中华急诊医学杂志  2020, Vol. 29 Issue (1): 92-98   DOI: 10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2020.01.015
不同肠内营养供给方式对老年重症肺炎的疗效研究
孙宏1 , 李珂1 , 杨倩1 , 任慧娟1 , 刘显东2 , 包晓玮1     
1 同济大学附属东方医院急诊监护室,上海 200120;
2 上海市东方医院吉安医院急诊内科,江西省吉安 343000
摘要: 目的 比较不同肠内营养供给方式对老年重症肺炎患者营养支持的疗效。方法 选择2015年6月至2018年6月同济大学附属东方医院急诊监护室收治的符合重症肺炎诊断标准,平均年龄大于65岁的老年重症肺炎患者86例,按随机数字分为对照组和观察组,每组各43例。两组患者均予留置鼻空肠营养管,观察组给予持续加热推泵输注肠内营养乳剂,对照组采用顿服瑞能营养液。治疗10 d后, 观察并比较两组患者营养水平、免疫指标、炎症指标、氧合指标的变化,同时进行胃肠道功能障碍(gastrointestinal dysfunction and failure, GIDF)评分以及序贯器官衰竭(sequential organ failure assessment, SOFA)评分,记录临床转归(机械通气时间和治疗有效率)。采用SPSS 20.0进行统计分析,同组治疗前后比较采用自身配对t检验;计数资料组间比较采用χ2检验。结果 两组患者基线资料差异无统计学意义(P > 0.05),具有可比性。与对照组相比,观察组患者治疗10 d后白蛋白[(31.22±2.36)g/L]及前白蛋白[(0.29±0.24)g/L]均有升高(P= 0.015和P= 0.023),免疫指标水平改善[IgG(13.24±0.70)g/L,P= 0.020;IgM(1.43±0.19)g/L,P= 0.011;CD4+ /CD8+ 1.55±0.49,P= 0.043],炎症指标有所下降[IL-6(312.54±42.53)pg/mL,P= 0.031;PCT(1.56±0.81)ng/mL,P= 0.017],血气氧合指数改善[PaO2 /FiO2(315.58±20.37)mmHg,P= 0.019]。GIDF评分(10.6±1.2)、SOFA评分(8.5±1.7)均低于对照组(P= 0.041和P= 0.038)。临床转归情况提示观察组机械通气时间明显减少[(6.01±1.48)d vs(8.12±1.17)d,P= 0.039],治疗总有效率优于对照组(67.44% vs 41.86%, P= 0.027)。结论 老年重症肺炎患者的肠内营养支持中应用持续加热推泵的输注方式,能够有效改善患者的营养状况,减少胃肠道功能障碍的发生率,维持脏器功能稳定,提高临床治疗有效率。
关键词: 老年    重症肺炎    肠内营养支持    持续加热推泵输注    胃肠道功能障碍    
Effect of different methods of applying enteral nutritional support methods in elderly patients with severe pneumonia
Sun Hong1 , Li Ke1 , Yang Qian1 , Ren Huijuan1 , Liu Xiandong2 , Bao Xiaowei1     
1 Department of Emergency ICU, East Hospital Affiliated to Tongji University, Shanghai 200120, China;
2 Department of Emergency Internal Medicine, Ji'an Hospital Branch of Shanghai East Hospital, Ji'an 343000, China
Abstract: Objective To compare the effect of different enteral nutritional support methods in elderly patients with severe pneumonia. Methods Elderly patients (average age over 65 years) with severe pneumonia admitted to our hospital from June 2015 to June 2018 were selected as the study subjects, and 86 patients finally completed the study. The patients were randomly divided into the control group and observation group with 43 patients in each group, and nasojejunal tubes were placed for patients in both groups. Patients in the observation group were fed with enteral nutrition emulsion through continuously-heated nutritional pump, while patients in the control group was meal served with enteral nutrition emulsion. Changes in blood biochemical parameters, immune indexes, inflammation indexes, oxygenation indexes, the GIDF and SOFA scores as well as curative effect (mechanical ventilation time and effective rate of treatment) were monitored and compared before and after 10 days of nutritional support treatment. SPSS 20.0 statistical software package was used for data analysis, and self paired t -test was used for comparison before and after intervention in the same group, χ2 test was used in comparison between different groups, and the counting data was expressed as the rate (n, %). Results There was no significant difference in baseline data between patients in the two groups (P > 0.05). After ten days of intervention, compared with the control group, the levels of serum albumin and prealbumin in the observation group were higher[(31.22±2.36) g/L and (0.29±0.24) g/L, P= 0.015 and P= 0.023], the immune indexes were higher[IgG (13.24±0.70) g/L, P= 0.020; IgM (1.43±0.19) g/L, P= 0.011; CD4+/CD8+ 1.55±0.49, P= 0.043], the inflammation indexes were lower[IL-6 (312.54±42.53) pg/mL, P= 0.031; PCT (1.56±0.81) ng/mL, P= 0.017], the oxygenation indexes were better[PaO2 /FiO2 (315.58±20.37) mmHg, P= 0.019], and the GIDF and SOFA scores were significantly lower [(10.6±1.2) and (8.5±1.7), P= 0.041 and P= 0.038]. The clinical outcome showed that the mechanical ventilation time in the observation group was significantly shorter[ (6.01±1.48) d vs (8.12±1.17)d, P= 0.039 ], and the total effective rate of treatment was better than the control group (67.44% vs 41.86%, P= 0.027). Conclusions Enteral nutrition support through continuously-heated nutritional pump can improve the nutritional status of elderly patients with severe pneumonia, reduce the incidence of gastrointestinal dysfunction, maintain stable organ fuction, thus resulting in better prognosis in elderly patients with severe pneumonia.
Key words: Elderly patients    Severe pneumonia    Enteral nutritional support    Continuously-heated nutritional pump    Gastrointestinal dysfunction    

