中华急诊医学杂志  2020, Vol. 29 Issue (5): 642-646   DOI: 10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2020.05.005
县域医共体急救体系建设规范专家共识
中国县级医院急诊联盟 , 中华医学会急诊医学分会 , 县域医共体急救体系建设规范专家共识组     

中国县级医院急诊联盟牵头组织制定“县域医共体急救体系建设规范专家共识”,倡导建设医共体急诊急救大平台,县、乡、村三级医疗机构急救一体化,积极实施“社会急救—院前急救—院内急诊—EICU”的县域急救新模式[1-4]

1 总体要求

坚持以急诊患者需求为导向[5],在县、乡、村三级医疗网的基础上,通过医共体急诊急救资源的整合与利用,编织县域内快速、高效、全覆盖的急危重症救治网,畅通医疗救治绿色通道,构建同质化、规范化、信息化急救体系,为急危重症患者提供及时、规范、有效的急救服务[6]

2 基本职责 2.1 医共体牵头单位

① 医共体牵头单位(主要是县级医疗机构)落实医共体急救体系建设主体责任,全面负责医共体急诊急救大平台建设,发挥医共体急危重症救治中心职能;②负责制定医共体急诊急救人员岗位职责、工作制度、流程及质量标准等,予以同质化培训及追踪落实,并定期监督考评;③加强与120急救中心及与各医共体间的沟通联系,建立应急协作机制,确保急救绿色通道的畅通,完成医共体医疗急救和紧急医疗救援任务;④对本医共体区域内公民进行卫生应急知识宣传和自救互救技能培训;⑤医共体急救信息和资料数据的收集与管理,做好登记、汇总、统计、报表及分析利用工作;⑥及时完成上级交办的其他临时性医疗急救任务。

2.2 医共体成员单位

① 医共体成员单位(主要指乡镇卫生院)负责本院急诊急救服务、紧急医疗救援及病患转运等工作,确保“绿色转诊通道”畅通和急诊急救服务规范、有序;②负责村(社区)医护人员急救技能培训和业务指导;③对区域内公民进行卫生应急知识宣传和自救互救技能培训;④本院及辖区急诊急救信息和资料数据的收集与管理,做好登记、汇总、统计、报表及分析利用工作;⑤及时完成上级交办的其他临时性医疗急救任务。

2.3 村卫生室

① 做好急诊急救患者病情的初步评估,完成伤病员现场基本生命支持,准确收集、反馈现场关键资料及一定的应急联动救治工作,发挥医共体医疗网底及一线急救点的协同作用;②指导急诊重症及病情不稳定患者向上安全转诊;③对村(社区)公民进行卫生应急知识宣传和自救互救技能培训;④村(社区)急诊急救信息和资料数据的收集与管理,做好登记、汇总、统计、报表及分析利用工作;⑤及时完成上级交办的其他临时性医疗急救任务。

2.4 急救点联动机制

村(社区)级医护人员接受医共体急诊急救能力培训,列入医共体急救网络急救员,与医共体县、乡级急救同步联动,以解决农村急救半径大的问题,特别是边远地区及交通不便的农村,能实现更快、更便捷地到达急救现场,使患者获得及时、有效的院前医疗救护[7]

2.5 医共体与120急救中心的关系

医共体加强与120急救中心的协作,主动接受120急救中心的指挥调度与业务指导。

3 制度建设

建立健全急诊急救规章制度是医共体急救体系有效运行的基本要求。医共体应注意做好以下制度建设:院前院内急救衔接行为规范、急诊急救管理工作会议制度、急救站点联动管理制度、值班制度、报告制度、会诊制度、抢救制度、病例讨论制度、质量控制制度、质量分析会制度、院前急救与急诊科(室)交接制度、绿色通道管理制度、病员转运制度、时钟统一管理制度、急诊急救数据管理制度、急救药械管理与保障制度、急救车辆使用管理制度等。

各成员单位可结合自身工作实际,在医共体制度建设基础上进一步细化。

4 服务标准 4.1 社会急救

旨在院前急救专业人员到达现场之前,患者能得到社会公民力所能及的救援(包括心肺复苏术、应用AED等),尽可能地缩短急救“空窗期”,从而为专业的院前急救和入院后续治疗赢得时间与机会。倡导:①医共体牵头单位急诊医护人员当好社会急救培训师。②成员单位医务人员积极参与社会急救培训,成为主力军、宣传员。③吸纳热心公益、有志于社会急救培训的社会志愿者参与,从而达到“人人想救、人人敢救、人人会救、人人能救”的社会急救服务环境。④医共体或与县红十字会协作,编制社会急救培训及健康教育宣传材料,组织相应师资及层层发挥急救专业队伍优势,走进机关、企业、学校、社区及乡村,和(或)利用网站、电视、电台、媒体、报刊等开展培训。

