中心静脉压(central venous pressure，CVP)或肺动脉楔压(pulmonary artery wedge pressure，PAWP)的测量对于重症患者的循环管理至关重要。CVP近似于右心房压(right atrial pressure，RAP)，是反映右心室压力的指标，在一定程度上也反映了左心室前负荷; CVP还反映了静脉回流的后负荷，并间接预测右心室和左心室功能。PAWP通常被认为能反映左心室舒张末压(left ventricular end diastolic pressure，LVEDP)，是反映左心室前负荷的“金标准”。既然两者都可以反映心脏前负荷，两者是否存在一定程度上的相关性还无定论。

相比于CVP测量的简便易得，PAWP的测量更加复杂困难。测量PAWP需要放置肺动脉导管(pulmonary-artery catheter，PAC)，且患者不应存在导管经过的通道上有严重的解剖畸形或导管的本身即可使原发疾病加重的情况。在某些情况下，如患者无法安置PAC或经济条件不允许，可以通过CVP的数值来指导PAWP，从而更接近左心的实际压力负荷，并指导临床决策的实施。本研究拟通过对不同疾病的患者进行CVP和PAWP测定的比较，总结两者之间变化的关系，以供临床参照。

1 资料与方法 1.1 一般资料

选择2017年1月至2019年8月入住成都中医药大学附属医院重症医学科(ICU)的病例。入选标准：使用肺动脉导管、发病年龄≥18岁的患者。排除标准：入住ICU时间及肺动脉导管监测时间少于24 h的患者; 数据记录不全的患者; 有慢性肺源性心脏病肺动脉高压的患者。

1.2 伦理学

本研究符合医学伦理学标准，并经本院医学伦理委员会批准(伦理批件号：2019KL- 075)，所有治疗和检测都获得患者或家属的知情同意。

1.3 检测指标及方法

收集患者一般资料(年龄、性别); 设置不同的PEEP值、放置PAC原因、机械通气的方式、心脏瓣膜情况。所有患者均行超声引导下右侧或左侧颈内静脉内安置肺动脉导管，并连接心电监护仪。每小时记录一次CVP与PAWP数值(记录前归零数值)。

1.4 统计学方法

所有数据均用SPSS 22.0统计软件处理，符合正态分布的定量资料采用均数±标准差(Mean±SD)表示，使用独立样本t检验和方差分析进行统计分析。使用Pearson相关分析CVP与PAWP的相关性。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 患者的一般资料

从2017年1月至2019年8月，共有102例患者接受了肺动脉导管的安置，其中28例患者因安置时间小于24 h或数据未能采集而被排除，其余74例患者被纳入。其中男性44例，女性30例，年龄(70.9±14.7)岁。

2.2 CVP与PAWP的相关性

74例患者肺动脉导管动态监测过程中，研究表明CVP与PAWP有相关性(P < 0.01)。进一步分层发现：当CVP < 6 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)时，CVP与PAWP无相关性(P = 0.579)，当CVP ≥ 6 mmHg时，CVP与PAWP有相关性(P < 0.01)，见表 1。

2.3 PEEP对CVP与PAWP的影响

本研究同时收集了患者在机械通气时所设置的PEEP值。结果表明，在排除PEEP的影响后，CVP与PAWP有相关性(r = 0.458，P < 0.01)，且设置不同的PEEP值时，CVP与PAWP仍然有相关性(r值分别为0.622、0.415、0.298、0.650，均P < 0.05)，见表 2。

2.4 不同疾病时CVP与PAWP的相关性

在放置PAC的病因中，急性心力衰竭22例，感染性休克17例，心肺复苏后14例，心源性休克13例，急性呼吸窘迫综合征8例。各疾病状态下，CVP与PAWP均有相关性(r值分别为0.619、0.556、0.400、0.401、0.479，均P < 0.01)，在调整PEEP后，CVP与PAWP的相关性仍然存在(r值分别为0.619、0.546、0.394、0.404、0.367，P < 0.01)，见表 3~4。

2.5 二尖瓣、三尖瓣反流对CVP与PAWP数值的影响

由超声科医生使用床旁超声评估患者心脏瓣膜情况，未发现纳入患者存在二尖瓣和三尖瓣病变的问题; 有9例患者存在二尖瓣反流，有13例患者存在三尖瓣反流，有23例患者的二尖瓣和三尖瓣同时存在反流。对不同的瓣膜反流进行分层分析发现，不同的瓣膜反流对CVP和PAWP均无影响(F值分别为0.866和0.689，均P > 0.05)，见表 5。

