中华急诊医学杂志  2020, Vol. 29 Issue (5): 639-641   DOI: 10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2020.05.004
新型冠状病毒肺炎患者在气管插管呼吸机支持条件下感染防控的思考
田宝平 , 王丽竹 , 施鹏 , 李茜 , 马飞飞     
浙江大学医学院附属第二医院重症医学科, 杭州 310009

2019年底湖北武汉出现了不明原因的肺炎病例,此后的研究证实其病原体为一种新型冠状病毒。随着认识的不断深入,目前这类病毒被国际病毒分类委员会正式命名为“严重急性呼吸综合征冠状病毒2型(Severe acute respiratory syndrome coronavirus 2,SARS-CoV-2)”,这一病毒所导致的疾病被世界卫生组织(WHO)命名为COVID-19[1]。在我国,根据国家卫生健康委的相关规定,这类肺炎及其病原体被分别称为“新型冠状病毒肺炎”和“新型冠状病毒”[2]。自从武汉报道新冠病毒感染的病例开始,疫情迅速在全国范围内蔓延。近期,由于全球范围内疫情的扩散,COVID-19已于3月11日被WHO评估为“大流行(pandemic)”[3-4]。本文作者均为浙江大学医学院附属第二医院支援武汉医疗队队员,目前工作于华中科技大学同济医学院附属协和肿瘤中心ICU,参与重型及危重型新冠肺炎患者的救治工作。由于全国范围内新冠肺炎患者基数较大,重症患者数量仍然较多。但是面临的实际问题是标准负压病房十分有限,而且有部分监护病房为普通病房临时改造而成,例如笔者目前所在的监护室。根据国家卫生健康委发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》(试行第六版及第七版)的建议[5-7],重型及危重型患者在给予高流量鼻导管氧疗或无创通气1~2 h内病情无改善甚至恶化者,应及时予以气管插管和有创机械通气。最新的证据表明,经呼吸道飞沫和密切接触是其最主要的传播方式,存在气溶胶传播等可能,在粪便和尿液中可分离到新冠病毒。虽然消化道等其他传播途径存在争议, 但是上述排泄物对环境污染造成接触传播的可能仍然不能忽视[8-9]。在气管插管操作、呼吸机管路维护、气道护理等过程中可能导致呼吸道飞沫、分泌物、气溶胶播散,医务人员及其他患者被感染的风险加大。因此,在对气管插管有创通气的新冠肺炎患者治疗过程中,防止病毒传播,减少医疗环境污染,避免医务工作者的职业暴露等防控显得尤为重要。本文依据新型冠状病毒的生物学特点及笔者自身工作体会,就患者、环境、医务人员相关防护问题进行探讨,以供参考。

1 气管插管过程

对于医务人员和患者而言,气管插管都是高风险的操作,在确保医疗质量的同时做好感染防护工作是绝对不能忽视的。因此,本文从插管前评估、患者准备、医护人员防护等方面内容予以阐述。

拟气管插管的患者应预先做好充分的评估,常规选择经口或经鼻气管插管,有条件者可选择使用支气管镜引导下的气管插管,可避免操作者与患者面部的过近接触。而对于困难气道患者,不应尝试喉镜而应直接选择气管镜引导下插管,避免不必要的暴露时间延长。需选择带有声门下吸引的气管插管,便于后续护理操作。

插管前联合使用镇静药、镇痛药和肌松药,理论上可最大程度减少患者呛咳导致的飞沫喷溅。但是上述药物的使用可能引起患者循环和呼吸状态的变化,加之患者此前可能存在氧合不佳的情况,因此在操作过程中应密切监测生命体征。

气管插管过程中患者气道打开,飞沫或气溶胶播散可导致院内的交叉感染或医务人员感染,因此,该操作应由经验丰富的医师、护士配合执行,尽可能减少操作时间;避免医务人员过多拥挤在床旁,不安排非必需的人员参与;参与者需选择三级防护标准佩戴防护装置,即穿戴正压医用防护头套,此装备可在头套内形成正压微环境,阻止受污染的空气进入头套内部。需要注意的是,利用简易呼吸器(呼吸球囊)给予患者预充氧过程中导致呼吸道、口腔中飞沫播散的风险极大,该助手也需装备正压头套,实际医疗操作过程中常常会注意到主操作者的防护而忽略给予助手必要的防护。同时,简易呼吸器与面罩之间应该连接带有高效细菌/病毒过滤功能的热湿交换呼吸通路过滤器(heat and moisture exchanger filter, HMEF)。HMEF能够保留呼出气体中的温度和湿度并加入到吸入气体中,从而维持呼吸道的水分和温度;同时,有文献明确指出,HMEF带有的滤过膜能够有效阻止SARS、H1N1、H5N1病毒的交叉感染[10]

2 呼吸机回路管理

在呼吸机的送气端和排气端分别安装热湿交换过滤器,此方法不仅能够提供加热加湿功能,而且可以进行患者端及呼吸机端呼气和吸气的过滤。呼吸机送气端HMEF目的是保护患者,排气端HMEF则是为了防止细菌、病毒排放至空气中,避免环境污染和医务人员感染。关于HMEF的更换,参照相关专家共识,至少可持续使用48 h[11]。需要强调的是,如果发现过滤器出现破损或明显污染时应及时更换。根据笔者的临床实践,在操作时为避免飞沫或气溶胶的喷溅以及肺泡塌陷,可先为患者预充纯氧2 min,若患者氧合指数较差,可适当延长时间,随后按呼吸机“Standby”键使其处于待机状态,短暂夹闭人工气道后移除呼吸机回路。根据笔者的工作实践,操作熟练的医务人员在10 s之内完成HMEF及管路的更换是可行的。

