④ 大面积烧伤时应使用温水冲洗并注意保暖，水温过低会导致污染物移除不佳并导致体温过低，水温过高会促进毒物吸收。

推荐12  刺激性气体中毒及现场处理^[45-46]

刺激性气体包括氯、光气、双光气、异氰酸甲酯等，氯气与光气最常见。

中毒作用：刺激性气体通常不易被吸收入血，主要对眼睛、呼吸道等产生直接的局部刺激性毒性作用。

症状表现：为窒息感、眼鼻刺激、胸闷、咳嗽、声音嘶哑、喘鸣等症状，严重的可在4~6 h内，最长24 h内发生肺水肿导致低氧血症，从而导致全身性损害，甚至会出现大量上呼吸道分泌物伴喉痉挛窒息而死。

现场处置：

① 立即脱离环境，脱去被污染的衣物即可减少80%的污染，并予去污。

② 保护呼吸道通畅，观察中毒者的反应，包括咳嗽、气喘以及脉搏等，观察至少6 h，重症观察至少24 h。

③ 当出现肺水肿等病情严重时，根据伤情与资源，给予相应生命支持治疗。

推荐13  窒息性气体中毒及处理^[47-48]

窒息性气体包括丙烷、丁烷、一氧化碳、氰化物、有机氰化合物（腈）、硫化物和迭氮物等，对有些窒息性气体应高度注意其易燃易爆性质。氰化物是剧毒的化学品，当人体吸收超过1.5 mg/kg将导致中毒。当吸入高浓度氰化物时，人体会在10~18 s即可出现症状，5~8 min内即可死亡。氰化物在血液中的半衰期大约是20~60 min，因此72 h后才出现症状的患者不太可能是氰化物中毒^[49]。由于运输氧气的红细胞不受影响，中毒患者的皮肤是红色而不是蓝色，有别于其他原因导致的缺氧患者。

中毒作用：窒息性气体可分为单纯窒息性气体和全身窒息性气体。单纯窒息性气体仅仅是从周围环境中取代氧气，导致吸入肺中的氧气减少，继而引发无氧代谢，如丙烷、丁烷。全身窒息性气体通过影响血红蛋白氧的运输与释放，干扰细胞内线粒体的“内呼吸”而导致窒息效应，如氰化物、硫化物和迭氮物等。

症状表现：窒息性气体吸入后会出现呼吸急促、心动过速、胸痛、休克、心律失常、头痛头晕、焦虑、癫痫乃至昏迷，严重者会感觉到强烈的“空气饥饿”式窒息，导致“闪电式”死亡。

现场处置：

① 立即脱离患者接触窒息性毒气的环境。

② 积极给予氧疗或呼吸支持治疗。

③ 亚硝酸盐、硫代硫酸盐、羟钴胺素等是氰化物中毒的有效解毒剂。

④ 需特别强调，当氰化物中毒需要复苏时，由于氰化物可通过肺排泄，应避免口对口人工呼吸。

推荐14  腐蚀性化学品中毒及处理^[50]

腐蚀性毒物包括强酸、强碱、氧化剂和白磷等。

中毒作用：腐蚀性化学物质最突出的影响是对直接接触的皮肤和黏膜的损害，称为化学性烧伤。

症状表现：酸性物质会造成组织凝固性坏死；碱性物质会引起组织液化性坏死。氧化剂可以产生放热反应，造成热损伤。白磷能在空气中自燃，引起化学性及热损伤。化学性烧伤的严重程度取决于接触腐蚀性物质的浓度及接触持续时间。一度至二度烧伤导致皮肤发红和水泡等，三度和四度烧伤时，由于神经末梢损伤，伤者可能没有疼痛感。

现场处理：

① 立即终止接触有毒物质。去除被污染的服装、鞋和饰物等。用大量的水清洗受腐蚀的局部皮肤至少15 min，特别注意皮肤褶皱及眼部的清洗。

② 相比于热烧伤，化学性烧伤的水疱液含有腐蚀性物质，水疱应该被刺破。

③ 密切观察判断生命体征，尽快送往医院。

推荐15  胆碱能化学品中毒及处理^[51-56]

大脑和脊髓通过神经递质乙酰胆碱控制自主神经和躯体神经系统。

中毒作用：取决何种受体（毒蕈碱或烟碱受体）反应。毒蕈碱样受体作用：作用于胆碱能神经支配的M效应器受体，包括心脏、平滑肌及腺体组织上的受体，刺激腺体分泌、血管平滑肌扩张、脏器平滑肌收缩、心肌收缩力减弱、心率减慢等表现。烟碱样受体作用：主要作用于交感副交感神经节突触及骨骼肌运动终板，导致肌肉颤动、肌无力、肺水肿及昏迷等。

症状表现：毒蕈碱样作用：腹泻、排尿、瞳孔缩小、心动过缓、支气管黏液溢出、支气管痉挛、呕吐、流泪、唾液分泌和出汗。

烟碱样作用：瞳孔放大、心搏过速、虚弱、高血压、高血糖和肌束颤动。患者可以在短时间内会引起头痛、焦虑、精神错乱、癫痫、昏迷甚至死亡。显著的肌无力和针尖样瞳孔可以帮助判断。

