中华急诊医学杂志  2020, Vol. 29 Issue (2): 154-156   DOI: 10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2020.02.003
应加强急诊ECPR的实施
胡德亮 , 张劲松     
南京医科大学第一附属医院急诊医学中心, 南京 210029

心搏骤停后机体处于无灌流状态,常规心肺复苏(conventional cardiopulmonary resuscitation,CCPR)采用高质量按压,心输出量可达到心脏骤停前的30%~40%[1],为低血流状态,冠脉灌注压达20 mmHg~25 mmHg(1 mmHg=0.133kPa),对于自主循环的恢复有一定效果,且由于其方便、快捷,仍然为心肺复苏的基本方法。但是CCPR神经功能良好预后率院内心脏骤停约15%,院外心脏骤停5%~10%[2-3],患者心脏骤停超过30 min不能持续维持自主循环的心脏骤停称为难治性心脏骤停,此类患者良好神经功能预后的机会更低。

体外心肺复苏(extracorporeal cardiopulmonary resuscitation,ECPR)作为近年来新开展的复苏技术可缩短心脏骤停后低血流时间,为心脏骤停患者的救治带来了希望,现有报道ECPR使一些难治性心脏骤停患者的神经功能良好预后达到了30%~40%[4-5]。2015年美国心脏协会心肺复苏指南提出:可以考虑在特定的心脏骤停患者中应用ECPR,但是必须有快速、专业的团队[2]。体外心肺复苏(ECPR)是指对经过选择的病因可逆的心脏呼吸骤停患者已使用传统心肺复苏不能恢复自主心律的患者快速实施体外膜氧合,提供暂时的循环及呼吸支持的技术。国际体外生命支持组织(ELSO)报告近10年来成人ECPR快速增长,2018年达到1 197例,总体存活率为29.5%,而中国医师协会体外生命支持组织报告显示我国ECPR总体存活率为26%,但病例数较少需要进一步加强ECPR技术的开展。

南京医科大学第一附属医院ECMO(extracorporeal membrane oxygenation)团队2019年开展逾百例ECMO治疗,并且截止至2019年11月累计实施ECPR 56例,总体存活率为27%。全国来看能够独立开展ECPR的医院不多,有必要进一步加强ECPR的实施,我们积极探索如下模式。

1 抢救室内建立ECPR复苏室

复苏室内常规备有一台ECMO机器、预充好的ECMO套包、B超机以及ECPR所需要的一切物品。制定ECPR患者适应症:18~75岁;可逆性病因尤其心源性所致心脏呼吸骤停;院外心脏骤停患者5 min内有目击者或急救人员按压;传统复苏15 min未恢复自主循环者。心脏骤停患者立即行传统心肺复苏的同时启动ECPR程序评估适应症及与家属做好沟通,15 min仍不能恢复自主循环或反复出现心脏骤停自主循环不能维持的患者给予穿刺建立ECMO循环。经过近五年经验积累我们拥有一支训练有素的ECPR队伍,同时为了缩短操作时间,提前预充备用的ECMO套包更是为ECPR的快速建立节省了时间,实现了最快13 min建立起ECMO循环,提高了抢救效率。

2 建立心肺复苏绿色通道,开通全院ECPR热线6000

院内心脏骤停患者因其能够得到及时抢救而生存率相对较高,2018年6月本院建立心肺复苏绿色通道,开通了全院ECPR热线。院内一旦发现心脏骤停患者,拨打院内抢救热线“6000”,激活院内多学科复苏抢救机制。在传统心肺复苏的同时,ECPR团队及时到达现场,针对合适的患者行ECPR抢救,提高抢救成功率。自心肺复苏绿色通道开通以来至2019年11月,本院门诊就诊区域共发生心脏呼吸骤停患者6例,其中3例因消化道出血、糖尿病肾病终末期等原因家属放弃,另3例实施了ECPR并存活,病因分别为暴发性心肌炎、急性心肌梗死及重症肺炎。这些经验提示院内开通ECPR热线意义明显,且具有可行性。

3 与院前120实现联动;加强区域医院合作

院外心脏骤停患者因其得不到及时高效的抢救措施,丧失了良好神经功能预后的机会,与急救120合作,院前急救启动的同时通知本院ECPR团队。我国院前急救的现状通常是给予传统复苏的同时快速转运至就近医院,由于开展ECPR的医院较少,大量患者错过了ECPR的机会,而医院ECPR团队的跟进协助弥补了这一缺失。具体实施步骤:院前急救人员接到可疑猝死病例立即通知本院ECPR团队提前准备,急救人员到达现场评估患者符合条件,告知ECPR团队患者即将送达的医院;ECPR团队携带设备立即出发。除此之外,加强与南京市内距本院20 km内尚未开展ECPR的医院合作,及时与本科ECPR团队取得联系。由于ECPR时间极其重要,因此距离不易过远。目前为止,12例院外心脏骤停患者转至就近医院的同时本院ECPR团队启动抢救,4例患者存活。该模式可以作为ECPR资源不足的一个重要补充。

