2 武汉科技大学医学院临床医学系 430081;
3 南昌大学第一附属医院骨科 330006;
4 南方医科大学附属南方医院急诊科, 广州 510515
2 Clinical Medicine, School of Medicine, Wuhan University of Science and Technology, Wuhan 430081, China;
3 Department of Orthopaedics, the First Affiliated Hospital of Nanchang University, Nanchang 330006, China;
4 Emergency Department, Southern Hospital Affiliated to Southern Medical University, Guangzhou 510515, China
多发伤患者病情危重,损伤涉及多器官, 易诱发强烈应激及机体功能紊乱,如:免疫炎症失衡、缺血-再灌注损伤、凝血功能障碍等[1],这些因素均可致消化道黏膜水肿出血及上皮细胞坏死或凋亡,肠道屏障功能失调,最终导致急性胃肠损伤(acute gastrointestinal injury, AGI)的发生[2]。一旦伴发AGI则将导致多发伤患者消化吸收功能紊乱,营养状况恶化,加重感染,致使病情迁延,多预后不佳[3]。目前对多发伤后AGI的发生机制所知不多,故本研究回顾性分析430例多发伤患者伤后AGI的发生情况,探讨其相关影响因素。
1 资料与方法 1.1 一般资料纳入2018年4月至2019年10月华中科技大学同济医学院附属同济医院创伤外科收治的430例多发伤患者,男298例,女132例;年龄18~60岁,(41.81±13.26)岁。纳入者符合多发伤诊断,且伤后24 h内入院。排除标准:伴发腹部损伤(包括症状、体征或辅助检查检验提示腹部损伤疑似者),患者本人或家属代述患者既往有胃肠道、肝肾疾病史,恶性肿瘤病史、代谢性或免疫性病史,AGI诊断不明确或临床资料不完善者。多发伤及AGI的诊断依据相关指南或专家共识[4],创伤严重程度评分(ISS评分)采用AIS-85版本计算。患者分组:AGI组为伴发AGI的多发伤患者;N-AGI组为不伴AGI的多发伤患者。本研究通过医院医学伦理委员会审批(TJ-IRB20180127),治疗及检测均获得患者或家属的知情同意。
1.2 临床资料收集记录所有患者住院期间相关临床资料,包括:年龄、性别、伤因、受伤部位、伤后入院首日的降钙素原(procallcitonin,PCT)、白介素6(interleukin-6,IL-6)、血常规、尿常规、血生化、凝血功能、动脉血气的检验结果。观察并记录患者住院期间的AGI相关症状体征,腹腔内压变化,及治疗期间的机械通气时间,ICU治疗时间等。计算患者伤后入院首日急性生理与慢性健康评分(APACHE Ⅱ)、序贯器官衰竭评分(SOFA)、ISS和格拉斯哥昏迷评分(GCS)及休克指数等。
1.3 AGI诊断分级依据2012年欧洲危重病协会发布的急性胃肠损伤(AGI)诊断及分级标准[4],其中分为:AGI-Ⅰ级,指有发生胃肠功能不全或衰竭的风险;AGI-Ⅱ级,指胃肠功能不全,腹内压12~15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa);AGI-Ⅲ级,指胃肠功能衰竭,腹内压16~20 mmHg;AGI-Ⅳ级,指胃肠功能衰竭并严重影响其他脏器的功能,伴有多脏器功能不全[4]。
1.4 腹腔压力检测膀胱内压测定法评定患者腹腔内压,具体方法参见Reintam Blaser等[4]的研究。
1.5 统计学方法统计学分析及图表绘制使用SPSS 17.0或GraphPad Prism 6.0软件完成。符合正态分布的计量资料以均数±标准差(Mean±SD)表示,组间比较采用独立样本t检验;非正态分布计量资料以中位数(四分位数)[M(QL, QU)]表示,组间比较使用Mann-Whitney U检验;计数资料以频数(率)表示,比较采用χ2检验。采用受试者工作曲线确定伴发AGI相关因素的最佳截断值, 采用logistic回归分析发生AGI的危险因素。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果 2.1 多发伤患者伤后AGI发生情况本研究共纳入多发伤患者430例,主要伤因为:交通意外伤235例,坠落伤158例,挤压伤26例, 其他11例。主要受伤部位包括:颅脑(214例)、胸部(191例)、骨盆、四肢(306例)及脊柱脊髓(106例);所有患者均不伴有腹部损伤。在住院期间有65.3%的多发伤患者伴发AGI(AGI组,281例,其中AGI-Ⅰ级148例,AGI-Ⅱ级76例, AGI-Ⅲ级48例, AGI-Ⅳ级9例);34.7%的多发伤患者未伴发AGI(N-AGI组, 149例)。AGI组与N-AGI组患者在性别、年龄、伤因、损伤部位等方面差异无统计学意义(P>0.05)。伴发颅脑、胸部、骨盆及四肢、脊柱脊髓损伤的多发伤患者AGI发生率分别为76.2%、56%、52%、67.9%,差异无统计学意义(P>0.05)。见表 1。
