铊是一种有毒重金属，具有很强的蓄积作用，于1861年被意外发现，在许多案件中因其高度毒性、无色、无味、无嗅的特点被秘密使用^[1-5]。急性铊中毒常伴有多系统受累，其中神经系统症状包括严重的感觉异常，周围神经病变，上眼睑下垂，眼球震颤，大脑疾病和小脑症状^[6]。在急性铊中毒中，脱发通常发生在接触后2~3周内，同时出现肠胃不适、疼痛性多发性神经病、视觉损害、心动过速、高血压、疲劳等。曾有文献提出以胃肠道症状、多发性神经病和脱发作为铊中毒三联征来指导早期临床诊断^[7]。有研究报道急性铊中毒可遗留瘫痪、痴呆等神经系统不可逆的后遗症，并可危及生命^[8]。部分患者存在持续的认知障碍、视力损害及周围神经病变^[9-10]。一例42岁急性铊中毒患者随访3年的临床神经电生理学显示周围神经病变和认知损害完全恢复，锥体外系、小脑和自主功能轻度损害，视力损害没有进展^[8]。有文献报道，29例急性铊中毒患者随访半年后，27例患者预后良好，无后遗症；2例重度急性铊中毒患者遗留神经系统损伤，表现为记忆力减退、反应迟钝、肢体无力、肌肉萎缩等^[11]。彭晓波等^[12]的研究报道了急性铊中毒患者出现了视力下降、精神症状等中毒后遗症。近年来的文献报道大多是关于急性铊中毒的临床表现和治疗的内容，有关铊中毒患者长期随访的文献较少，且随访的病例数也较少。2010年郑州大学第一附属医院收治了14例急性集体食物铊中毒患者，对其临床表现、诊断和治疗进行了分析^[13]。为了进一步了解这批集体急性铊中毒患者的长期预后情况，9年后对其进行随访，现报道如下。

随访2010年于郑州大学第一附属医院救治的一批（群体中毒）急性铊中毒的14例病例资料，其中1例于中毒2周后因呼吸衰竭而死亡，本研究对存活的13例患者进行了9年后随访。本研究经医院伦理委员会审核通过，伦理编号2020-KY-046，所有研究对象均签署知情同意书。

回顾2010年中毒患者病历资料（表 1），根据GBZ 226—2010《职业性铊中毒诊断标准》及既往病例资料，14例患者中男8例，女6例，年龄2~73岁，根据中毒情况可分为重度中毒l例，中度中毒4例，轻度中毒9例^[13]。

患者多以“四肢麻木疼痛”为首发症状，早期出现恶心、呕吐等胃肠道症状，并伴有剧烈的四肢疼痛及麻木感。病情较重的4号患者肌力下降至Ⅲ级，肌张力正常。7号、12号患儿出现上眼睑下垂、睁眼无力。中度中毒的1、3、4、9号患者出现失眠、焦虑等精神症状，病情加重时出现谵妄、甚至昏迷。发病2周后，所有患者均出现脱发（图 1A）。头顶部毛发最先脱落，1个月后为斑秃或全秃，并伴随眉毛、胡须、腋毛、阴毛等体毛的脱落；所有患者指（趾）甲出现白色弧形横纹为米氏纹（图 2A）。14例患者均未出现视力下降^[13]。

A：4号患者2010年发病时头发；B：4号患者2019年随访时头发 图 1 4号患者头发脱落及生长对比 Fig 1 Comparison of hair loss and growth in No.4 patient

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A1、A2:1号患者2010年发病时指甲米氏纹；B1、B2:1号患者2019年随访时指甲 图 2 1号患者指甲情况对比 Fig 2 Comparison of Mice's Nails in No.1 patient

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14例患者入院后查血铊浓度 > 50 μg/L（253~1 115 μg/L），尿铊 > 300 μg/L（956.5~11 285μg/L）^[13]。

14号患者于中毒2周后因呼吸衰竭而死亡。其余患者发病3~7 d后胃肠道症状逐渐缓解，发病2~3周内，部分患者四肢疼痛麻木等症状逐渐减轻，发病1个月后患者毛发逐渐长出，3个月左右头发基本恢复正常。除4号患者仍有四肢麻木、焦虑等症状外，其余患者均于发病40余天后痊愈出院^[13]。

本次随访收集患者现存的症状，如胃肠道症状、肢体麻木，有无脱发、米氏纹等，以及目前的血铊、尿铊水平及肝肾功能等，并进行详细体格检查包括神经系统检查，了解患者9年来身体状况。

14例急性铊中毒，年龄10~75岁，平均31.6岁。随访13例存活患者9年后的情况，全部患者一般情况均较中毒时有明显改善，体力恢复正常，可进行正常的生活和工作。

5号患者出院后先后生育2子，现6岁和2岁，生长发育及智力均与同龄人无异，目前第3胎孕7月余。6号、10号为青少年时期中毒患者，现已成年，目前大学在读。6号患者中毒7年后患桥本甲状腺炎，就诊于内分泌科，服用甲巯咪唑片治疗。7号、8号、11号、12号为幼儿时期中毒的患者，目前为学龄期儿童，生长及智力发育均正常。在13例存活的患者中，本研究检测1号、3号、4号患者的血、尿标本，均未检测出铊。

