2020, Vol. 29
心脏骤停（cardiac arrest，CA）患者在自主循环恢复（restoration of spontaneous circulation，ROSC）后呈现的一种特殊病理生理状态，是一种独立的病理类型，称为心脏骤停后综合征（post-cardiac arrest syndrome，PCAS）。该概念最早在2009年被提出。该概念指患者在CA后重新恢复自主循环时即宣告了之前复苏行为的结束，但同时也是另外一个更加复杂的复苏阶段的开始。CA早期通常存在脑血流调节机制受损，这一改变使脑血流量更加依赖于平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）[1-3]。2015年的AHA心肺复苏指南中建议ROSC后将MAP的维持于正常人的生理水平，即MAP大于65 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）[4]。既往一些回顾性研究和动物实验都表明，更高的MAP可能与良好神经功能预后相关[5-6]，有研究认为MAP大于70 mmHg和良好的神经功能预后相关[7]，但是在ROSC后的早期最恰当的MAP值仍无定论。此外在实际临床工作中发现，部分PCAS患者达到目标MAP需依赖血管活性药物，但对人为地升高血压是否可以改善患者的神经功能这一问题目前亦缺乏认知，基于上述问题笔者进行以下回顾性观察研究。
1 资料与方法 1.1 一般资料本研究为单中心回顾性病例研究，病例来源于河南省人民医院急诊医学部和重症医学部，病例收集时间为2016年1月至2018年1月，共有151例患者纳入研究，本研究获河南省人民医院伦理委员会审核批准，审批号为：（2015）伦审第（08）号。
1.2 病历纳入及排除标准纳入标准：年龄大于18岁；记录到无脉电活动并进行CPR；自主循环恢复且维持时间长于12 h；ROSC后不能遵嘱运动。排除标准：卒中、创伤所导致的心脏骤停；血压数据缺失的受试者；疾病终末期引起心搏骤停如脑疝形成、恶性肿瘤等。
1.3 资料收集参考修订后的“CA与CPR评价”——注册登记Utstein模式[8]，设计出相应的患者PCAS登记表。然后通过查阅所有入选患者的病例和护理记录，收集数据。主要收集的指标包括：患者发病时的年龄、性别、突发CA的场所、初始心律、发病原因、既往病史以及ROSC后0~6 h时间加权平均动脉压（time-weighted average mean arterial pressure TWA-MAP），使用血管活性药物情况，出院时脑功能评分（cerebral performance categories scale，CPC）等。其中，使用血管活性药物，主要是指缩血管药物，包括去甲肾上腺素和多巴胺两种药物。其中多巴胺使用量应超过5 μg/（kg·min）。出院时CPC评分1~2级为出院时神经功能预后良好，3~5级为神经功能预后不良[9]。
TWA-MAP的计算方法：TWA-MAP =（MAP1×时间1+MAP2×时间2+MAP3×时间3+...）/（时间1+时间2+时间3+...）。
1.4 统计学方法采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。正态分布计量资料用均数±标准差（Mean±SD）表示，偏态分布计量资料用中位数（四分位数）[M（QL, QU）]表示，组间比较采用独立样本t检验或秩和检验。组间率的比较采用χ2检验。各因素对神经功能预后的影响采用多变量logistic回归进行分析，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果 2.1 临床资料本研究共收集病例151例，其中男性87例，女性64例。年龄46~80岁，（63±16）岁。纳入患者的基础疾病、CA发生地点、初始心律和复苏时间等一般资料见表 1。
| 指标 | 所有患者 (n = 151) |
低平均动脉压组 (n = 36) |
高平均动脉压组 (n = 115) |
P值 |
| 年龄（岁，Mean±SD） | 63±16 | 66±13 | 62±17 | 0.112 |
| 女性（例，%） | 64（42） | 14（39） | 50（43） | 0.257 |
| 基础疾病（例，%） | ||||
| 糖尿病 | 55（36） | 14（39） | 41（36） | 0.168 |
| 冠心病 | 34（23） | 9（25） | 25（22） | 0.106 |
| 高血压 | 79（52） | 23（64） | 56（47） | 0.346 |
| 恶性肿瘤 | 30（20） | 10（28） | 20（17） | 0.079 |
| 肾功能不全 | 32（21） | 12（33） | 20（17） | 0.106 |
| 肺部疾病 | 32（21） | 6（17） | 26（23） | 0.185 |
