急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是一种急性弥漫性炎症性肺损伤，临床上表现为突发的呼吸困难、进行性低氧血症、肺顺应性下降及胸部X线上显示弥漫性浸润^[1]。文献资料显示，ARDS是糖尿病酮症酸中毒（diabetic ketoacidosis, DKA）的罕见并发症，曾有青少年及成年病例报道，在儿童病例中极少报道^[2]。早期预防、早期诊断对及时治疗是必要的，并能降低发病率与病死率。2019年，本院收治1例儿童糖尿病酮症酸中毒伴急性呼吸窘迫综合征患儿，现报道如下。

1 资料与方法

患儿女，5岁2月，因“多尿、多饮、多食3个月余，意识不清1天余”由外院转入。3个月余前出现多尿、多饮、多食，家长未重视，未就诊。1 d前出现意识不清，并抽搐3次，急送当地医院就诊，当时查体情况具体不详，查血气电解质示pH 6.87，pCO₂25.9 mmHg，Na⁺ 125.4 mmol/L, Glu 17.1 mmol/L，Lac 1.1 mmol/L，HCO₃^- 4.6 mmol/L，ABE -28.1 mmol/L。考虑诊断“糖尿病、糖尿病酮症酸中毒、脑水肿？”收住当地医院。在当地医院住院期间，予大量补液[约3 L/24 h，大部分为晶体液，可能因为低血压，因住院期间曾使用多巴胺10 μg/(kg·min)维持]，住院期间出现氧饱和度不能维持，遂予气管插管并机械辅助通气。因病情持续恶化，联系后转入本院PICU。既往史、个人史、出生史无殊。爷爷及外婆有糖尿病及高血压病。入院查体：T 37.8℃，脉搏：146次/min，呼吸：38次/min（为机械通气），血压98/77 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），无特殊面容及畸形，体质量：11 kg，气管插管带入，经皮血氧饱和度95%，镇静状态，双侧瞳孔等大等圆，直径2 mm，对光反射存在，颈软，余神经系统无明显阳性体征，面色苍白，消瘦貌，双肺呼吸音粗，可闻及湿啰音，腹软，肝脾肋下未及，皮肤弹性略差，肢端凉，毛细血管充盈时间5 s。入院后查白细胞计数8.52×10⁹/ L^-1，淋巴细胞15.4%，中性粒细胞82.0%，超敏C反应蛋白17.33 mg/L；血气分析：pH 6.996，pO₂ 91 mmHg, pCO₂ 43.5 mmHg，Na⁺ 126 mmol/L，Glu 21.0 mmol/L，Lac 2.9 mmol/ L，HCO^3- 10.1 mmol/L，ABE -20.6 mmol/L；血氨63 μmol/ L；生化五类：总蛋白34.9 g/L，白蛋白26.5 g/L，丙氨酸氨基转移酶24 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶96 U/L，肌酐147 μmol/L，尿素12.38 mmol/L，肌酸激酶1 680 U/L，肌酸激酶-MB活性166 U/L，甘油三酯6.05 mmol/L，胆固醇6.11 mmol/L，淀粉酶3 094.5 U/L；尿常规：尿酮体++，尿蛋白++，尿糖++++，尿隐血+++；糖化血红蛋白16.5%；血清C肽测定：0.116 nmol/L；糖尿病自身抗体阳性；脑脊液常规、生化及培养无殊；血尿培养阴性；胸片：两肺弥漫性病变，双侧胸腔积液，肺水肿待排（图 1）；心超：左室收缩功能稍减低（EF 0.53），少量心包积液，二、三尖瓣轻度反流；腹部B超：肝大、腹腔积液。考虑诊断“急性呼吸窘迫综合征、急性肾功能损伤、1型糖尿病、糖尿病酮症酸中毒、脑水肿、多浆膜腔积液”，予呼吸机支持[HFO模式，FiO₂:85%，f：5.8 HZ，ΔP：36 cmH₂O（1 cmH₂O=0.1 kPa)，MAP：25 cmH₂O, OI:23)、多巴胺及肾上腺素泵注维持血压、甘露醇降颅压、胰岛素注射降血糖及其他对症支持治疗，患儿入院第3天酮症酸中毒基本纠正，第6天改无创通气（CPAP，Flow：10 L/min，PEEP：4 cmH₂O），入院第10天改大气吸入，复查胸片基本好转（图 2），住院期间未再抽搐，在停呼吸机机械通气镇静后意识好转，但较激惹、躁动，肾功能逐步恢复，住院28 d后出院，出院前患儿意识清，能完成日常对答，查头颅MRI提示脑萎缩改变，复查肺部影像学未出现遗留性病变，复查心超未见心包积液。现规律随访近一年，胰岛素治疗血糖控制尚可，未遗留明显神经系统、呼吸系统等后遗症。本研究经浙江大学医学院附属儿童医院伦理委员会批准（批准号：2020-IRB-078），并经患儿家属知情同意。

2 讨论

本例患儿，既往没有慢性肺部疾病及心脏疾病的情况下，急性起病，并呈进行性低氧血症，伴X片改变，且心超不支持左心功能不全，虽有液体超负荷的病史，但经积极的限液利尿治疗，其氧合指数（OI）仍≥ 16，故诊断ARDS^[3-4]。另曾有报道DKA合并纵膈气肿的^[5]，但本病例胸片未提示气肿。

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是糖尿病酮症酸中毒（DKA）的一种罕见并发症，但其病死率很高。1982年Carrol和Matz^[6]报道了9例DKA合并ARDS的病例，并描述了此前文献报道过的所有9例DKA合并ARDS的病例，总结发现所有18例病例均为成人，并伴有严重酸中毒及低血压，且其中15例死亡。目前认为，严重的酸中毒、低血压、氮质血症、及可能无法避免的过度液体治疗为DKA合并ARDS的危险因素。本病例可能的机制为：①本病例初诊断时pH为6.87，为极重度糖尿病酮症酸中毒，而严重酸中毒会增加毛细血管通透性，从而导致肺泡表面活性物质活性下降^[2]；②本病例外院治疗时，液体入量约3 L/24 h，对于体质量10 kg左右的儿童，液体入量极大，而过度水化会增加静水压和减少血管内胶体渗透压，从而可能增加ARDS发生风险^[10]；③在DKA的发生及治疗过程中，抗炎细胞因子白介素-10显著减少，而前炎症因子白介素-1β、白介素-8及肿瘤坏死因子-α增加，且其间质性肺水肿的发生与各炎症因子的增强同步，这进一步说明了其在ARDS弥漫性肺损伤中的作用；④虽然有些DKA病例，都曾暴露于以上危险因素，但仍只有少数患者出现ARDS，究其原因，可能有一定的基因易感性。目前研究发现，血管紧张素转换酶基因、肺表面活性物质相关蛋白B、白介素-6、血管生成素-2及凝血因子V等的基因多态性与ARDS易感相关。本院内分泌科开设25年来，随着儿童糖尿病发患者数的上升，而儿童1型糖尿病多以DKA就诊，现每年收住DKA患者约50多例次，其中不乏pH值低于6.9的，且伴随低血压的，但DKA合并ARDS为第一例，基因易感性加上多因素共同作用也许能解释其中原因。目前针对ARDS的主要治疗方案是积极治疗潜在病因、机械通气及高流量氧疗，必要时可应用VV-ECMO^[7]。而本病例患儿，经过积极治疗后，随访近1年，无明显后遗症生存状态。

利益冲突   所有作者均声明不存在利益冲突