老年重症肺炎患者机体处于高分解代谢状态,能量和蛋白质的需求增加,加之老年人多伴发一种或多种基础疾病,易出现严重营养不良,导致老年患者的呼吸肌收缩功能、肺功能、免疫功能等严重受损,加重感染[1]。机械通气后患者因意识、体力、创伤、焦虑和恐惧等因素影响,产生组织灌注不足和严重的低蛋白血症,消化系统功能的严重损害,进一步加重营养不良[2],易导致患者多器官功能障碍,是老年重症肺炎患者死亡的主要原因之一[3]。因此,营养状态直接影响患者的预后,在积极抗感染治疗的同时,营养支持已成为重症肺炎患者救治中不可缺少的重要内容。与肠外营养相比, 肠内营养(enteric nutrition,EN)更有利于维持肠道机械、化学、生物和免疫屏障等, 在临床上得到广泛应用[4]。良好的营养支持系统有利于老年患者的后期康复,尤其是肠道功能显著降低的老年危重症患者[5-6]。此外通过空肠营养管鼻饲可有效避免反流误吸。基于此,本研究旨在比较不同肠内营养供给方式对老年重症肺炎患者营养支持中的疗效。

1 资料与方法 1.1 一般资料

选择2015年6月至2018年6月同济大学附属东方医院急诊监护室(EICU)收治的老年重症肺炎患者,其中86例患者符合纳入标准作为研究对象,按随机数字法分为观察组和对照组,各43例。本研究通过本院伦理委员会审核,审批号:【2015】研预审第(017)号。

纳入标准:(1)符合重症肺炎诊断标准同时需行机械通气;(2)年龄≥ 65岁;(3)按照营养风险筛查标准(NRS2002)评分[7] ≥ 3分;(4)耐受鼻饲营养管及肠内营养;(5)患者或其家属对本研究知情同意并签署知情同意书。排除标准:(1)存在严重胃肠道功能衰竭,肠梗阻、消化道出血、顽固性腹泻等EN禁忌证;(2)严重肝肾功能不全及治疗前即存在严重多脏器功能衰竭;(3)合并免疫性疾病并使用免疫抑制剂治疗者;(4)对实验药品制剂成份过敏或者有先天性代谢障碍;(5)拒绝鼻饲营养支持。