| 心力衰竭 | 29（19） | 7（19） | 22（19） | 0.071 |
| 发生事件的地点（例，%） | ||||
| 院外 | 41（27） | 11（31） | 30（26） | 0.198 |
| ICU | 74（49） | 19（53） | 55（48） | 0.161 |
| 监护床 | 19（13） | 5（14） | 14（40） | 0.064 |
| 非监护床 | 2（1） | 0（0） | 2（2） | 0.092 |
| 其他 | 15（10） | 1（3） | 14（12） | 0.176 |
| 初始心律（例，%） | ||||
| 无脉性电活动/心博停止 | 102（68） | 32（89） | 70（61） | 0.233 |
| 室速/室颤 | 49（32） | 14（39） | 35（30） | 0.186 |
| 复苏时间 > 10 min（例，%） | 50（33） | 13（38） | 37（33） | 0.451 |
| 注：低平均动脉压组为TWA-MAP < 70 mmHg；高平均动脉压组为TWA-MAP ≥70 mmHg | ||||
所有患者的TWA-MAP为(79±17) mmHg，TWA-MAP小于70 mmHg的患者约占全部患者的25%，而平均动脉压高于100 mmHg的患者约7.9%（图 1）。出院时神经功能预后良好组的TWA-MAP显著高于预后不良组(83.25±13.69)mmHg vs (77.06± 18.37)mmHg，P = 0.042。
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| 图 1 自主循环恢复后最初的6 h内时间加权平均动脉压的分布频谱 Fig 1 Distribution of TWA-MAP in the first 6 h after ROSC |
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将ROSC后6 h内的TWA-MAP进行分段赋值后转变为二分类变量，以TWA-MAP =65 mmHg开始以每次递增5 mmHg的梯度，分为65、70、75、80、85、90 mmHg共6个血压阈值，将这些阈值分别引入多变量logistic回归模型中。结果显示当TWA-MAP大于70 mmHg与大于65 mmHg是影响结局的独立影响因素，TWA-MAP大于70 mmHg对神经功能预后良好的影响最显著（OR=4.11，95% CI：1.34~12.66, P=0.014），见表 2。
| 变量 | OR | 95% CI | P值 |
| TWA-MAP > 65 mmHg | 4.04 | 1.13~14.42 | 0.031 |
| 年龄 | 0.94 | 0.76~1.17 | 0.597 |
| 初始心律为VF/VT | 0.47 | 0.21~1.09 | 0.080 |
| 查尔森合并指数 | 0.90 | 0.63~1.28 | 0.565 |
| TWA-MAP > 70 mmHg | 4.11 | 1.34~12.66 | 0.014 |
| 年龄 | 0.94 | 0.76~1.16 | 0.547 |
| 初始心律为VF/VT | 0.49 | 0.21~1.13 | 0.093 |
| 查尔森合并指数 | 0.90 | 0.64~1.32 | 0.656 |
| TWA-MAP > 75 mmHg | 1.22 | 0.58~2.57 | 0.594 |
| 年龄 | 0.91 | 0.74~1.13 | 0.401 |
| 初始心律为VF/VT | 0.46 | 0.20~1.04 | 0.063 |
| 查尔森合并指数 | 0.86 | 0.61~1.22 | 1.220 |
| TWA-MAP > 80 mmHg | 1.44 | 0.70~2.98 | 0.321 |
| 年龄 | 0.92 | 0.74~1.14 | 0.443 |
| 初始心律为VF/VT | 0.46 | 0.20~1.04 | 0.063 |
| 查尔森合并指数 | 0.87 | 0.62~1.24 | 0.442 |
| TWA-MAP > 85 mmHg | 1.48 | 0.70~3.14 | 0.310 |
| 年龄 | 0.92 | 0.74~1.14 | 0.432 |
| 初始心律为VF/VT | 0.45 | 0.20~1.02 | 0.056 |
| 查尔森合并指数 | 0.86 | 0.61~1.22 | 0.396 |
| TWA-MAP > 90 mmHg | 1.12 | 0.48~2.60 | 0.794 |
| 年龄 | 0.91 | 0.74~1.13 | 0.398 |
| 初始心律为VF/VT | 0.45 | 0.20~1.02 | 0.056 |
| 查尔森合并指数 | 0.86 | 0.61~1.21 | 0.381 |