4.2 院前急救

院前急救是指在患者被送达医院救治前,患者所接受的专业人员现场抢救、转运途中急救以及监护为主的医疗服务活动,是急救体系的重要环节。医共体牵头单位与120急救中心通过签订协议合作共赢。

4.3 院内急救

县、乡级医疗机构应具备以下基本条件:①开设有急诊科(室),经考核合格能够实现辖区内“24小时×7天”连贯性的急诊急救服务;②医务人员经过急救培训;③医共体二级及以上综合医院急诊科设置不低于《中国县级医院急诊科建设规范专家共识》基本标准[8],乡镇卫生院急诊科(室)急救条件达基本要求见表 1。村卫生室作为医共体急危重症救治网急救点,急救条件基本要求见表 2

表 1 乡镇卫生院急诊科(室)急救条件基本要求
名称 基本配置要求
科室布局与设施 急诊科(室)整体布局和急诊通道合理,符合方便患者就诊的原则;急诊抢救室标识和绿色通道标识清晰;急诊大厅宽敞明亮,抢救室面积≥15 m2;急救通讯呼叫设施通畅
人员能力 具备基本生命支持、气道管理、气道异物海姆立克急救法、气管插管、氧疗、胸腔闭式引流、急症心电图识别、POCT(如血糖、心肌损伤标志物等)解读技能;具备急性胸痛、急性脑卒中、急性创伤、急性颅脑损伤、急性中毒等重点病种的鉴别与初步处理能力等
急救器械 抢救床、心肺复苏仪、心电图机、多功能监测仪(心电、血压、动脉血氧饱和度等)、除颤仪、咽喉镜和各种型号的气管导管、呼吸机、洗胃机、氧气和给氧装置、吸引器、气管插管设备、呼吸球囊、胸腔闭式引流包、胸穿包、导尿包、输液泵、POCT(床旁心肌损伤标志物检测、血糖检测等)、清创包、创伤固定用夹板(颈托、夹板、绷带、纱布等)、三角巾、止血带、止血钳、开口器、应急灯等;备有平车、轮椅或担架可用
急救药品 肾上腺素注射液、去甲肾上腺素注射液、异丙肾上腺素注射液、尼可刹米注射液、洛贝林注射液、多巴胺注射液、重酒石酸间羟胺注射液、多巴酚丁胺注射液、25%硫酸镁注射液、硝苯地平片、地塞米松注射液、呋塞米注射液、地西泮注射液、硝酸甘油注射液、去乙酰毛花苷注射液、普罗帕酮注射液、利多卡因注射液、胺碘酮注射液、山莨菪碱注射液、阿托品注射液、甲氧氯普胺注射液、碘解磷定注射液、亚甲兰注射液、纳络酮注射液、氨甲环酸注射液、异丙嗪注射液、氨茶碱注射液、阿司匹林肠溶片、氯吡格雷片、替格瑞洛片、20%甘露醇注射液、10%萄葡糖酸钙注射液、50%葡萄糖注射液、复方氯化钠注射液、0.9%氯化钠注射液、5%碳酸氢钠注射液,属地常见急症应需配备的其他急救药品。配备有以上药品的急救车

表 2 村卫生室急救条件基本要求
名称 基本配置要求
人员能力 具备基本生命支持、气道管理、气道异物海姆立克急救法、急症心电图识别等技能;具备常见急症初步识别、基本处理及指导安全转运等
急救药品 肾上腺素注射液、硝苯地平片、地塞米松注射液、10%萄葡糖酸钙注射液、50%葡萄糖注射液、复方氯化钠注射液、0.9%氯化钠注射液,属地常见急症应需配备的其他急救药品。配备有以上药品的急救出诊药箱
急救器械 自动体外除颤仪、心电图机、指脉氧饱和仪、氧气和给氧装置、呼吸球囊、吸引器、创伤固定用夹板(颈托、夹板、绷带、纱布等)、三角巾、止血带、止血钳、快速血糖仪、开口器、听诊器、叩诊锤、体温计、血压计、应急灯等;备有担架可用

急救人员能力培训主要包括以下两方面:

(1)医共体牵头单位负责结合急诊疾病谱特点,对急救网络内全体医护人员举办急诊急救能力培训并考核合格,且每两年复训一次。

(2)重视村(社区)级医护人员急救能力培训,将经急救能力培训合格的人员,列为一线急救点院前急救力量的补充,同时监督其配置必要的急救药械及设施,使其有能力在第一时间协同开展急救,为院前急救争取时间,真正发挥“健康守门人”作用。

4.4 急诊急救大平台

医共体牵头单位是医共体急诊急救大平台主基地,是急危重症救治主要接收医院,其急诊科除达基本标准要求外,还应具备胸痛、卒中、严重创伤等急危重症急救处置能力。医共体成员单位在急救体系建设中起承上启下作用,急诊科(室)至少配备一个急救复苏单元,能提供“24小时×7天”连贯性的急诊医疗服务。遵循“快速、优质、高效”原则,对急危重症患者及时实施接诊评估、完善相关检查和施行规范化的救治。

医共体牵头单位积极推行急诊急救大平台建设,实现与胸痛中心、卒中中心、创伤中心等建设的对接,通过多学科协作尽早实现专科前置性干预和专业化的救治以提高救治效果。条件较好的单位急诊科可配置数字化X线摄影(DR)、CT、数字减影血管造影(DSA)等影像学检查设备,完善急诊抢救室和急诊手术室建设,使需紧急救治的患者在急诊科得到及时、高效、多学科协作的“一站式”急诊急救服务。

4.5 急诊重症监护

急诊重症监护室(EICU)是经初步急救的患者获高级监测治疗和高质量的医疗服务主要场所。县域二级及以上综合医院,特别是医共体牵头单位应根据《中国县级医院急诊科建设规范专家共识》设置EICU,建立收住标准和流程,确保经急诊抢救室初步抢救的患者及时收入EICU,获得连贯性的医疗救治,或根据患者病情需要开通绿色通道, 转入专科病房进一步救治,促进和加快患者康复。另外,完善急诊留观室和急诊住院病房设置,以满足急诊服务需求。通过“院前—院内—EICU”一体化管理和无缝衔接,为医共体急诊急救大平台建设奠定基础,以实现医共体急救体系高效合理运转。

4.6 转运 4.6.1 分流机制

(1)分流机制的建立,需得到医共体的支持,如医护协助评估病情、充足的抢救床位、合理的绿色通道等。医共体及成员单位间要加强协作,遵循“能力优先、就急就近、兼顾意愿”的原则,实行分级转诊制度,细化预检分级分流标准和处置规范,建立激励考核机制,确保分流机制在各成员单位有效执行,使患者在合适的时间去合适的医院获得最优化的救治。在确保患者生命安全的前提下,尊重患者意愿转运,杜绝利益转运。

(2)急诊患者入急诊科(室)后,预检分诊人员参照《急诊预检分诊专家共识》[9]立即对患者行病情评估和再分级,实施分区(A红、B黄、C绿)、分类(内科、外科、儿科等)、分级(轻、重、危)管理。

4.6.2 合理转运

急危重症患者的转运是抢救过程中不可分割的重要组成部分,是一个监护、治疗、护理的过程[10]。分院前转运、院内转运及医共体间转运。执行转运者为接受过专业训练、具备重症患者转运能力的医护人员,并根据转运的具体情况选择恰当的转运人员[11]。医共体要建立急危重患者转运机制,制定和优化患者转运管理制度和流程、应急预案及个体化的转运方案,防范转运过程中医疗安全(不良)事件及并发症的发生。对急性胸痛、急性脑卒中、严重多发创伤、急性中毒等患者,及时就近转运至有救治能力的医院或胸痛中心、卒中中心、创伤中心等救治,避免因二次转运而延迟有效治疗时间。医共体间应加强业务协作和高效衔接,对医共体内不具备救治能力者,医共体间应实行横向关联性转诊,必要时转送上级医院。

4.7 衔接管理 4.7.1 建立制度保障

医共体负责建立健全院前院内急救衔接行为规范和急诊转接服务机制并监督落实,细化联络、交接及转诊流程,制定急诊急救路径,规范医疗行为,使用统一的急救记录和转送交接记录等,确保患者得到连贯救治。

4.7.2 提供桥梁支撑

医共体负责建立县-乡-村一体化急救联动平台,实现院前院内急救信息实时交互和共享,开通急诊影像、心电等远程会诊,及时实现各成员单位同质化的急诊诊疗服务。将具备条件的村(社区)医护人员基本情况、居民健康档案和地理信息等接入急救大平台。

4.7.3 打破利益壁垒

以患者利益为重,各救治环节医护人员良好沟通,落实“先救治,后付费”制度,实现相应救治绿色通道快速启动,加强协作和提前干预,让更多的患者在治疗时间窗内得到应有的救治,推进医共体急诊急救大平台建设,缩短救治“延迟”,以期改善急危重患者的预后[12]