重症肺炎诊断标准:参照2007年美国胸科学会和感染学会制定的重症肺炎诊断标准[8],主要标准:(1)需行有创呼吸机辅助通气;(2)感染性休克需给予血管活性药物。次要标准:(1)呼吸频率≥ 30次/min;(2)氧合指数(PaO2 /FiO2)≤ 250 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa);(3)多肺叶浸润;(4)意识障碍或定向力障碍;(5)氮质血症[尿素氮(BUN)≥ 7.12 mmol/L];(6)白细胞减少,白细胞计数(WBC) < 4×109 /L(由感染造成);(7)血小板减少,血小板计数(PLT) < 10×109 /L;(8)低体温(体温 < 36.0 ℃);(9)休克需要强力液体复苏。入选患者需符合1项主要标准或3项以上次要标准。

1.2 方法

两组入组患者入院后均置鼻空肠管,给予生命体征监护、机械通气辅助治疗、抗感染、抗休克及对症支持治疗,确认血流动力学稳定后开始实施喂养营养液(瑞能,华瑞制药有限公司生产,200 mL/260 kcal每瓶,1 kcal= 4.184 kJ)。根据患者的理想体质量计算每日能量供应总量[每日非蛋白质能量(kJ)=125.5(kJ/kg)×理想体质量(kg),理想体质量=身高(cm)-105]。根据每位患者的理想体质量给予相应的瑞能营养液供应能量,保证达到试验预期的热卡。观察组给予持续加热推泵输注瑞能,以20 mL/h泵入,遵循小剂量起步、逐步增加的原则,并根据患者的耐受情况逐步调节用量及输注速度,平均每日在10 h内输注完毕。对照组采用顿服瑞能营养液,同样根据每日能量供应总量分配瑞能剂量,每日分3~4次顿服;两组均营养支持治疗10 d,鼻饲过程中随机血糖控制在约10 mmol/L,血糖过高者给予胰岛素对症处理。

1.3 观察及评价指标

观察并记录营养指标:血清白蛋白(ALB)、转铁蛋白(TRF)、前清蛋白(PA)、血红蛋白(Hb);免疫指标:IgA、IgG、IgM、CD3+、CD4+、CD8+、CD4+ /CD8+;炎性指标:白介素-6(IL-6)、降钙素原(PCT)及淋巴细胞计数情况;氧合指标变化(PaO2、PaO2 /FiO2);胃肠道功能障碍(GIDF)评分以及序贯器官衰竭(SOFA)评分。

GIDF的诊断标准参照《危重患者胃肠功能障碍与衰竭定量诊断评分方案》制定[9],在实验过程中两组患者GIDF主要观察临床表现如腹痛、腹胀、腹泻或便秘以及肠鸣音的变化情况,予以对症治疗以改善患者症状,减少肠内营养供给中断。

临床转归包括机械通气时间和治疗有效率。本研究将临床疗效分为四级,即痊愈指体温恢复正常,咳嗽、咳痰等呼吸道症状消失,氧合指数升至正常,胸部X线或CT示肺部炎症区域完全吸收;显效指体温恢复正常,呼吸道症状显著减轻,氧合指数明显升高,胸部X线或CT示肺部炎症区域明显吸收;有效指体温基本恢复正常,呼吸道症状有所减轻,胸部X线或CT示肺部炎症区域未扩大或有所吸收;无效(或死亡)指仍有发热,临床症状体征无缓解或加重(甚至死亡),胸部X线或CT示肺部炎症区域扩大。总有效率=痊愈率+显效率+有效率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0进行统计分析。计量资料符合正态分布以均数±标准差(Mean±SD)表示,同组治疗前后比较采用自身配对t检验;计数资料表示为频数(率)的形式,组间比较采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

共86例患者纳入本研究。观察组,男21例、女22例,年龄(75.34±7.23)岁,NRS2002评分(3.98±0.44)分;对照组,男20例、女23例;年龄(77.58±8.12)岁,NRS2002评分(3.81±0.51)分。两组患者性别、年龄、NRS2002评分等均差异无统计学意义(P > 0.05),具有可比性。

