中华急诊医学杂志  2020, Vol. 29 Issue (4): 594-596   DOI: 10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2020022.019
视频回顾结合时间轴提高严重创伤患者的救治效率与质量
陈创造 , 李王安 , 林才 , 施志国 , 曾贤梁 , 陈仪     
惠州市第一人民医院急救创伤中心,516003

严重创伤导致致残率、致死率较高, 已经成为世界公认的健康问题, 是36岁以下成人中最主要的死亡原因之一[1]。对严重创伤患者及早进行规范救治可降低致残、致死率。为此, 本院创伤中心要求创伤小组严格遵循《高级创伤生命支持ATLS》原则并结合复苏时间轴对严重创伤患者进行复苏; 每2周抽取一例严重创伤患者进行视频回顾, 持续改进接诊与复苏过程中的不足。现笔者回顾分析本院创伤中心2018年7月至2019年6月接诊复苏的297例严重创伤患者, 现报道如下。

1 资料与方法 1.1 一般资料

2018年7月至2019年6月本院创伤中心共接诊严重创伤(ISS ≥ 16分)患者297例, 其中男性217例, 女性80例, 年龄1~94岁, 年龄(40.6±18.4)岁; GCS评分:3~8分51例, 9~12分25例, 13~15分221例; 严重创伤评分(ISS):16~24分的185例, 大于等于25分的112例。

1.2 临床表现

致伤原因:交通伤156例(52.52%), 坠落伤89例(29.97%), 殴打伤21例(7.07%), 砸伤8例(2.69%), 爆炸伤2例(0.68%), 挤压伤6例(2.02%), 其他损伤15例(5.05%), 其他损伤包括自残、溺水、电击伤等;

本组患者中头面颈部损伤168例(56.57%), 胸部损伤138例(46.46%), 腹部损伤67例(22.56%), 骨盆损伤33例(11.11%), 脊椎四肢损伤92例(30.98%), 严重软组织挫裂伤80例(26.94%)。

1.3 救治方法

对于血流动力学不稳定、需要气道保护、严重肢体毁损、严重胸腹部损伤等创伤患者均进入创伤单元, 启动创伤小组及时到位[2], 治疗管理采取组长负责制[3], 由创伤组长带领创伤小组接诊并复苏, 结合复苏时间轴, 按照美国外科医师协会发布的《ATLS》进行紧急的生命支持治疗[4, 5]

1.4 创伤复苏时间轴

张茂等提出, 理想的情况是患者在入抢救室后0.5h之内完成必要的初步处理, 然后尽快转送到手术室或ICU[6]。为能持续改进缩短严重创伤患者的救治时间, 我院创伤中心自行设计了创伤复苏时间轴。

创伤复苏时间轴(图 1)计时始于院前预警, 患者进入创伤复苏单元的时间点设为零点, 止于患者复苏完成去往CT室的时间点, 在接诊严重创伤患者时, 根据患者情况优选严格执行时间轴上各个项目, 并最终争取平均复苏时间小于30 min。

图 1 创伤复苏时间轴
1.5 视频回顾

本院创伤中心规定每2周进行一次创伤视频回顾, 由高年资创伤医师专人负责检阅所有救治视频, 挑选典型视频进行回顾。视频回顾时由科主任主持, 创伤小组所有组员均需到场, 在回顾审核中发现接诊复苏过程的优点和不足, 回顾结束后作出讨论并总结, 制定相关新流程或方法解决实际问题, 达到持续性改进创伤复苏的效果。

2 结果

复苏时间轴主要要素完成情况:完善快速创伤查体297例(100%), 行气管插管术49例(6.50%), 行床旁扩展创伤超声重点评估(eFAST) 213例(71.72%), 使用颈托保护177例(60.0%), 使用骨盆固定带固定骨盆127例(42.76%), 使用氨甲环酸145例(48.82%), 行深静脉置管术42例(14.14%), 行胸腔闭氏引流术10例(3.37%); 最长复苏时间254 min, 最短复苏时间10 min, 平均复苏时间24.72min。视频回顾发现部分问题:①初期创伤小组配合度欠佳; ②儿童创伤复苏经验相对薄弱; ③等待送手术时间长。297例严重创伤患者中死亡19例, 病死率为6.40%。

3 讨论

严重创伤患者的病情复杂、进展迅速, 就算经验丰富的创伤外科医师有时亦难免判断出现错误, 造成不良后果[7]。在创伤事件发生后的救治环节中, 早期快速地进行伤情全面准确评估及有效初始处置, 并及时开展后续损伤控制手术或重症监护治疗, 是延缓或终止创伤伤情进展, 提高患者救治成功率及改善预后结局的关键[8]。为此, 要求创伤团队严格遵循《ATLS》原则, 结合复苏时间轴对创伤患者进行复苏管理, 由创伤小组组长协调损伤控制治疗各个环节的具体实施, 保证患者在时间窗内给予恰当的损伤控制治疗[9]