现场处置：

① 立即终止接触有毒物质和去除污染。清醒的口服中毒患者，应当尽快催吐；皮肤吸收中毒者，应当去除所有可能被污染的衣物。

② 如果危及生命，应当立即抢救。

③ 注射特效解毒剂：阿托品、氯解磷定等

推荐16  危重症的处置^[57-59]

危险化学品爆炸伤患者早期死亡的主要原因为休克、脑疝、重度烧伤、窒息、中毒、肺水肿、创伤后心脏停搏等，早期积极抗休克、抗中毒及预防脑水肿、肺水肿等治疗是抢救成功的关键。

(1) 抗休克  重要措施为迅速建立静脉通道，进行扩容、输血及吸氧，在资源许可、病情需要下可行剖胸或剖腹探查。

(2) 脑水肿  20%甘露醇、利尿剂、高渗盐等可脱水降颅压。同时需积极术前准备尽快手术清除颅内血肿、挫裂伤灶或施行减压手术。当颅脑损伤合并出血性休克时，先抗休克，后脱水；使用全血、血浆、低分子右旋糖酐等胶体溶液，既可扩容纠正休克，又不至于加重脑水肿。

(3) 急性化学性肺水肿  ①卧床休息：卧床休息减少耗氧，减轻心肺负担。②保持呼吸道通畅：如有呼吸道烧伤、严重上呼吸道阻塞或有窒息危险时，应尽早实施气管切开术。③氧疗及呼吸支持：可鼻导管、储气囊面罩等氧疗，必要时可予呼吸支持治疗。对有气栓存在的患者，可予高频通气，以提供较低潮气量和气道压，减少气栓的危险性。④解除支气管痉挛：可采用0.25%异丙肾上腺素或地塞米松气雾剂等吸入，每次吸数分钟；也可用支气管扩张剂氨茶碱0.25~0.50 g加入0.9%等渗盐水中静脉输入。

4.2 化学品爆炸事件救援的注意事项 4.2.1 工作人员安全

确保所有救援成员有个人防护装备（PPE）。在穿戴PPE后，团队成员之间难以有效沟通。为便于团队成员之间的简单交流，应建立一套用于沟通的手势信号。团队成员应轮班工作，每一次时间不应超过1 h，通常半小时轮班，以避免出现热衰竭等救援人员的安全问题。此外，应任命一特殊的“防护服检测员”以确保在合适的穿脱PPE过程中去污团队成员不被污染。

4.2.2 自行到达医院的受害者的处理

许多污染受害者通过自己运输方式自行赶赴医院。应当确保医院不会受到这些受害者的化学污染，所有的医院大门应该由着装至少C级PPE保安人员守卫。任何人进入医院都应被询问污染情况。如果受污染，他们被引导到洗消区进行洗消，在被净化除污后才允许他们进入医院处理。

4.2.3 净化后污水及环境的管理

当遇上大规模去污洗消后，通常会产生大量的污水，并难以收集所有受污染的水。此时消防部门将为环境去污使用大量的水，从而对污染水起到无限稀释作用，不会构成毒性危险，并经当地排水系统排出。

5 物理性爆炸事件的医学救援 5.1 现场处置

推荐17  救生干预（life-saving interventions, LSI）：当现场资源严重缺乏时，根据美国国家生命支持基金会（National Disaster Life Support Foundation, NDLSF）推荐的现场处置原则，只做挽救生命的四项措施：控制大出血、开放气道、胸腔减压、注射急救药^[30]。

推荐18  国际创伤生命支持（international trauma life support, ITLS）：当资源允许时，可按照ITLS流程处置^[60]，检查气道、呼吸、循环及意识，必要时进行心肺复苏术。

推荐19  当资源充足时，可以进行如下处置^[61-69]：

（1）覆盖胸部开放性伤口，并治疗张力性气胸（如果发生)。

（2）局部加压控制出血，内出血需要手术控制。

（3）烧伤伤口应该用清洁水清洗并用无菌敷料覆盖。

（4）肺爆炸伤：是幸存者最常见的致命性爆炸损伤，又叫“爆炸肺”，严重的爆炸性肺损伤通常在爆炸发生后的48 h出现。可给予开放气道、吸氧及机械通气等治疗。

（5）除非气道被堵塞，不要移除身体内爆炸碎片。

（6）如怀疑有骨折患者，应用夹板固定以防止不稳定及长骨骨折导致的出血。

（7）眼冲击伤：多为二级或三级爆炸伤，这些伤害可能涉及因高速爆炸物造成的穿破，碎片异物不应该移除，受伤的眼睛用敷料覆盖加以保护。

（8）听觉冲击波伤：听觉系统很容易被忽略，鼓膜穿破是最常见的冲击波损伤，受伤的程度是取决于耳朵相对爆炸的方向。表现为内耳功能受损导致的急性听力下降，伴有耳痛、耳鸣或眩晕，现场避免冲洗，可用抗生素。

