虫螨腈是一种全球广泛应用的广谱杀虫剂,被世界卫生组织归类为中度危险杀虫剂[1]。国内关于虫螨腈中毒的报道较少,梧州市人民医院最近救治一例口服虫螨腈中毒的患者,最终死于迟发性毒性效应,报道如下。
1 资料与方法患者44岁男性,农民,在喷洒农药过程中误把虫螨腈乳剂当成随身携带的饮料饮用,量约50mL,未见不适状,继续喷洒农药。约30 min后开始出现头晕、乏力,立即电话告知家属,家属接到电话后约20 min赶到现场,发现患者已意识模糊,反应差,无法应答,大汗,无呕吐、抽搐,立即送至当地卫生院输液治疗,期间患者持续大汗淋漓,并逐渐出现呼吸急促,于服药后约5 h转至本院进一步诊治。既往有肾结石病史,无高血压病、冠心病、糖尿病等病史。
查体:T36.9℃,P 110次/min,R 22次/min,BP 169/99 mmHg;GCS评分10分;呼唤可睁眼,无法对答;全身大汗淋漓;双侧瞳孔等大,直径2.0 mm,光敏迟钝;呼出气可闻及明显农药味,口唇无发绀;呼吸急促,听诊两下肺可闻及少量湿性啰音;心脏及腹部无异常;四肢肌张力正常,病理征未引出。至急诊科时查心电图提示为窦性心动过速,测随机血糖为7.78 mmol/L。收住入院后的相关辅助检查见表 1。本病例资料报道已获得患者家属的知情同意。
指标 | 中毒天数 | ||
第1天 | 第2天 | 第5天 | |
动脉血气分析 | |||
pH | 7.46 | — | 7.496 |
血氧分压(mmHg) | 111.0 | — | 77.5 |
血二氧化碳分压(mmHg) | 38.7 | — | 32.3 |
碳酸氢根(mmol/L) | 27.3 | — | 24.4 |
血生化 | |||
血尿素氮(mmol/L) | 3.3 | 2.5 | 6.3 |
肌酐(μmol/L) | 72.9 | 82.9 | 90.4 |
肌酸激酶(U/L) | 222.0 | 561.0 | 1 482.0 |
肌酸激酶同工酶(U/L) | 24.0 | 58.0 | 34.0 |
谷草转氨酶(U/L) | 23.0 | 28.0 | 81.0 |
谷丙转氨酶(U/L) | 17.0 | 17.0 | 48.0 |
血清淀粉酶(U/L) | 150.0 | 95.0 | — |
K+(mmol/L) | 3.0 | 4.1 | 3.9 |
Na+(mmol/L) | 138.5 | 139.2 | 138.5 |
Cl-(mmol/L) | 96.2 | 99.2 | 2.5 |
C反应蛋白(g/L) | 6.4 | 17.5 | 7.67 |
血糖(mmol/L) | 7.9 | 7.74 | 16.9 |
胆碱酯酶(U/L) | 10 732 | — | 8 969 |
血常规 | |||
白细胞(×109/L) | 14.5 | 10.6 | 10.8 |
中性粒细胞比值(%) | 83.5 | 73.8 | 86.3 |
血红蛋白(g/L) | 153.0 | 142.0 | 128.0 |
血小板(×109/L) | 254.0 | 93.0 | 226.0 |
注:1 mmHg=0.133 kPa |
急诊予清水洗胃(总量25 000 mL)至胃液清亮,洗胃结束患者仍未恢复清醒,为进一步治疗收住入院。入院予鼻导管吸氧(3 L/min)等治疗。于入院当天行血液灌流一次,灌流持续至90 min时因灌流器出现Ⅲ级凝血无法继续进行治疗,遂停止血液灌流。期间患者神志逐渐恢复清醒,至灌流结束时可简单对答,诉全身乏力、发热感,仍大汗淋漓。次日患者乏力、大汗症状明显好转,可下床活动,正常进食,大小便正常,问话对答切题,言语清晰流利。入院第三天患者症状及体征均较前好转,精神状态良好,患者及家属拒绝继续住院,办理出院。
于出院后第三天(即中毒后第五天),患者再次出现全身乏力、大汗淋漓、呼吸急促,并胡言乱语,问话对答不切题,意识逐渐模糊,再次入院。查体:T 37.7℃,P 116次/min,R 24次/min,BP 140/76 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa);GCS评分13分;呼之可睁眼,无法对答,不能配合检查;全身大汗淋漓;双侧瞳孔等大,直径约2.5 mm,光敏迟钝;呼出气可闻及农药气味,口唇无发绀;呼吸急促,听诊两下肺闻及少量湿性啰音;心脏及腹部无异常;四肢肌张力正常,病理征(-)。相关辅助检查见表 1。
入院后继续予补液、保护脏器功能等治疗。查胸部及头颅CT排除肺部感染、脑血管意外。经治疗患者症状无改善,病情进行性加重,呼吸、心率逐渐增快,意识状态逐渐变差,于入院后第6小时测T 37.4℃,P 121次/min,R 26次/min,GCS评分10分;于入院后第17小时开始出现高热,深昏迷,GCS评分8分,T 39.4℃,P 131次/min;随后持续高热,体温维持在40~41 ℃,心率150~160次/min,呼吸逐渐变浅、变慢,肢端指脉氧逐渐下降,皮肤发绀,予气管插管呼吸机辅助通气,但患者随后出现心率减慢,经抢救无效于入院后第21小时死亡。