应选择无积水杯的一次性呼吸机管路;如果带有积水杯,则建议使用带有单向阀门的装置。不建议常规定期更换管路,此过程会导致飞沫和气溶胶等扩散,增加医务人员感染机会[11]。此外,由于选择采用密闭式吸痰装置和HMEF,能够保证呼吸管路的干净通畅,因此不存在频繁更换的指征。

关于拔除气管插管和呼吸机撤离,拔管撤机前应按照ATS/ACCP或BTS/ICS指南充分评估患者的意识、气道、咳嗽能力,必要时行自主呼吸试验(spontaneous breathing trials,SBT)[12-13]。SBT是确定患者是否可以脱机的最佳方法,但是目前关于SBT的模式和持续时间仍存在争议。临床中常见的SBT实施方法有T管试验、5~8 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)的低水平压力支持通气(pressure support ventilation,PSV)法、5 cmH2O的低水平持续气道正压通气(continuous positive airway pressure,CPAP)法、同步间歇指令通气(synchronous mandatory intermittent ventilation,SIMV)模式。近期,Subirà等[14]在西班牙开展的一项纳入18个ICU中1 153例机械通气成人患者的随机临床试验发现,30 min PSV自发呼吸试验与2 h T管通气相比,拔管成功率显著提高。这一结果支持在SBT中使用更短、要求更低的通气策略。此外,T管脱机在新冠肺炎患者中最大的风险在于气道开放,可能导致医护人员感染。因此,对于新冠肺炎患者拔管脱机前可按照这一原则操作。此外,确定拔管前应清除口腔、咽喉及气道的分泌物,以免拔管过程中飞沫喷溅。必要时可加用右美托咪定适当镇静,减少患者不适和躁动引起的呛咳导致飞沫和气溶胶播散。上述一次性管路待撤机后,应按照国家相应规定由专业人员处理。

3 气道管理

理论上,气管插管连接呼吸机的患者其呼吸通路形成一个闭环,可避免气道中的病毒随分泌物和飞沫播散,但是在具体的医疗实践过程中,可能由于镇静镇痛不足,患者出现剧烈呛咳,气道内压力剧增,套管气囊充气不足,导管位置变化,分泌物过多等原因,仍然会有气道内的飞沫传播至外界环境中。在具体医疗实践过程中,应注意以下几点。

使用气囊测压表每间隔6~8 h监测一次套管气囊压力,确保压力维持在25~30 cmH2O[15]。压力过高时,气囊压迫气管黏膜可引起局部黏膜的缺血坏死,导致气管变形,影响呼吸功能;气囊充气不足时,患者气道不够密闭,气体可随呼吸过程沿着套管外壁溢出,导致飞沫和气溶胶的弥散。

对于新冠肺炎患者进行吸痰等气道护理前,应该结合患者的症状、体征、氧合、血气分析、呼吸机波形和参数等综合考虑是否存在呼吸道分泌物聚集,是否需要吸痰处理,避免不必要的操作,以免加重患者的不适感或增加医务人员职业暴露风险。根据最新的新冠肺炎尸检病理报告,该类患者的突出特点是深部气道和肺泡损伤,肺泡中大量黏稠分泌物,而吸痰管或气管镜很难达到终末端气道[16],因此,常规的吸痰护理是不必要的。为减少不良事件的发生,可以在吸痰前给予纯氧维持氧合。在吸痰操作时必须选择密闭式吸痰管,该方法避免了呼吸机回路断开引起患者生命体征的改变,同时也有效地防止了飞沫和气溶胶的排出。由于吸痰管自身的长度及直径的限制,以及气道内径的限制,在吸痰过程中要避免过深地插入吸痰管;一方面,过度的刺激可能导致患者气道黏膜破损和极度不适出现的呛咳;另一方面,小气道中的黏液无法使用密闭式吸痰管清除,并不能达到相应的目的反而增加了不利后果的风险。此外,吸痰时间应控制在15 s以内。吸引时间过长可能导致小气道和肺泡塌陷而使得患者病情加重。密闭式吸痰管无需每日更换[15]

做好患者口腔护理,预防误吸,床头抬高至少30°~45°,预防呼吸机相关性肺炎。

重症患者可留置鼻胃管以备肠内营养所需,或用于胃肠减压。但是对于高误吸风险的患者可留置鼻空肠管采用幽门后喂养。有文献报道,与鼻胃管相比,鼻空肠管喂养可降低ICU内机械通气患者呼吸机相关性肺炎的发生率[17]。留置鼻胃管在短期内提供肠内营养在操作上较为便捷。若患者无胃瘫、反流、误吸的风险,可选择留置鼻胃管,否则建议使用鼻空肠管。关于床边徒手留置鼻空肠管的成功率,文献报道的差异较大,但是总体而言成功率并不高。因此在医疗实践中,建议由有经验的医生操作。新冠肺炎患者分解代谢旺盛,营养治疗十分重要,切勿因放置鼻空肠营养管而延误肠内营养的及时启动。总之,应尽量减少因反流误吸而导致的后续医疗护理操作。

本文结合目前研究进展及笔者自身工作经验,就新冠肺炎患者在气管插管、呼吸机回路管理、气道护理等方面的感染防控问题进行了探讨,以供临床工作者在后续的医疗实践中参考。本文重点关注了新冠肺炎患者在气管插管有创通气条件下的防护问题,而关于呼吸机终末的感染防控、呼吸机回路的处理、氧供等问题由专业人员负责,由于篇幅有限不在本文的讨论范围之内。

致谢

本文作者感谢全社会对参与新冠肺炎防治医务人员的理解与帮助,感谢浙江大学医学院附属第二医院对援助武汉医疗队提供的后勤保障。感谢崔巍主任医师对本文提供的意见和建议

利益冲突  所有作者均声明不存在利益冲突

参考文献
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