随着我国社会与经济的快速发展，各种自然和人为因素导致的突发公共事件频发，包括自然灾害、事故灾难、社会安全事件和突发公共卫生事件，前三类情况往往导致大规模人员伤亡，给社会和家庭带来巨大挑战与沉重负担。如“8.12”天津滨海新区爆炸事故导致165人死亡、798人受伤，直接经济损失68.66亿元；“8.2”昆山工厂爆炸事故致75人死亡、185人受伤，直接经济损失35.1亿元；浙江“7.23”甬温线特别重大铁路交通事故，40人死亡、172人受伤，直接经济损失1.937亿元。这些事件都具有突发性、破坏性强、社会影响大的特征，直接关系到公众安全、社会安定和经济发展，已成为社会高度关注的热点问题。针对突发公共事件的群体创伤、烧伤、多发伤和复合伤伤员开展高效救治，尽最大努力减少伤亡、降低致残率，是各级政府和医疗卫生系统应急响应的首要任务。本团队最近第一时间参与了“6.13”浙江省温岭沈海高速槽罐车爆炸事故的紧急救治，现结合救治经历探讨重大突发公共事件创烧伤的应急救治。

1 提高认识，倡导共防，做好预案，日常演练

重大突发公共事件对社会各方面的影响巨大，预防发生是最有效的措施，需要社会各界通力合作，针对生产事故、道路交通事故、自然灾害和社会安全事件进行源头控制，尽最大努力减少甚至避免事件发生。作为区域政府和有关部门，必须切实做好各种突发事件的应急预案，医疗卫生系统尤其要重视区域内救治预案制定、配置相关资源、组织人员培训和演练，并和相关部门建立紧密的协作关系，将日常医疗急救系统和紧急医学救援工作有机地整合在一起，确保突发公共事件发生后能够迅速有效地响应^[1]。

2 重视区域创伤分级救治体系建设，提升医院创烧伤救治能力，分层、分级救治个体和群体伤员

国家卫健委发布了一系列文件，大力推进区域创伤救治体系和创伤中心建设，并已成立国家创伤医学中心和启动国家创伤区域医疗中心建设，强调县域医共体急危重症救治能力的提升^[2-3]。笔者所在单位积极响应国家、浙江省的发展需求与政策，依托急诊医学、烧伤、外科、骨科和神经外科等一批重点学科，联合各级医院，长期致力于推进全省创伤救治体系与能力建设，2019年承担全国两家之一的国家创伤区域医疗中心的建设。目前，已经建成覆盖全省的省-地市-县区三级创伤救治体系，各级医院的硬件条件、技术水平、人员队伍和救治效果都很好，在日常医疗和突发公共事件的救援中都发挥了重要作用；强调县级医院要强化严重创伤、烧伤的急诊处理能力，相关的学科设置齐全，能够胜任绝大部分严重创伤的救治，具备严重烧伤早期处理的能力。此次“6.13”温岭事件发生之后，当地、地区和省级医院迅速有序响应，在人员力量、医疗物资集结、进一步增援和伤员紧急救治、分级转诊上高效、有序，这些都离不开日常创伤救治能力的建设。承担突发公共事件创烧伤应急救治任务的医院，在相应的空间、设备、技术、人员的资源配置上做到平战结合，既能够满足日常救治的需求，也要有应急情况下特殊资源尤其是ICU资源快速扩增的能力，避免影响其他危重患者的救治。