2.1 两组患者治疗前后营养指标的比较

两组患者治疗前ALB、PA、Hb、TRF水平比较差异无统计学意义(P > 0.05);观察组10 d后患者血清ALB、PA均有升高,同时较对照组升高明显, 差异均有统计学意义(P < 0.05);而Hb及TRF较对照组升高,但差异无统计学意义(P > 0.05),见表 1

表 1 两组患者治疗前后营养指标比较(n = 43,Mean±SD) Table 1 Changes of nutritional indicators between the two groups before and after intervention (n = 43, Mean±SD)
组别 血清白蛋白(g/L)   前清蛋白(g/L)   血红蛋白(g/L)   转铁蛋白(g/L)
治疗前 治疗10 d后 治疗前 治疗10 d后 治疗前 治疗10 d后 治疗前 治疗10 d后
对照组 28.34±1.61 27.42±1.73   0.23±0.22 0.24±0.15a   115.13±3.32 117.26±4.76a   1.43±0.29 1.54±0.66a
观察组 29.12±2.41 31.22±2.36ab   0.24±0.19 0.29±0.24ab   118.24±4.21 120.78±5.39a   1.38±0.29 1.47±0.45a
t 0.412 5.748   0.357 3.568   1.094 2.814   1.402 2.044
P 0.607 0.015   0.723 0.023   0.887 0.456   0.387 0.206
注:治疗前vs治疗10 d后,a P < 0.05;观察组vs对照组,b P < 0.05
2.2 患者治疗前后免疫功能指标比较

两组患者治疗前IgG、IgM、IgA水平比较差异无统计学意义(P > 0.05);观察组患者治疗10 d后IgG、IgM、IgA水平均有所升高,同时IgG、IgM较对照组明显升高,(P < 0.05),而IgA水平较对照组有所升高,但差异无统计学意义(P > 0.05),见表 2

表 2 两组患者治疗前后IgG、IgM、IgA指标比较(n = 43, Mean±SD) Table 2 Changes of IgG, IgM and IgA between the two groups before and after intervention (n = 43, Mean±SD)
组别 IgG(g/L)   IgM(g/L)   IgA(g/L)
治疗前 治疗10 d后   治疗前 治疗10 d后   治疗前 治疗10 d后
对照组 10.69±0.71 10.71±0.63   0.95±0.13 1.01±0.21   2.61±0.27 2.63±1.26
观察组 11.12±0.64 13.24±0.7ab   0.89±0.17 1.43±0.19ab   2.77±1.41 2.98±2.03a
t 0.432 3.502   0.521 6.639   0.432 2.814
P 0.667 0.020   0.701 0.011   0.578 0.384
注:治疗前vs治疗10 d后,a P < 0.05;观察组vs对照组,b P < 0.05

两组患者治疗前CD3+、CD4+、CD8+、CD4+ /CD8+水平比较差异无统计学意义(P > 0.05);两组患者治疗10 d后各指标均有明显升高(P < 0.05),同时观察组升高幅度明显大于对照组(P < 0.05),见表 3

表 3 两组患者治疗前后CD3+、CD4+、CD8+、CD4+ /CD8+水平比较(n = 43, Mean±SD) Table 3 Changes of CD3+, CD4+, CD8+ and CD4+ /CD8+ between two groups before and after intervention (n = 43, Mean±SD)
组别 CD3+(%)   CD4+(%)   CD8+(%)   CD4+ /CD8+
治疗前 治疗10 d后   治疗前 治疗10 d后   治疗前 治疗10 d后   治疗前 治疗10 d后
对照组 51.21±4.67 55.26±5.25a   24.86±3.24 28.16±3.62a   19.52±4.82 20.75±4.19   1.27±0.52 1.36±0.42a
观察组 50.95±4.95 58.64±5.53ab   24.58±2.86 33.56±4.92ab   19.87±4.25 22.83±3.26ab   1.25±0.46 1.55±0.49 ab
t 1.342 3.503   1.658 7.102   0.432 2.814   0.337 2.936
P 0.189 0.011   0.881 0.013   0.754 0.037   0.514 0.043
注:治疗前vs治疗10 d后,a P < 0.05;观察组vs对照组,b P < 0.05
2.3 两组患者炎症指标的比较