（9）胃肠道冲击波伤：又叫“爆炸胃”，损伤包括实时或延迟性胃肠穿破、内出血，可伴有实质器官受伤或睾丸破裂。肠道（多见结肠）损伤多数因牵拉或缺血导致的肠壁损伤破裂，肝脾多为钝挫伤或穿透伤，这些需要紧急手术干预。

（10）脑损伤：爆炸波会造成脑震荡或创伤性脑损伤。脑震荡不需特殊处理，创伤性脑损伤酌情手术。

（11）动脉气体栓塞：发生与支气管树与破损的肺血管间。给与体位治疗及高浓度氧或纯氧治疗。

（12）创伤性窒息：是由于胸廓受压致静脉回流受阻所致，表现呼吸窘迫、颜面部及颈部肿胀和皮肤发绀，治疗以解除压迫为主，并予支持治疗。

（13）光辐射烧伤：多为短时间强烈热灼伤所致。多为浅表性损伤，Ⅱ烧伤多见，很少波及深层皮下组织，创面边界比较清楚，见于身体暴露部位。处理同其他烧伤。

（14）钝弹道伤：爆炸后的钝性物品对心脏、肝脾、肺和脊柱的损伤，损伤部位的皮肤可能完好无损，可能会出现迟发性损伤，比如肝脾受损时。

5.2 物理性爆炸事件的救援注意事项^[70-71]

在救援中，常常会面临许多挑战和危险，救援队应注意以下几点：

（1）可能有再次爆炸，关注火警、污染及建筑物倒塌。

（2）由于有限资源及爆炸现场的潜在危险，不能对幸存者作太详尽的院前评估及治疗。轻伤者可以安排他们自行从爆炸现场离开。

（3）遵循灾难管理的原则，识别严重爆炸伤的患者，在分流过程中不作非紧急治疗。如果伤者的数量多和存活率低，应减少现场心肺复苏的尝试。

（4）特殊人群儿童容易受到原发性爆炸伤害或三次性爆炸伤害。妊娠者若

冲击波影响到高密度的子宫壁和低密度的胎盘，可引起胎盘提早剥落，故对孕期妇女应送入产房进行监测。

6 医院急诊科在大规模伤亡事件中的处置

突发的灾难事件发生，将导致大规模的人员伤亡，经过“黄金1小时”的现场救援，伤员常以“四波现象”^{[16, 19, 25, 72-74]}的形式不均衡地涌入到医院急诊科，使急诊科的医疗资源在短时间内被挤兑，急诊相继将面临三个状态：常规状态、应急状态、紧急状态。并不是三个状态一定都会出现，取决于灾情、伤员量和灾前的准备情况。在不同阶段，空间、人力及物资供给等医疗资源面临的紧缺程度有所不同，应对策略也不同（见图 3）。

推荐20  常规状态^{[16, 19, 25, 72-74]}在常规阶段，医疗资源基本能满足常态工作，但在空间、人员和物资方面需要做一些先前准备。空间策略包括暂时取消择期手术、门诊患者住院、反向分流患者到社区或出院、扩充床位等；人力策略进行再分配，减少分科。物资供给策略在公平分配原则上，进行合理再分配及控制。

推荐21  应急状态^{[16, 19, 25, 72-74]}当进入应急阶段时，资源处于紧张状况，空间需要拓展替代空间，比如复苏室、门诊诊室等，人员将不分科，物资使用替代物资，比如将麻醉机替代呼吸机使用等。

推荐22  紧急状态^{[16, 19, 25, 72-74]}一旦进入紧急状态时，各种资源将面临空前的压力，原有资源不能满足需要。空间将启用备用空间，比如向院外扩展，人力不分专业、不分行业，物资动用国家战略储备，或者进行再回收、再利用、再分配。在处置化学品爆炸事件时，除需要进行紧急生命支持外，洗消应在医疗干预前实施，即使在现场进行过洗消，进入医院前，也要再次进行洗消，确保医院不被化学品污染。洗消安置点一般设在医院的下风口，防止因为风力作用将污染物向院区扩散。

危化品爆炸性灾难事件的医学救援面临诸多挑战，本推荐以“寓救于防、科学救援、人文救助”为三大支柱的“立体大救援”体系，以望在践行联合国在20世纪末提出的“灾难预防文化”，使“21世纪成为安全的世界”发挥一定作用。

执笔者：梁勇

专家成员：唐豹（中国灾害防御协会）  曾俊（四川省人民医院）  魏捷（湖北省人民医院）  潘曙明（上海新华医院）  陈锋（福建省人民医院）  曹钰（四川大学华西医院）  陈德胜（香港）  梁德耀（香港）  彭继茂（香港）  王宗伦（台湾）  何小军（中华急诊医学杂志）  丁凡（国家应急管理部森林消防局  ）何武兵（福建省人民医院）  姚卫海（北京中医医院）  赵丽（北京复兴医院）

利益冲突  所有作者均声明不存在利益冲突