2 讨论虫螨腈的杀虫机制是在昆虫体内多功能氧化酶的作用下,抑制线粒体中二磷酸腺苷(ADP)向三磷酸腺苷(ATP)转化,使细胞合成因缺少能量而停止生命功能。人体内ADP向ATP转化受阻,则体内ATP缺乏,导致高耗能的重要器官如骨骼肌、大脑等功能受损,出现相应的临床症状;此外,细胞能量的缺乏尚可导致大汗、呼吸急促。国外的病例报告显示,人类虫螨腈中毒的特征表现包括高热、横纹肌溶解及逐渐恶化直至死亡的神经症状,并且中毒后普遍致死,大多数患者在潜伏期7~20 d后死亡[2-6],即使是经口服用很小剂量的商品化的虫螨腈也会致命[6]。本病例中患者出现全身软倦乏力、呼吸急促、大汗、意识障碍、肌酶升高均考虑与上述机制相关。
虫螨腈为亲脂类毒物[7],理论上通过血液灌流可清除,本病例首次入院行血液灌流1.5 h后意识状态、大汗、呼吸急促、乏力等症状短时间内显著改善,笔者认为及时的血液灌流为清除毒物迅速而有效的方法。但是中毒第五天后,该患者的病情由治疗缓解后再次迅速恶化,出现持续高热、呼吸急促、大汗,神经症状进行性加重,最终死亡,期间排除肺部、泌尿系统等部位细菌感染及脑血管意外,考虑为虫螨腈中毒的迟发性毒性反应。出现迟发性毒性反应具体机制尚不明确,笔者认为由于虫螨腈的脂溶性使其容易被脏器吸收,当血液中的毒物被血液灌流清除后,被脏器吸收后的毒物再次缓慢释放入血,引发其毒性反应。
本例患者未能救治成功,对虫螨腈中毒救治有以下认识:①对于明确为虫螨腈中毒的患者,除按口服中毒常规处理外,需及时进行血液灌流治疗,并持续多次进行;②对治疗后病情缓解的患者切不可掉以轻心,仍需住院密切观察病情变化,直至超过潜伏期。
[1] | World Health Organization. The WHO recommended classification of pesticides by hazard and guidelines to classification 2009[EB/OL]. Geneva: World Health Organization[2019-03-15]. https://max.book118.com/html/2018/0808/6023015131001211.shtm. |
[2] | Hoshiko M, Naito S, Koga M, et al. Case report of acute death on the 7th day due to exposure to the vapor of the insecticide chlorfenapyr[J]. Chudoku Kenkyu, 2007, 20(2): 131-136. |
[3] | Choi JT, Kang GH, Jang YS, et al. Fatality from acute chlorfenapyr poisoning[J]. Clin Toxicol (Phila), 2010, 48(5): 458-459. DOI:10.3109/15563651003750074 |
[4] | Kwon JS, Kim HY, Han HJ, et al. A case of chlorfenapyr intoxication with central nervous system involvement[J]. J Clinic Toxicol, 2012, 2: 147-148. DOI:10.4172/2161-0495.1000147 |
[5] | Tharaknath VR, Prabhakar YV, Kumar KS, et al. Clinical and radiological findings in chlorfenapyr poisoning[J]. Ann Indian Acad Neurol, 2013, 16(2): 252-254. DOI:10.4103/0972-2327.112486 |
[6] | Kang C, Kim DH, Kim SC, et al. A patient fatality following the ingestion of a small amount of chlorfenapyr[J]. J Emerg Trauma Shock, 2014, 7: 239-241. DOI:10.4103/0974-2700.136874 |
[7] | Periasamy S, Deng JF, Liu MY. Who is the real killer? Chlorfenapyr or detergent micelle-chlorfenapyr complex?[J]. Xenobiotica, 2017, 47(9): 833-835. DOI:10.1080/00498254.2016.1236300 |