创伤是全球面临的突出问题，在我国目前已成为青壮年第一位死亡原因^[1]。约50%的创伤患者合并有严重的胸部外伤^[2]，导致创伤性急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的发生^[3]。对于创伤性ARDS的治疗，目前尚无标准的指南推荐意见，当标准的通气治疗无效时，此类患者往往需要额外的心肺支持。体外膜氧合(ECMO)有助于在肺功能受损时维持全身氧合，已广泛应用于成人ARDS患者中，但在创伤患者中的应用国内报道较少，国外大部分为个案报告。本文通过我院成功救治的一例创伤性ARDS患者在无肝素V-V ECMO支持下实施胸廓成形术的病例，探讨无肝素V-V ECMO在创伤性ARDS患者中治疗的可行性和安全性。

1 资料与方法

患者，男，63岁，因“车祸致呼吸困难1 d”入院。既往体健。患者于2019年9月30日翻车致胸部挤压性创伤，伤后出现极度呼吸困难，送至当地医院，测血压80/50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，胸部CT提示右侧血气胸，给予输血补液、去甲肾上腺素维持血压，经鼻气管插管呼吸机辅助通气，放置胸腔闭式引流管2根。因循环及氧合维持困难，10月1日转至徐州医科大学附属医院，收入EICU。入院查体：T 36.7℃，P 152次/min，R 14次/min(机械通气支持)，BP 110/67 mmHg[去甲肾上腺素0.5 μg/kg·min)维持]。处于镇静状态，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.0 mm，对光反射未引出；全身多处皮肤软组织擦挫伤，颈部及前胸、上肢广泛皮下气肿，右侧胸壁显著塌陷，反常呼吸，听诊双肺呼吸音低；心率快、心律齐、心音不遥远；腹部无异常体征；2根胸腔闭式引流管引流通畅。入院当天CT检查显示：双侧肋骨骨折伴右侧胸壁塌陷，两肺挫伤、创伤性湿肺，右肺撕裂伤，右侧液气胸，双侧胸壁广泛皮下气肿(图 1：A, B, C)；未见颅内出血及腹部器官损伤。入室后0.5 h血气分析：pH 7.18，PCO₂ 57.5 mmHg，PO₂ 67.1 mmHg，Lac 4.4 mmol/L，氧合指数67.1 mmHg，APACHE Ⅱ评分27分。治疗上予镇痛镇静、保护性肺通气策略、保温、预防感染等治疗，效果不佳，连枷胸，皮下气肿范围不断扩大，氧合指数持续＜100 mmHg。于10月2日气管切开后行V-V ECMO治疗(右股静脉—右颈静脉)；因右侧血胸、胸引量24 h达1 000 mL，血红蛋白下降，凝血功能显著异常，存在创伤性凝血病，采取无肝素抗凝ECMO技术，提高血流速(4.6 L / min)，气流速(5 L / min)，FiO₂ 100%；给予成分输血，监测ACT及APTT。ECMO转机1h后去甲肾上腺素停用，复查血气分析PO₂ 105 mmHg。此后，患者氧合和血流动力学逐步改善，创伤性凝血病已纠正，于10月7日在无肝素V-V ECMO支持下行“胸骨骨折切开复位钢板内固定术+右侧3、4、5前肋肋骨骨折环抱器内固定+右侧5、6、7、8后肋肋骨骨折环抱器内固定术+两侧胸腔闭式引流术”。术中见第5肋骨前端骨折向下外移位，3、4肋骨多段骨折，胸壁前上方完全塌陷，肺脏直接外露，胸腔内布满血凝块，术中取出血凝块共约1 000 mL。术后氧分压上升至400 mmHg，术后复查床边胸片，肺部影像学较前改善(图 2 A, B)，继续无肝素V-V ECMO治疗1 d后，于10月8日开始肝素抗凝，维持ACT在160 s~180 s，APTT在40 s~50 s，肝素化期间无出血并发症发生。10月11日行自主氧合试验通过，予以撤机。10月12日复查胸部CT两肺复张满意(图 3 A, B)，开始间断停用呼吸机并床边康复训练。10月28日撤离呼吸机，气切处高流量吸氧。11月15日拔除气切管。11月18日康复出院，无明显并发症发生。