指标 | 损伤部位 | χ2值 | P值 | |||
颅脑 | 胸部 | 骨盆四肢 | 脊柱脊髓 | |||
伴发AGI(例) | 163 | 107 | 159 | 72 | 5.84 | 0.12 |
总例数 | 214 | 191 | 306 | 106 | ||
发生率(%) | 76.2 | 56 | 52 | 67.9 |
与N-AGI组相比,AGI组患者入院首日的ISS评分、APACHEⅡ评分、SOFA评分、休克指数、降钙素原(PCT)、白介素-6(IL-6)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、D-二聚体及血乳酸水平更高;GCS评分更低,机械通气比率更高及ICU治疗时间更长;差异有统计学意义(P < 0.05)。见表 2。
指标 | AGI组(n=281) | N-AGI组(n=149) | 统计值 | P值 |
ISS评分a | 23.62±14.49 | 15.56±12.34 | 5.77 | < 0.01 |
APACHE Ⅱ评分a | 18.43±5.56 | 14.68±5.14 | 6.82 | < 0.01 |
SOFA评分a | 6.72±2.68 | 5.13±2.21 | 6.20 | < 0.01 |
GCS评分a | 10.29±4.17 | 12.19±3.95 | -4.57 | < 0.01 |
C反应蛋白(mg/L)a | 92.46 ±56.42 | 86.43±51.32 | 1.08 | 0.27 |
降钙素原(ng/mL)a | 4.22±3.59 | 1.95±1.51 | 7.37 | < 0.01 |
谷草转氨酶(U/L)a | 54.52±34.97 | 49.85±36.88 | 1.29 | 0.19 |
谷丙转氨酶(U/L)a | 60.83±32.96 | 54.84±33.13 | 1.79 | 0.07 |
白蛋白(g/L)a | 28.89±9.54 | 30.54±6.47 | 1.89 | 0.06 |
前白蛋白(mg/L)a | 195.26±105.23 | 217.19±130.68 | 1.88 | 0.06 |
白介素-6(pg/mL)c | 87.55(49.27, 129.10) | 13.27(9.68, 25.71) | -6.08 | < 0.01 |
胱抑素C(mg/L)a | 1.05±0.68 | 0.96±0.47 | 1.44 | 0.15 |
活化部分凝血活酶时间(s)a | 41.13±17.04 | 29.90±9.84 | 7.41 | < 0.01 |
D-二聚体(μg/mL)c | 16.57(9.96, 30.17) | 3.27(1.48, 6.36) | -2.09 | 0.03 |
休克指数a | 1.14 ±0.46 | 0.78±0.34 | 8.41 | < 0.01 |
血乳酸(mmol/L)a | 3.64±1.93 | 1.97±0.96 | 9.92 | < 0.01 |
机械通气(例,%) b | 85(30.2) | 12(8.1) | 27.46 | 0.00 |
ICU治疗时间(d)a | 9.48±5.42 | 5.92±4.71 | 6.77 | < 0.01 |
注:a为Mean±SD,采用t检验;b为计数资料,采用卡方检验;c为M(QL, QU),采用Mann-Whitney U检验 |
对连续变量血乳酸、IL-6、APTT采用受试者工作曲线确定最佳截断值分别为3.21 mmol/L、50.14 pg/mL、40.1 s。对单因素分析差异有统计学意义的因素进行赋值:休克,0为否,1为是;ISS,0为 < 16分, 1为≥16分;GCS,0为>8分, 1为≤8分;APACHEⅡ,0为 < 16分, 1为≥16分;SOFA,0为 < 5分, 1为≥5分;血乳酸,0为≤3.2 mmol/L,1为>3.2 mmol/L;IL-6,0为≤50 pg/mL,1为>50 pg/mL;APTT,0为≤40 s, 1为>40 s。以是否发生AGI为因变量,将上述自变量引入二元logistics回归分析,结果提示休克、GCS≤8分、ISS≥16分、APACHEⅡ≥16分、SOFA≥5分、血乳酸值>3.2 mmol/L、IL-6>50 pg/mL、APTT>40 s是多发伤后伴发AGI的危险因素,见表 3。