两组患者治疗前IL-6、PCT、淋巴细胞计数比较,差异无统计学意义(P > 0.05);观察组患者治疗10 d后IL-6、PCT指标下降,较对照组下降明显,淋巴细胞计数则较对照组明显升高,差异均有统计学意义(P < 0.05),见表 4

表 4 两组患者治疗前后IL-6、PCT及淋巴细胞计数比较(n = 43, Mean±SD) Table 4 Changes of inflammatory indicators between the two groups before and after intervention (n = 43, Mean±SD)
组别 IL-6(pg/mL)   PCT(ng/mL)   淋巴细胞计数(×109 /L)
治疗前 治疗10 d后   治疗前 治疗10 d后   治疗前 治疗10 d后
对照组 486.21±62.87 372.46±51.25a   8.16±1.04 4.23±0.62a   1.47±0.32 1.49±0.28
观察组 490.95±62.15 312.54±42.53ab   7.95±0.96 1.56±0.81ab   1.53±0.31 1.96±0.23ab
t 0.564 8.120   0.348 5.498   1.402 2.536
P 0.282 0.031   0.724 0.017   0.382 0.040
注:治疗前vs治疗10 d后,a P < 0.05;观察组vs对照组,b P < 0.05
2.4 两组患者氧合指标变化

两组患者治疗前PaO 2及氧合指数差异无统计学意义(P > 0.05);观察组患者治疗10 d后PaO 2及氧合指数较对照组升高明显,差异均有统计学意义(P < 0.05),见表 5

表 5 两组患者治疗前后血气指标变化比较(n = 43, Mean±SD) Table 5 Comparison of Oxygenation index between the two groups before and after intervention (n = 43, Mean±SD)
组别 PaO2(mmHg)   PaO2 /FiO2(mmHg)
治疗前 治疗10 d后   治疗前 治疗10 d后
对照组 51.26±3.65 67.35±5.36a   131.42±12.56 223.12±15.23a
观察组 49.62±3.12 88.25±5.62ab   126.47±10.53 315.58±20.37ab
t 0.684 1.253   2.349 6.105
P 0.716 0.047   0.601 0.019
注:治疗前vs治疗10 d后,a P < 0.05;观察组vs对照组,b P < 0.05
2.5 两组患者GIDF评分及SOFA评分比较

两组患者治疗前GIDF评分及SOFA评分差异无统计学意义(P > 0.05);对照组患者治疗10 d后GIDF评分及SOFA评分升高明显,差异有统计学意义(P < 0.05),观察组患者治疗10 d后GIDF评分以及SOFA评分却有下降,两组差异均有统计学意义(P < 0.05),见表 6

表 6 两组患者治疗前后GIDF评分、SOFA评分比较(n = 43, Mean±SD) Table 6 Comparison of the GIDF and SOFA scores between the two groups before and after the intervention (n = 43, Mean±SD)
组别 GIDF评分   SOFA评分
治疗前 治疗10 d后   治疗前 治疗10 d后
对照组 11.0±2.0 14.6±0.6a   10.2±1.5 13.1±1.2a
观察组 11.2±1.8 10.6±1.2ab   10.4±1.3 8.5±1.7ab
t 0.524 7.125   0.402 2.814
P 0.775 0.041   0.337 0.038
注:治疗前vs治疗10 d后,a P < 0.05;观察组vs对照组,b P < 0.05
2.6 两组患者机械通气时间和治疗有效率比较