3 快速集结优势资源，实行“四集中”救治

重大突发公共事件的早期容易出现局部时段、局部范围的医疗资源挤兑，事先建立高效的应对预案有助于最大程度避免类似情况发生，同时指挥部要根据伤员数量、病情严重程度并结合可用医疗资源的动态变化，及时合理地调度伤员救治和资源配置。此后应该考虑“四集中”的救治原则^[4]：集中患者、集中专家、集中资源、集中救治，这对于危重伤员尤为重要。通过在局部集中优势，使伤员能够得到及时有效的治疗与管理，也方便各部门有序地开展工作，避免因资源分散导致的弊端。在紧急救援阶段，要根据伤情严重度、医院救治能力和转送距离，合理选择伤员的转送方案；伤员初步稳定后，指挥部要根据伤员数量、伤情和医院能力再次统筹安排，将伤员分层、分类集中在一家或几家医院，以获得尽可能合理的收益/资源配置比，确保最危重伤员能及时得到持续高水平的救治，争取最佳的救治效果。医院也应遵循“四集中”的原则，尽可能将伤员集中在专门的病区。对于事发地之外的紧急支援人员和其他医疗资源，指挥部需要动态决策，分层、分类、分批次投入，采取合适的投送方式。第一批次往往需要创伤急救、烧伤、创伤相关专科、创伤ICU的医护专家及团队，携带特殊的设备、材料和药品，快速到达后能够迅速开展现场救援、全面伤员筛查、危重伤员抢救、专科特殊问题处理，必要时可接管最危重伤员的救治和转诊。第二及后续批次则是针对第一批次的人员加强与补充，包括相关专科如心理、院感防控等及特殊治疗技术的专家，承担进一步救治、心理评估和干预、转院的任务。要积极利用5G、无人机、高铁、直升机等新手段来快速投送应急资源，其中借助5G技术可以实现沉浸式的远程指挥、远程监护、远程查房、远程会诊、远程访视，保证优质的专家资源能够跨越时空阻隔第一时间高效参与伤员救治^[5]。

4 提高对爆炸伤的认识与救治水平

爆炸是由压力和温度的急速变化而产生的物理、化学反应过程，可通过冲击波、投射物、热力、有毒化学物质等作用于人体，造成冲击伤、穿透伤、撞击伤、烧伤、吸入伤、挤压伤等多种形式的创伤，统称为爆炸伤。爆炸伤的致伤机制和伤情复杂，伤员可表现外轻内重、容易漏诊，救治矛盾多，在伤情评估和处理上有很高的要求^[6]。此次“6.13”温岭事件由液化气槽罐车的二次爆炸所致，据估计20吨液化气爆炸相当于200吨TNT炸药的能量释放，所造成的损伤范围、严重度和复杂程度都非常之大。伤员中烧伤尤其是大面积烧伤的比例高，冲击波导致颅脑、耳、肺和腹部空腔脏器损伤常见，还有各种碎片导致头面部、躯干和四肢的开放性皮肤软组织损伤很普遍。现场救援的首要任务是检伤分类，快速识别出危重伤员，尽快实施A（气道）、B（呼吸）、C（止血和循环）管理和院前转运。到达医院后要再次进行检伤分类，按照创伤、烧伤评估和处理的规范，重点完成快速评估与生命支持、全身评估、确定性/损伤控制处理损伤，及时进行止血、清创、骨折固定和减压等紧急手术，危重伤员集中收住ICU、最好是创伤ICU进行脏器功能监测、维护与并发症防治。

5 重视创伤大出血的早期处理

大出血是创伤早期死亡的首位原因，也是可以得到有效预防的死因。通过快速评估确定伤员的出血状态和出血部位，采取简单有效的方法实现迅速止血，尽可能缩短止血时间，早期使用氨甲环酸，积极补充凝血底物，及时纠正低体温、酸中毒，必要时使用基因重组Ⅶ因子，以尽快重建凝血功能，尽一切可能减少失血量，同时维持有效血容量和目标血红蛋白值^[7]。这个过程对时间和血液制品的需求非常之高，要求医院事先建立大量输血的方案，最好在床旁血栓弹力图指导下实现目标导向的输血治疗。血液中心通过制定血液需求的应急预案，建立可靠的血液需求预测机制和通畅的紧急调配流程^[8]。此次事件的第一时间救援中，笔者成功抢救2例最危重的大出血患者，深刻体会到有充足血液保障的重大价值。