| 注：将0~6 h内的均MAP > 90 mmHg定义为1，MAP≤90 mmHg定义为0；将0~6 h内的MAP > 85 mmHg定义为1，MAP≤85 mmHg定义为0；将0~6 h内的MAP > 80 mmHg定义为1，MAP≤80 mmHg定义为0；将0~6 h内的MAP > 70 mmHg定义为1，MAP≤70 mmHg定义为0；将0-6 h内的MAP > 70 mmHg定义为1，MAP≤70 mmHg定义为0；将0~6 h内的MAP > 65 mmHg定义为1，MAP≤65 mmHg定义为0；VF/VT为室速/室颤；查尔森合并指数为对患者合并症情况积分评价指数 | |||
共有113例受试者TWA-MAP达到了70 mmHg以上，其中54例未使用血管活性药物，其良好神经功能预后率显著高于使用血管活性药物组的患者（P=0.010），见表 3。
| 药物使用 | CPC评分1~2级 | CPC评分3~5级 | 合计 | 有效率 （%） |
| 使用血管活性药物 | 14 | 45 | 59 | 23.7 |
| 未使用血管活性药物 | 26 | 28 | 54 | 48.1 |
| 合计 | 40 | 73 | 113 | 35.4 |
心脏骤停是成人死亡和神经功能损害的重要原因之一，因此一直以来都是临床研究的重点[10-11]。心脏骤停后稳定的血流动力学管理是维持机体器官灌注、维持机体功能的重要指标，在2008年，国际复苏协会认为在CA患者ROSC后的管理中选择一个合适的MAP是一项重要的内容。2015年更新的AHA心肺复苏指南中对这一问题建议是：PCAS患者自主循环恢复后，应避免MAP低于65 mmHg。但关于具体的目标阈值并无说明[4]。到目前为止，针对这一主题的研究仍然偏少[12-14]，因此在本研究中针对上述问题进行了分析。
本研究发现，在入组的151例患者中，29%的患者在出院时有良好的神经功能预后，大部分患者在ROSC后的早期（6 h）都存在低血压，只有少量患者存在高血压。多因素回归分析发现神经功能预后良好与TWA-MAP有关，且TWA-MAP大于70 mmHg对神经功能的良好预后影响最大，而更高的MAP对于神经功能的预后差异无统计学意义。因此这种关联可能更多的是由于低血压与不良神经功能预后有关，而不是高血压与神经功能预后良好有关, 相关研究的观点与之类似[15-17]。
与之前的研究相比，本研究的主要优点在于，对早期ROSC的患者进行了密集的血压数据的监测记录，并以时间加权作为量化的具体指标，旨在通过识别潜在的危害阈值，从而为血压与神经功能预后之间关系提供更多的支持数据。有文献研究证实，目标血压的优化对一些危重症患者有益[18-19]。因此笔者推断，血压优化有可能改善心脏骤停后患者的神经功能预后。本研究发现在不使用血管活性药物的前提下，TWA-MAP能维持在70 mmHg以上的患者与使用血管活性药物后TWA-MAP维持在70 mmHg以上的患者相比，前者神经功能恢复的比例更高（48.1% vs 23.7%）；接受血管活性药物后TWA-MAP > 70 mmHg的患者相比没有接受血管活性药物后TWA-MAP≤70 mmHg的患者来说，良好神经功能恢复的比例无明显差异。一种解释可能是，ROSC后在无血管活性药物干预的情况下，人体潜在的维持足够血流动力学的能力是最终导致神经功能良好预后的预测因素，而应用血管活性药物可能并不会带来益处。然而，动物模型却显示出相反的结果，有报道称，通过诱导高血压来促进脑血流，可以减轻脑损伤，改善实验动物的预后[20]。本研究发现只有很少量的患者可以维持内源性的高血压（TWA-MAP > 100 mmHg），TWA-MAP高于90 mmHg对良好预后无显著影响，关于心脏骤停后血压的维持与预后，心脏骤停的全脑缺血-再灌注损伤与急性缺血性脑卒中局部缺血-再灌注损伤之间可能有重要的相似之处。对于脑卒中患者，普遍认为低动脉压会加重脑缺血，造成不良预后，相对高的血压可保留缺血半暗带的脑灌注，保护脑组织免受进一步的损伤。尽管心肺复苏后的理想目标血压仍不清楚，但有足够的证据迫使临床医生密切注意其血压，特别是避免低血压。
由于本研究是单中心回顾性观察研究，所纳入的数据中预后良好的患者较少，统计结果不够全面，还需要大样本进行验证。虽然纳入研究中的患者大多都使用了血管活性药物，但这并不是一种有预定义的目标MAP的介入治疗方案，再加上治疗过程中医生采取不同的治疗方案可能对结果也有影响，以及观察设计中一些在所难免的无法预知的混淆因素，因此，本研究中只报告关联性，而不能推断因果关系。
综上所述，本研究发现心肺复苏后6 h内动脉压水平与神经功能预后相关，TWA-MAP高于70 mmHg与良好的神经功能预后密切相关。当然仍需进一步研究来确定人为提高血压是否可以改善心肺复苏后患者的神经功能的预后。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
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