因素 | B | S.E. | Wald | P | OR | 95% CI |
休克 | 1.052 | 0.558 | 3.553 | 0.004 | 2.863 | 1.398~5.863 |
ISS≥16 | 1.285 | 1.032 | 1.550 | 0.021 | 3.614 | 1.515~9.472 |
GCS≤8分 | 1.261 | 0.971 | 1.687 | 0.001 | 3.527 | 1.981~7.225 |
APACHE Ⅱ≥16分 | 1.030 | 0.517 | 3.968 | 0.001 | 2.801 | 1.506~5.209 |
SOFA≥5分 | 1.526 | 1.344 | 1.288 | < 0.01 | 4.599 | 2.034~10.396 |
血乳酸>3.2 mmol/L | 0.854 | 0.338 | 6.340 | 0.011 | 2.348 | 1.215~4.538 |
IL-6>50 pg/mL | 0.797 | 0.229 | 12.110 | 0.005 | 2.218 | 1.266~3.886 |
APTT>40 s | 1.346 | 1.148 | 1.374 | 0.003 | 3.841 | 1.593~9.263 |
胃肠系统既是消化器官也是机体重要免疫器官,还是机体最大的储菌库。多发伤后伴发AGI,不仅可导致消化吸收障碍,营养不良,还会加重已存在的炎症免疫紊乱,更会触发肠道菌群移位,此为伤后全身感染的重要诱因[5-6]。目前关于多发伤后AGI的发生仍然了解不多,且临床重视也不够。故此,本研究观察430例多发伤患者伤后伴发AGI的发生情况并分析相关影响因素。
本研究应用2012年ESICM WGAP推荐的标准化ESICM WGAP量表评估了AGI在多发伤患者中的发生,结果显示430例多发伤患者急性胃肠损伤发生率高达65.3%[4]。本研究结果提示,AGI组与N-AGI组多发伤患者相比,年龄、性别、伤因、损伤部位构成等方面差异无统计学意义,伴颅脑损伤或脊柱脊髓损伤的多发伤患者伤后更易发生AGI,但差异无统计学意义(P>0.05)。本研究结果还提示,患者伤后首日的ISS评分、APACHEⅡ评分、SOFA评分、休克指数、IL-6水平、APTT及乳酸水平越高,GCS评分越低的患者,越易发生AGI,且与N-AGI组患者相比差异有统计学意义(P < 0.05)。这与临床日常工作中的体会是一致的,即创伤越重的患者伤后越易伴发AGI。究其原因,主要是因为多发伤后的重度休克将导致胃肠脏器低灌注状态(表现为乳酸堆积),胃肠黏膜发生缺血及缺氧性损伤[7-8];且严重多发伤诱发的强烈应激、过度炎症反应(表现为IL-6增高)、凝血功能异常(表现为APTT增高)及严重的颅脑损伤后自主神经功能紊乱也将导致胃肠蠕动紊乱,消化腺分泌减少,消化吸收功能不良,胃肠微循环功能障碍,肠黏膜通透性增加等[2, 7-8],这些改变的共同作用致使出现肠鸣音减弱、腹胀、腹腔高压;或肠鸣音亢进、腹痛、腹泻,以及应激性溃疡等一系列AGI的临床症状或体征[2, 8]。
在本研究中,伴发AGI的多发伤患者在ICU的平均住院时间较N-AGI组患者长4 d,需要机械通气的比率也显著高于N-AGI组患者,这与法国一项多中心研究观察结果一致[9]。这一方面与AGI组患者的创伤更为严重有关,另一方面也与伴发AGI后患者不仅出现消化吸收功能障碍,低蛋白营养不良,还可能造成患者急性或慢性消化道失血,凝血功能障碍,致使患者病情迁延不愈,甚至恶化有关[10]。
通过多因素logistic回归分析发现,休克、ISS≥16分、GCS≤8分、血乳酸值>3.2 mmol/L、IL-6 >50 pg/mL、APACHEⅡ≥16分、SOFA≥5分、APTT﹥40 s是多发伤后伴发AGI的危险因素,说明多发伤后合并AGI的患者机体早期存在缺血、缺氧及凝血功能异常及机体应激[11]。不仅提示在伤后早期可联合观察上述指标,早期预测伤后AGI的发生风险,更提示应注重在多发伤患者伤后早期及时采取针对性的处理措施,纠正机体的低灌注及凝血功能,减缓机体的应激反应,以改善多发伤患者的预后[12]。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
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