3 讨论

左心功能障碍会导致肺循环淤血，而右心功能障碍会导致体循环静脉淤血。传统的观念认为左心功能障碍导致左心室舒张末压(LVEDP)升高，这会影响左心房压(LAP); 反过来，LAP被传递到肺静脉压力，导致肺循环淤血^[1]，同时间接影响右心压力。通常习惯使用CVP反映右心室舒张末期压力间接反映左室舒张末期压力、PAWP反映左心室舒张末期压力，然而在疾病状态下，两者的变化关系尚不可知。同时由于很多情况下并不能轻易地获得更接近于实际左室舒张末期压力的PAWP，不能更精准地指导液体、循环管理，所以笔者期望通过CVP和PAWP之间的相关系性分析，在不能测量PAWP的时候，使用CVP指导治疗。

在重症患者中，CVP仍然是用于指导液体复苏的常用指标^[2]。大多数评估液体反应性的研究报告，反应者和无反应者的平均/中间CVP值在8~12 mmHg。在对1 148例患者数据的重新分析中，特定的较低(< 6~8 mmHg)和较高(> 12~15 mmHg)的CVP值分别对液体反应性具有一定的阳性和阴性预测值^[3]。然而，CVP也受胸腔、心包和腹腔压力的影响，这使得其解释更加复杂。正是因为这样，最新的拯救脓毒症运动指南不再推荐CVP指导的液体复苏治疗^[4]。使用肺动脉导管能够通过监测左心的压力改变，从而了解左心的功能变化。PAC的优势在于能测量肺动脉压和提供肺血管阻力的评估，监测右房压、PAWP、SvO2以及心输出的变化^[5]。左室前负荷与心排出量息息相关，故而，PAWP一度被认为是反映左室前负荷或判断容量状态的金标准，并且左心功能障碍最早的体征就是PAWP升高。从肺动脉导管的测定原理上，PAWP并不能直接测量LAP，其影响因素包括：心肌顺应性恶化，胸腔内压力变化，瓣膜疾病，高水平的PEEP和肺顺应性的影响^[6]。

本研究对不同患者使用肺动脉导管同时测得CVP与PAWP数值，进行Pearson相关性分析。结果显示CVP与PAWP的变化呈正相关。当CVP ≥ 6 mmHg时，CVP与PAWP有相关性，说明当CVP≥ 6 mmHg时，可以使用CVP间接预测PAWP的变化。胡伟航^[7]的研究表明，在容量过负荷条件下，CVP及PAWP变化能较准确、敏感地反映急性心肌梗死心源性休克患者的前负荷状态，CVP与PAWP之间存在显著正相关。似乎可以认为CVP能代替PAWP的测量，那么肺动脉导管的安置就不存在临床意义了，因为其他的监测方法，如PICCO、经肺热稀释法也能够为提供所需的血流动力学参数。但依然有文献提示，肺动脉导管在重症患者的心肺监测中占据着重要地位^[8]。然而，当CVP < 6 mmHg时，CVP与PAWP无相关性，提示在较低的CVP值时，CVP并不能准确反映PAWP的变化。

在机械通气时，压力及容量的设置都会给胸腔压力的改变带来不同的影响。正压通气会使胸腔内压及右心房压力都增加，而且如果有PEEP存在的话，这种影响将会在整个呼吸循环中持续存在^[9]。由于PEEP可能对心脏前负荷、后负荷和心室顺应性有直接影响。因此，所有的研究都应尽量避免PEEP带来的不利影响。本研究在排除了PEEP的影响后，CVP与PAWP存在相关性; 且设置不同的PEEP值时，CVP与PAWP相关性仍然存在(均P < 0.05)。研究表明，PEEP的设置不会对CVP与PAWP的同时变化产生影响，依然可以使用CVP反映PAWP的变化。

休克是由于氧输送和氧消耗不平衡导致的细胞缺氧状态。心力衰竭或心源性休克时，由于心脏泵功能障碍，心输出量会减少，PAWP增加; 心肺复苏后，由于缺血-再灌注损伤以及复苏时输注大量液体和血管活性药物的使用，复苏后较易发生心功能不全，PAWP增加; 感染性休克时，由于外周血管严重扩张，回心血量减少，心输出量减少，PAWP减少; 急性呼吸窘迫综合征患者，由于正压通气及高PEEP的设置，胸腔内压力的增加，对患者血流动力学产生直接的影响，PAWP也会增加。本研究表明，在不同疾病状态下，CVP与PAWP均有相关性，表明疾病本身并不会对两者影响产生差异。

综上所述，在重症患者的血流动力学监测中，可以使用CVP间接预测患者PAWP的变化，以指导临床治疗。但需要注意的是，CVP的测量受到诸多因素的影响，应清楚了解CVP测量的潜在优势和限制，以改进其使用; 并且，CVP测量对指导液体复苏的价值可能远远超出其作为液体反应预测指标的简单用途^[10]。本研究仅单纯分析CVP与PAWP的相关性，需更深入进行大样本前瞻性研究，同时对于不同患者、不同疾病、不同腹内压、不同机械通气条件，进行更进一步的分析，得出更为准确的结论。

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突