9年后随访发现，全部中毒患者未遗留恶心、呕吐、腹胀等胃肠道症状及四肢麻木疼痛等周围神经系统受损症状，毛发正常生长（图 1B），米氏纹消失（图 2B），视力正常。对其中3例患者（1、3、4号）进行详细体格检查及神经系统检查，包括1例中年男性患者（3号）、1例老年女性患者（1号）及当时病情最重的1例中年女性患者（入住ICU 1个月，当时出现意识障碍情况，4号），3例患者的肾功能及心电图均无明显异常，血、尿标本均未检测出铊。1号患者的肝功能示谷草转氨酶（AST）45 U/L，碱性磷酸酶（ALP）107 U/L，总蛋白85.8 g/L，球蛋白38.4 g/L，其他生化检查均正常。笔者了解其于2010年出院后即存在双下肢活动后指凹性水肿（图 3），于当地医院诊断为深静脉血栓形成，出院后口服华法林至今，该患者此次随访彩超结果提示股静脉瓣膜处有宽1.5 mm血栓形成及股静脉瓣反流，并有轻度脂肪肝。3号患者肝功能示谷草转氨酶（AST）51 U/L，球蛋白35.1 g/L，其余生化结果均正常，超声显示轻度脂肪肝。4号患者当时病情最重，曾出现意识障碍，入住ICU 1个月，意识逐渐恢复，现神志清楚，神经系统检查正常，毛发正常生长，右侧下肢指凹性水肿，彩超提示轻度脂肪肝，右侧肌间静脉增粗及左侧大隐静脉瓣功能不全。ALP为23 U/L。考虑这3例患者的肝功能异常与脂肪肝有关。另外，6号患者17岁时患“桥本甲状腺炎合并甲亢”，目前未有文献报道铊中毒引起此类并发症。其余患者通过电话、视频随访，提示身体一般情况良好，无不适，日常体检及入学体检、工作单位体检均未见异常。

图 3 1号患者双下肢指凹性水肿 Fig 3 Pitting edema of both lower limbs in No.1 patient

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铊是一种具有高度毒性的重金属，被广泛用作制造各种工业产品，如电子元件、光学镜片、半导体材料等，在发展中国家，也被用作灭鼠剂的成分^[14]。铊曾用来治疗淋病、梅毒、肺结核、癣等，甚至作为脱毛剂去除多余的头发，但铊可致人中毒，于1965年被禁止家庭使用^[15-16]。1965—2017年，国内文献报道铊中毒患者共319例，其中90%以上的中毒案例发生在1994年清华大学朱令铊中毒案例之后^[11]。铊存在于人体所有组织中，特别是肝脏、肾脏和肠道^[16]，通过胃肠道摄取、呼吸道吸入和皮肤接触等方式暴露于铊或其化合物可导致急性或慢性铊中毒^[14]。

急性铊中毒的临床表现复杂，其胃肠道症状包括与伴随腹泻或便秘的腹痛，自主神经紊乱，颅神经受累和急性肾损伤，特征性表现为脱发和周围神经痛，严重病例出现精神状态改变、昏迷、气道保护性反射丧失、呼吸肌麻痹和心脏骤停^[16-17]。Stevens和Barbier^[18]的动物实验发现，妊娠期间或胚胎发育过程中的铊中毒可导致实验动物的异常，特别是骨骼异常。Hoffman^[19]的研究表明，妊娠早期铊中毒的妇女，其胎儿有早产和低出生体质量的趋势。王汉斌等^[20]曾报道儿童铊中毒一例，患病男童经多次反复住院治疗后下肢疼痛、脱发症状好转。陈春暖等^[21]曾报道一家六例急慢性铊中毒的诊疗经过，经治疗后，2例患者死亡，4例好转出院（包括一例12岁患儿）。文中随访的铊中毒儿童及青少年均健康成长，育龄期妇女出院后生育2子的生长发育及智力均无异常。针对急性铊中毒的患者，普鲁士蓝是最常用的药物，在常规治疗基础上，联合血液灌流也可获得满意的疗效^{[11, 22]}。

13例急性铊中毒存活患者9年后随访，基本情况恢复情况良好，未遗留明显后遗症，劳动及生活未受影响。通过本次随访，笔者了解到急性铊中毒患者治愈后的远期预后良好，且女性患者生育功能不受影响，可能与患者就诊及时、早期应用血液灌流及摄入铊的剂量较少有关。但因本次随访病例数有限，部分重症急性铊中毒的后遗症未能体现，不能表明本研究的治疗方案能有效规避，这也是本文的局限性。

在本次随访中，笔者了解到中度和轻度急性铊中毒的患者，在早期可能会有脱发，会有严重的神经、精神表现，甚至因为意识障碍入住ICU治疗，但经过早期救治之后患者逐渐康复，治愈后的远期预后良好，且女性患者生育功能不受影响。笔者随访的14例家族聚集性的急性铊中毒为同一时间、同一地点误食含有铊的米粥而发病，中毒的人群涵盖各个年龄段的患者，目前国内外尚无类似报道。但由于患者个人因素，笔者仅通过电话、视频进行了随访，因为他们在入学、婚检、入职及工作单位进行常规的体检未见异常，这些患者也没有任何不适，故未进行抽血化验，也是本文的不足之处。但本次随访对2例女性和1例男性进行了详细检查，这两例女性在2010年中毒症状最重，她们的症状、体征、各项指标均未见明显异常。因为中毒患者为堂兄弟、子女等亲属关系，通过询问患者本人以及多个亲属的间接证据，可获得客观可靠的其他患者的信息。

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