6 重视生命支持措施的集束化应用

突发公共事件发生后，要尽最大努力降低早期死亡人数，既具有重要的社会意义，也是重大的医学挑战。要尽可能缩短受伤——确定性治疗的时间，严格遵循创烧伤救治的规范，集中最优势的医疗资源，包括充足的人员力量和先进的生命维持措施等。避免严重创烧伤早期死亡的关键因素是及时的损伤控制手术，有效维护气道、呼吸、循环和其他脏器功能，尽快纠正创伤失血性休克、严重低氧血症、严重低体温、严重酸中毒和内环境紊乱。因此，相应的监测与生命支持技术至关重要，包括呼吸机、持续肾脏替代治疗（CRRT）、体外膜肺氧合（ECMO）等。在原发损伤得到有效控制的前提下，这些生命支持技术可以为器官功能的恢复赢得时间，需要及时集束化应用。尤其是CRRT能有效纠正低体温、酸中毒和内环境紊乱，可以在ICU、手术室和救护车转运途中连续使用，具有不可替代的价值。ECMO作为心肺功能严重衰竭的最后支持手段，在严重创伤中可以安全使用，并发挥独特的价值^[9]。这些特殊技术要纳入突发公共事件应急救援体系之中，相应的设备、技术、人员力量都要提前充分准备好。

7 合理的伤员院际转运

及时进行院际伤员转送，既保证伤员得到最合适的救治，尤其是烧伤等特殊伤员需要转到专门的救治中心^[10]，也可以减轻区域医疗资源相对不足的压力。转运决策是突发公共事件紧急医学救援的重要内容，需要明确转运的目的、转向医院，选择合适的转运时机、转运方式、转运资源配置。要结合伤员的数量、类型、严重程度、救治需求、救治周期和当地的医疗资源状况、转运距离而综合决策。一般而言，危重伤员在生命体征极不稳定阶段宜就地抢救，可将专家、设备和技术资源投送到当地。但如果当地的条件无法满足高水平和长期救治的需求，应努力创造转运条件并把握最合适的转运时机。目前装配有顶级生命支持设备包括ECMO、CRRT的大空间监护型救护车，完全可以满足最危重伤员转运的需求。本中心于2018年引进基于奔驰524底盘的国内最先进的监护型救护车，搭载5G系统，在危重伤员转运中发挥了很好的价值^[11]。救护车转运是最成熟与经济的方式，但不适合长途转运。直升机具有明显的速度优势，但需要较大空间的专用医疗直升机以保证转运安全，500 kM以上的距离不合适，且目前国内严格的空域管理等因素也无法做到随时起飞，以及高昂的费用也限制了应用。固定翼飞机适合500 kM以上的长距离转运，国内外已有多家机构开展商业化服务，但是成本高。利用目前我国非常发达的高铁网络，探索进行快速转运可能具有较好的前景。转运前要做好充分的评估、人员和物资准备、双方医师的沟通交流、转运途中实时监测与沟通、有效的交接，采用核查表和信息化手段具有很好的实用价值。此次“6.13”事件的24例危重伤员中，2例采用直升机、22例选择救护车，均安全地转运到浙江大学医学院附属第二医院。

8 重视突发公共事件创烧伤救治的团队合作

突发公共事件创烧伤应急救治任务重大，单纯依靠某一医院、学科或个人肯定无法胜任，必须进行高效的团队合作。但事实上，即使来自相同医院的救治人员，也可能因为专业背景、学术观点和经验水平的差异，导致有时救治观点相差较大。况且面对重大突发事件，来自不同医院、不同专业的人员也是巨大的挑战，产生差异在所难免。因此，必须建立强有力的救治组织体系，坚决依靠专家组和当地医院救治组的力量，明确专家组长、救治组长、护理组长的职责，救治和护理组在专家组指导下负责严密观察病情和落实诊疗、护理措施。事先加强应急救治预案的模拟训练，促进多学科的日常交流合作，共同学习突发公共事件创烧伤应急救治相关的规范与指南，以助于提高团队合作的效果^[12]。