观察组患者有创机械通气时间明显低于对照组,同时临床总有效率明显高于对照组,差异均有统计学意义(P < 0.05),见表 7

表 7 两组患者治疗10 d内的机械通气时间和治疗有效率比较(n = 43) Table 7 Comparison of mechanical ventilation time and treatment efficiency within 10 d of intervention between the two groups (n = 43)
组别 机械通气时间(d) 痊愈 显效 有效 无效(或死亡) 总有效率[n(%)]
对照组 8.12±1.17 8 6 4 25 18(41.86)
观察组 6.01±1.48a 12 11 6 14 29(67.44)a
t 1.384         1.603
P 0.039         0.027
注:观察组vs对照组,a P < 0.05;无效(或死亡)指入组患者实施肠内营养10 d之内
3 讨论

老年患者因基础疾病重和长期卧床,合并肺部感染更加容易发展为重症肺炎,发病后营养摄入差,易出现营养不良,而其代谢率明显增高,蛋白质分解代谢增强,出现负氮平衡和低蛋白血症,进一步减弱老年患者的呼吸肌强度,从而降低呼吸肌的肌力和耐力,从而进一步加重肺炎。同时营养不良造成老年患者免疫功能低下,造成免疫球蛋白、免疫细胞因子等缺乏,严重影响患者康复,导致并发症发生率和病死率均增加[10]。研究发现,不充分的营养治疗是重症肺炎患者死亡的危险因素之一,目标喂养量治疗未达标的患者病死率明显升高[11]。随着医学发展,营养支持已不再是单纯的提供营养、维持氮平衡, 重要的是能促进细胞代谢,参与组织恢复与生理功能调控, 改善机体自身免疫力, 预防免疫功能下降[12]。肠内营养因其符合生理,能够维护肠道正常菌群、支持肠道免疫而显得尤为重要,只要胃肠道功能存在或部分存在,就要尽早优先使用,目前已经成为医学界共识。

本研究以86例老年重症患者作为研究对象,观察组给予持续加热推泵输注肠内营养乳剂,对照组采用顿服瑞能营养液,治疗结果发现两组患者治疗10 d后营养指标均较治疗前均有所改善,同时观察组ALB、PA水平较治疗前明显升高,提示采用持续加热推泵输注肠内营养乳剂进行营养支持能明显改善老年重症肺炎患者的营养状况,但Hb及TRF虽有升高,但治疗前后差异无统计学意义。

在体液免疫指标方面,观察组患者治疗10d后IgG、IgM、IgA水平均有所升高,且IgG、IgM较对照组明显升高,但IgA水平较对照组虽升高,差异无统计学意义。说明采用持续加热推泵输注肠内营养乳剂进行肠内营养治疗比起顿服组,更能有效增加体内免疫球蛋白水平。通常采用CD3+、CD4+、CD8+、CD4+ /CD8+等T淋巴细胞反映机体免疫功能,CD3+细胞数量降低时提示机体免疫功能减弱,CD4+细胞能够辅助淋巴B细胞分化,产生特异性抗体,并激活其他免疫反应。CD8+细胞能够抑制抗体表达和分泌,表现为免疫抑制功能。本研究显示采用持续加热推泵输注肠内营养液进行营养治疗后,患者CD3+、CD4+、CD8+、CD4+ /CD8+水平明显升高,显示其不论在体液免疫还是细胞免疫层面均有利于提高重症患者的免疫功能,减少二次打击导致的多器官功能障碍、脓毒症等严重并发症的发生。

而在炎症指标方面,采用持续加热推泵输注肠内营养乳剂进行肠内营养治疗可明显降低促炎细胞因子IL-6的水平,调控细胞因子的产生和释放,减轻过度的瀑布样炎性反应,而淋巴细胞计数的升高不但反映了患者内脏蛋白的升高,而且从侧面反映了患者免疫功能的提高,与患者感染的控制及病情恢复关系密切[13]

在氧合指标及临床转归方面,本研究显示老年重症肺炎患者进行肠内营养治疗均可有效保持呼吸肌的正常收缩功能,防止呼吸肌萎缩,同时本研究显示采用持续加热推泵输注肠内营养乳剂较顿服能明显提高患者机械通气过程中氧分压及氧合指数,减少机械通气时间。另一方面GIDF评分以及SOFA评分也明显低于对照组,预后及临床治疗总有效率改善明显。