4.7.4 鼓励公民参与

医共体积极推进卫生应急宣传和自救互救技能社会化普及工作,使公民掌握呼救方式方法,鼓励第一目击者参与现场救治,实现参与现场救治公民与医护人员快速有效沟通,使患者救治起点得到“前移”。

4.8 信息管理

医共体通过互联网+、云平台或物联网等现代信息技术,建立以牵头单位为主线,各成员单位为分支信息网点的院前急救与院内急诊信息协同系统,打通院前、院内信息流,方便查询患者不同时间点急救动态信息,实现“患者未到,信息先到”,推动医共体急诊急救大平台建设及院前院内的无缝衔接。建议积极拓展5G技术和AI技术在医共体急诊急救中的应用,建立云抢救室,云急救系统、移动医疗背包、远程急救指导。

可利用5G通讯技术[13],构建院前院内急诊急救医疗服务新平台。医疗机构也可通过建立急救微信群,实现院前急救数据信息与接收医院急救人员及时共享。

医共体牵头单位急诊信息系统:医共体牵头单位建立急诊信息系统及急诊电子病历系统,利用院前急救视频监控系统实时对事故现场、急救途中的患者相关数据进行传输,让急救专家、院内专业科室对现场的医疗救护人员进行医学指导,特别是对重症患者的现场救治,有利于争取有效抢救的“黄金时间”;跟踪急救转运状态,提前准备院内绿色通道,并可根据救治需要及医院服务能力,通过车载终端及时向急救车提供医院是否具有接收能力的信息及作转运适宜去向的指导。

医共体急诊急救医疗服务大数据管理与分析系统:开发医共体急诊急救医疗服务数据信息汇总与分析软件,对急诊急救重点病种和突发公共事件数据进行分析。医共体实时数据共享,研究急诊病症发病规律,寻找急诊急救医疗服务不足之处,为改进服务流程及提升救治效率提供决策依据。

4.9 应急救援

医共体承担着突发公共事件医疗救援责任,遵循“预防为主、统一指挥、上下联动、分级防治”原则,建立并不断完善医共体应急管理机制,明确各成员单位职责和任务,完善相应的应急预案及标准操作程序,落实医共体紧急医疗救援队伍建设和基本的应急物资储备,每年至少组织开展一次医疗救援演练。加强与公安(110)、消防(119)、交警(122)及疾控中心(CDC)等应急部门联动,提升对重大突发公共事件的综合处置能力。对群体性事件急救进行总结评价。

4.10 质量管理

加强医共体急救体系质量控制,能有效提升急诊急救质量,保障医疗安全。在医共体急诊急救管理委员会指导下,健全医共体急诊急救质量控制体系,医共体牵头单位和成员单位主要负责人为相应急诊急救管理第一责任人。各成员单位要树立“快速急救”[14]的理念,以时间贯穿始终,确保绿色生命通道更加顺畅[15]

医共体牵头单位承担日常急诊急救能力培训和医疗服务质量控制等工作,定期或不定期落实质量检查及对报送管理数据行质量评价,并对质量指标予以优先监控,每月医共体例会通报。也可以多个医共体联合例会、医共体与120院前急救中心联合例会等多种形式进行。对医共体区域内的总人口病死率、创伤病死率、脑卒中病死率、心肌梗死病死率、孕产妇病死率、新生儿病死率进行年度分析。医共体牵头单位重点关注急诊抢救室患者病死率、ISS≥16分病死率、自主循环恢复(ROSC)率、入院-溶栓时间(DNT)(脑卒中)、入院-球囊扩张时间(DToB)(急性心肌梗死)等核心指标的持续质量改进。中国县级医院急诊联盟将进一步明确重点监控的急救质量指标标准。

通过对心搏骤停、急性创伤、农药中毒、脓毒症、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性心力衰竭、急性呼吸衰竭、孕产妇危重症、新生儿危重症等重点病种的急诊服务流程优化再造[16],尽可能地规避残疾甚至病亡的后果[17]

5 持续改进

医共体是整合型医疗服务新模式,医共体急救体系建设对于提升基层急救医疗服务能力和实现县域城乡急救全覆盖具有现实意义[18]

卫生健康主管部门应加大人力政策支持和财政投入,推进县、乡、村医疗机构急诊科(室、站)规范化建设和考评,推进完善医共体急诊急救信息化支持和质量控制体系建设,推进医疗救护员制度的落实,推进急救网络向村及社区延伸,帮助加快医共体急救体系规范化建设。