4 建立ECPR分中心

建立ECPR分中心有利于不同区域心脏骤停患者的及时救治,同时ECPR患者病因治疗以及后续的脏器保护治疗可能牵涉多学科合作,一旦ECPR建立,作为经验丰富的区域ECPR中心可提供技术指导,必要时ECMO支持下转运至综合救治能力较强的区域ECPR中心进行多学科协作救治。ECPR患者的预后与传统心肺复苏质量关系很大,本院急诊中心作为美国心脏协会BLS和ACLS的培训基地为分中心提供复苏技能培训,提高复苏质量,同时定期开展ECPR质控会议邀请分中心参与,共同提高ECPR技能。

5 现场ECPR

工作单位、学校、商场、火车站等人口密集的场所发生的心脏呼吸骤停患者往往相对年轻、基础疾病较少,随着心肺复苏知识的普及,旁观者CPR的几率增加,复苏成功率相对较高。目前欧美国家部分院前急救系统直接携带ECMO设备至现场(学校、运动场等)实施ECPR缩短了低血流灌注时间,增加了自主循环恢复率[6],可以为我们所借鉴,相较于我国传统边复苏边转运至院内的方式,有利于弥补转运途中复苏质量的下降,缩短低血流时间。但是受我国急救观念及急救资源的影响,现场ECPR作为未来的发展方向具体实施尚需一定时日。近三年来本院ECPR团队积极参与了南京市马拉松长跑赛事的保障工作,为公共安全增添了信心,但目前尚无实施病例。而对于那些距ECPR中心更偏远地区地面120到达时间紧迫的情况下,急救直升机转运可以作为陆地转运的一个重要补充。

ECPR提高患者生存率、改善患者预后的同时何时开始实施ECPR尚无统一意见。本期所要发表的笔者所在中心的数据提示截止至2019年6月31例ECPR患者中CCPR持续时间低于60 min建立ECMO循环的患者良好神经功能预后率达到50%,超过60 min的患者良好神经功能预后率23.1%。鉴于自主循环恢复的比例随着CCPR时间的延长而降低,多半自主循环恢复发生在心脏骤停后10~15 min以内[7],本中心对于经过严格筛选且预计神经功能可恢复的患者,一旦高质量传统复苏15 min自主循环不能维持立即予以ECPR。另一问题传统心肺复苏多久的患者放弃实施ECPR同样无统一标准,本中心曾抢救一15岁暴发性心肌炎引起的心脏骤停患者,传统复苏180 min后ECMO循环建立患者神志转清[8],提示选择合适的患者、CCPR的高质量至关重要。

总之,ECPR为心脏骤停的患者带来了曙光,纵使实施起来困难重重,我们仍然要迎难而上,尽一切努力为挽救生命,绝不轻言放弃。

参考文献
[1] Meaney PA, Bobrow BJ, Mancini ME, et al. Cardiopulmonary resuscitation quality: improving cardiac resuscitation outcomes both inside and outside the hospital: a consensus statement from the American Heart Association[J]. Circulation, 2013, 128(4): 417-435. DOI:10.1161/cir.0b013e31829d8654
[2] Brooks SC, Anderson ML, Bruder E, et al. Part 6: Alternative Techniques and Ancillary Devices for Cardiopulmonary Resuscitation: 2015 American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care[J]. Circulation, 2015, 132(18Suppl2): S436-443. DOI:10.1161/cir.0000000000000260
[3] Michels G, Wengenmayer T, Hagl C, et al. Recommendations for extracorporeal cardiopulmonary resuscitation (eCPR):consensus statement of DGⅡN, DGK, DGTHG, DGfK, DGNI, DGAI, DIVI and GRC[J]. Clin Res Cardiol, 2019, 108(5): 455-464. DOI:10.1007/s00392-018-1366-4
[4] Matsuyama T, Kitamura T, Kiyohara K, et al. Impact of cardiopulmonary resuscitation duration on neurologically favourable outcome after out-of-hospital cardiac arrest: apopulation-based study in Japan[J]. Resuscitation, 2017, 113: 1-7. DOI:10.1016/j.resuscitation.2017.01.005
[5] Gan-nan Wang, Xu-feng Chen, Li Qiao, et al. Comparison of extracorporeal and conventional cardiopulmonary resuscitation: A meta-analysis of 2 260 patients with cardiac arrest[J]. World J Emerg Med, 2017, 8(1): 5-11. DOI:10.5847/wjem.j.1920-8642.2017.01.001
[6] Lamhaut L, Hutin A, Puymirat E, et al. A pre-hospital extracorporeal cardio pulmonary resuscitation (ECPR) strategy for treatment of refractory out hospital cardiac arrest: an observational study and propensity analysis[J]. Resuscitation, 2017, 117: 109-117. DOI:10.1016/j.resuscitation.2017.04.014
[7] Goldberger ZD, Chan PS, Berg RA, et al. Duration of resuscitation efforts and survival after in-hospital cardiac arrest:an observational study[J]. Lancet, 2012, 380(9852): 1473-1481. DOI:10.1016/s0140-6736(12)60862-9
[8] 陈旭锋, 梅勇, 吕金如, 等. 体外膜肺氧合在暴发性心肌炎致心脏骤停中的应用[J]. 中国急救医学, 2017, 37(10): 903-906. DOI:10.3969/j.issn.1002-1949.2017.10.007