本研究采用的肠内营养制剂已在临床广泛使用,其碳水化合物、脂肪、蛋白质的比例为3 : 2 : 1,碳水化合物含量低,可以减少CO2的生成[14],减少前列腺素和白细胞三烯的产生以及炎症递质的释放,下调过度炎症反应[15]。同时其含有维生素A、维生素C和维生素E能增强免疫功能和机体抵抗力,另外其含有的椰子油具有促进氮平衡的作用,可以减少蛋白质消耗;谷氨酰胺能够维护肠黏膜屏障,预防肠源性感染[16-17]。同时该肠内营养制剂富含ω-3不饱和脂肪酸,可降低ARDS患者IL-1、IL-6、TNF-α水平[18],在一定程度上有利于患者呼吸功能的恢复,有助于改善氧合,缩短机械通气时间[19]。这些与本研究的结果也比较吻合。

而在临床转归方面,本研究发现通过采用持续加热推泵输注肠内营养乳剂较顿服改善效果明显,笔者考虑可能因其在肠内营养实施过程中维持肠道屏障功能稳定,减少胃肠道的不良反应(诸如腹痛、腹胀、腹泻或便秘),减少肠内营养实施的中断,从而提高患者肠内营养过程中的舒适度。患者机械通气时间的减少可降低机械通气过程中可能产生的并发症,诸如呼吸机相关性肺炎,压疮及监护室恐惧心理,进而提高总体临床治疗有效率,改善老年重症肺炎患者的预后。

肠内营养可维持患者的内脏器官生理功能[20]以及肠道屏障功能[21]等,尤其在老年重症肺炎患者中应受到重视。而在实施肠内管饲喂养方式中,采用持续加热推泵输注可提高患者的胃肠耐受性[22]。老年重症肺炎患者由于组织缺氧,消化道黏膜可能出现水肿,肠道蠕动功能相对较差。使用间歇顿服时,多数患者可能出现腹胀、恶心、呕吐、腹泻等不适,本研究对照组10 d内GIDF评分明显升高,这部分患者无法摄取更多营养。研究显示,胃肠道功能的紊乱极易导致肠道黏膜屏障损伤,是导致多器官功能障碍综合征的重要因素[23]。重症肺炎患者在疾病过程中胃肠功能较差,循环系统稳定性低,而营养液顿服使得短时间内胃肠道供血上升,易导致患者其他部位缺血、缺氧状态的发生,可引发血流动力学的异常改变,可伴有肠内细菌的移位及肠源性感染,SOFA评分升高为全身器官的衰竭埋下隐患。而使用连持续加热推泵输注时,循序渐进地调整用量、浓度和速度,GIDF评分的降低显示了该组患者肠道不良反应少,肠道耐受性好,减少肠内营养中断,与间歇顿服相比,可以达到更高的营养供给量。所以对于本研究的目标人群,营养治疗的目的是代谢支持,即维护细胞代谢、改善脏器功能,而不是单纯追求热量的平衡和正氮平衡。故肠内营养供给应适度,既要改善营养不良,促进蛋白合成,又要避免喂养过度增加代谢性并发症和加重心肺负担,减少可能发生的全身器官的衰竭。

综上所述,对老年重症肺炎患者实施肠内营养支持,能够提供能量及组织代谢所需的营养底物,改善患者的营养状况,提高机体免疫功能,减少炎性反应的损害,而且还能保持呼吸肌的正常收缩功能。本研究提示应用持续加热推泵的输注方式可以明显减少老年重症肺炎患者肠内营养过程中的胃肠不良反应,有效维持脏器功能稳定,减少机械通气时间及MODS的发生率,进而提高目标患者总体临床治疗的有效率并改善预后。但遗憾的是本研究样本量较小,对两组患者治疗10 d后乃至更长时间段内的GIDF、SOFA评分及临床有效率(包括病死率)之间等相关因素仍需进一步分析,同时不同肠内营养输注方式对于肠道功能及肠黏膜屏障方面的相关影响因素也需进一步探究。

利益冲突   所有作者均声明不存在利益冲突

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