医共体要将急救体系建设作为履行公共卫生职能的重要组成部分。牵头单位要不断完善对成员单位急诊科(室、站)建设指导,通过现场和远程医疗技术帮扶指导,实现急诊急救服务同质化;通过强化对急救体系各环节服务质量和满意度考评,以改进服务质量,提升运行效率。注意与CDC的协作,发挥自身体系优势,以提高应对突发公共卫生事件的应急响应能力;加强与红十字会等社会组织的横向联合,进一步扩大社会影响,提高全社会的急救能力。

各成员单位应本着协同一致的建设目标,积极互动合作,不断提升和彰显自身急诊急救实力,以提升抢救成功率和基层就诊率。对不能达到急诊急救服务能力要求的成员单位,应加强相应的建设投入,包括人员和设备及制度建设,逐步建立规范化的急诊科(室、站)。

医共体通过绩效考核及利用医保经济杠杆作用,打通医共体内县、乡、村三级急救响应利益链条,并对业绩突出的单位和个人进行表彰奖励,以提升乡、村级医疗机构的动力。定期召开医共体急诊急救工作联席会及质量分析会,提出持续改进措施,并跟踪落实。

自救互救是人类赖以生存的最大内在力量[19]。医共体牵头单位主动担当作为,每年有计划地落实急救知识与技能的宣传及培训,让更多的群众积极参与到社会急救队伍中来,将急救真正带到老百姓身边。

执笔人:孙廷强(太和县人民医院)、李子龙(余姚市人民医院)、黄明伟(磐安县人民医院)、邢玉华(廊坊市第四人民医院)、张文武(深圳市宝安区人民医院)、陈波(常熟市第一人民医院)、王黎卫(新昌县人民医院)、杨凤军(宁城县中心医院)、洪玉才(浙江大学医学院附属邵逸夫医院)、蔡文伟(浙江省人民医院)、陈锋(余姚市人民医院)、冯玉峰(常熟市第一人民医院)、陈晨松(象山县人民医院)、祝亮(永城市中心医院)、余育晖(长兴县人民医院)

共识组成员(排名不分先后):韩小彤(湖南省人民医院)、曹钰(四川大学华西医院)、姬新才(蒲城县医院)、刘笑然(海南医学院成人教育学院)、马渝(重庆市急救医疗中心)、田英平(河北医科大学第二医院)、邢吉红(吉林大学第一医院)、张劲松(江苏省人民医院)、赵敏(中国医科大学附属盛京医院)、朱长举(郑州大学第一附属医院)、张铁军(扎鲁特旗人民医院)、章笑安(长兴县人民医院)、胡培阳(天台县人民医院)、张红金(东阳市人民医院)、高峰(蒲城县医院)、冯群法(泌阳县人民医院)、周英勇(永修县人民医院)、白伟志(重庆市急救医疗中心)、陈波(万宁市中医院)、丛柏春(彰武县人民医院)、何小军(《中华急诊医学杂志》编辑部)、来毅(杭州市萧山区第一人民医院)、梁华杰(新安县中医院)、刘广明(成都市郫都区人民医院)、刘幼根(嘉善县第一人民医院)、王福军(榆树市人民医院)、王慧(长兴县人民医院)、詹义星(遂昌县人民医院)、张斯龙(《中华急诊医学杂志》编辑部)、梁锦峰(深圳市宝安区人民医院)、张燕燕(余姚市人民医院)、郑伟敏(中国县级医院急诊联盟)、张万和(德惠市人民医院)、汪言安(《健康县域传媒》编辑部)、曹金婷(泌阳县人民医院)、陈吴荣(万宁市人民医院)、张义雄(湖南省人民医院)

利益冲突   所有作者均声明不存在利益冲突

编者按  从“县级强”到“县域强”,这是中国县域医共体建设的根本目标。而县域医共体急救体系建设目前尚无标准可循,更是中国绝大多数县域医疗卫生系统的最大一块短板。为此,本刊组织了一批急诊医学专家,包括从事县级医院急诊一线的专家,经过一年的反复研究讨论,七易其稿,出台了中国首个“县域医共体急救体系建设规范专家共识”,为“强基层、补短板”的发展战略提供了有力的支持。本专栏还特别介绍了两家有代表性的县域医共体急救体系建设样本,一家是浙江东部经济发达的县级市余姚市人民医院医共体,另一家是浙江中部经济相对欠发达的磐安县人民医院医共体,他们的建设经验可供广大县域医共体借鉴。

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