2 讨论

据近年来相关报道，ARDS及其相关并发症仍然是世界范围内重症患者死亡的重要原因^[4]，成人ARDS患者的死亡率为27 %~45% ^[5]。1972年Hill等^[6]报道应用ECMO成功抢救一名急性创伤性呼吸衰竭的患者，ECMO作为一种体外心肺支持技术广泛应用于临床。尽管ECMO已成功应用于成人ARDS患者，但在创伤导致ARDS患者中的应用存在争议：在一项东部创伤协会对ECMO在难治性创伤相关ARDS治疗的全国调查中，有20.4%认为不适合在创伤患者中应用，12.0%认为创伤患者出血风险较高，7.4%不相信可以用于创伤患者^[7]；而雷根斯堡大学医学中心回顾分析10年间ECMO用于创伤性呼吸衰竭患者的应用效果，总体生存率为79%，由此鼓励将ECMO支持技术应用于创伤患者^[2]。在创伤患者中应用ECMO，开始体外支持的时间也存在争议：来自德国的一项研究，认为在创伤后5 d或更长时间开始ECMO治疗，存活率更高^[8]；但其他数据表明延迟启动ECMO可能导致不良结果，早期ECMO(创伤后＜6 h)可能更具有优势^[9]，且较短的ECMO持续时间可改善创伤性ARDS患者的存活率^[10]。

ECMO在治疗过程中通常需要抗凝，但不适当的抗凝可能由于消耗性凝血病而导致出血或出血加重^[11]，因此局限了ECMO在创伤患者中的应用。如何平衡抗凝与出血是ECMO在创伤患者中治疗的关键问题。目前关于何时开始抗凝或在哪种情况下避免抗凝仍缺乏共识，需要根据患者情况采用个体化方案^[12]。目前普遍认为ECMO在颅脑外伤或活动性出血患者中存在相对禁忌^[13-14]，但短期无肝素ECMO对于存在抗凝禁忌的患者，可能是一种有效的过渡治疗的方式。Moon等^[15]认为对于失血性休克的多发伤患者，如果出血得到良好控制，应用ECMO进行手术修复是可行的。

本次病例报告了一例严重胸部外伤合并ARDS的患者在无肝素V-V ECMO支持下成功实施手术的典型病例。患者因严重的呼吸衰竭，常规机械通气治疗无效，且因右侧胸腔出血、凝血功能障碍，存在抗凝禁忌，于入院第二天行无肝素抗凝V-V ECMO治疗，为保证无肝素ECMO治疗的顺利进行，我们采取以下措施：①延长了肝素预充时间；②在转机期间维持了较大的血流速(4.5 L/min~4.8 L/min)；③每日严密观察膜氧合器及管路有无血栓形成；④床旁超声评估下肢血管通畅情况，双下肢气压泵治疗预防深静脉血栓形成；⑤监测游离血红蛋白浓度，评估有无红细胞破坏；⑥严密监测ACT及APTT，控制血制品的输注等。无肝素V-V ECMO治疗期间未发现膜氧合器、管路及患者体内有血栓形成。该患者存在明确的胸廓塌陷、反常呼吸，需针对创伤的原发疾病尽快实施确定性手术治疗，在V-V ECMO治疗第5天，患者血流动力学稳定，氧合功能改善，具备手术条件，在V-V ECMO支持下顺利完成胸廓成形手术。术后第2天开始全身抗凝，未见出血倾向。ECMO支持第9天后成功撤离。因此，笔者认为无肝素ECMO支持技术在严重创伤并凝血病患者中短期应用是可行的，但必须采用精准的个性化治疗方案(6条措施)，严密观察、防治凝血病加重，以及膜氧合器及管路血栓形成等并发症。