通过资料分析, 受伤机制比例最高的为交通损伤, 而造成严重创伤的主要部位为头部、胸部, 脑损伤是严重创伤患者死亡的主要原因[10]。创伤小组在对严重创伤患者评估时能做到100%快速创伤查体; 根据《ATLS》原则, GCS评分≤ 8分时需要气管插管, 本组数据中GCS评分≤ 8分有51例, 而行气管插管术的患者总共有49例, 通过资料回顾另两例GCS评分≤ 8分的患者由外院行气管插管术, 带管转入本院; 最终确诊为头颈部损伤168例, 骨盆损伤33例, 做到颈托保护有177例, 骨盆带固定骨盆有127例, 均能做到很好的颈椎及骨盆保护; 最终确诊为胸部损伤138例, 腹部损伤67例, 在接诊创伤患者时完善eFAST 213例, 完成率高达71.72%, eFAST能为早期发现胸腹脏器损伤提供依据; 严重创伤患者尽快使用氨甲环酸, 气胸或血气胸创伤患者给予行胸腔闭式引流术, 创伤后血流动力学不稳定患者尽早行深静脉置管术, 对严重创伤患者的救治均有较大意义, 通过数据分析亦能做到较好的完成率。伤后1 h内得到确定性损伤控制治疗对患者来说非常重要, 而我们的平均复苏时间为24.72 min, 这对于严重创伤患者的救治是非常有意义的。

对于严重创伤患者而言, 在伤后1 h内病死率达到50%, 伤后1~6 h的病死率为18%, 1周以后的病死率只有7.6%[11], 完善的创伤系统和训练有素的急救服务, 可以降低严重创伤患者病死率[12]。接诊的297例严重创伤患者院内病死率仅为6.40%, 这得益于本院创伤中心完整的创伤救治体系, 包括院前创伤急救、院内急诊创伤复苏、高效的损伤控制外科理念、创伤重症监护治疗。在院前创伤急救方面, 我们制定了创伤预警制度和开发了创伤智能救治平台[13], 要求院前医生接诊到严重创伤患者时启动预警, 并通过创伤智能救治平台将患者个人信息、受伤机制、生命体征等传回复苏单元。在院内创伤复苏方面, 我们建设了独立的创伤复苏单元, 配有呼吸机、心电监护、呼气末二氧化碳监测仪、可视化喉镜和床旁超声等设备及物品; 所有创伤医师均接受过ATLS培训并考核合格, 部分医师亦取得中国创伤救治培训(CTCT)证书, 而创伤护士也经过培训获得中国创伤救治培训CTCT-N合格证书; 所有严重创伤患者均开通绿色通道流程, 让患者在时间窗内得到确定性损伤控制治疗。在创伤重症监护治疗方面, EICU保障预留床位优先收治严重创伤患者, 专业的创伤重症团队可最大限度确保患者度过危险期。

复苏时间轴是多年创伤救治经验的总结, 列出复苏过程的核心步骤和创伤小组不同成员的角色任务, 通过视频回顾可以评价各小组成员角色任务完成的质量和效率, 也可以发现团队复苏过程中配合是否不足及流程是否缺陷, 给予及时改进。

通过视频回顾, 在初期发现复苏过程中创伤小组组员对角色任务不清楚, 组员之间欠缺默契, 为此我们开展多次演练, 训练组员的角色扮演, 磨合组员之间的配合默契; 此外, 我们发现儿童严重创伤患者数量相对较少, 创伤医师救治经验相对不足, 因儿童年龄及生理特点, 救治策略有异于成人, 需要及时、专业的多学科协作救治[14, 15], 因此我们规定在抢救儿童创伤患者时视情况可请急诊儿科医师协助, 指导操作及用药; 对严重多发创伤患者, 从有机会获救到出现不可逆的生理损伤发生之前存在时间窗, 大约1h左右, 临床上称之为"黄金1 h"[16], 在视频回顾中我们发现小部分患者完成复苏后需要紧急手术, 因为会诊及医师交接等原因导致等待送手术时间长, 相应地也延长了患者接受确定性手术治疗的时间, 因此我们改变了以往被动等待模式, 转为创伤组长全流程跟进患者复苏、送术及手术, 明显缩短患者入创伤单元到接受确定性手术治疗的时间, 因为病例数尚不多, 仍需进一步收集和统计分析效果。

通过视频回顾结合复苏时间轴的模式, 提高了严重创伤患者接诊与复苏的效率及质量, 同时取得较低的严重创伤患者院内病死率。

利益冲突  所有作者均声明不存在利益冲突

参考文献
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