急诊医学的特征是“急”, 强调时效性和准确性。应运而生的“POCT”(point of care test)即“床旁检测”, 能迅速检测心肌酶、B型利钠肽、血糖、电解质、肾功能甚至早孕指标等, 已被我国急诊医学界熟知且广泛应用。POC(point of care)中文是“即时”, 其涵盖及应用范围广, 不仅包括POCT的各项检测指标, 还包括临床医师即时操作的床旁超声检测等。

1 POC涵盖超声检查的几个术语或概念 1.1 POCUS(point of care ultrasonography)

2011年《新英格兰医学杂志》将POCUS释义为“临床医师在床旁操作的超声”^[1]。POCUS强调临床医师“即时”操作超声, 而非超声专科医师实施超声检查。POCUS与传统的专科超声不同。传统的专科超声检查犹如用照相机拍摄照片, 临床医师依据给出的“照片”及其诊断来决定治疗措施:如心脏科医师依据专科超声给出的二尖瓣狭窄的诊断来决定实施二尖瓣介入或置换术；又如, 临床医师依据超声专科所测肝脏肿瘤的大小和性质决定治疗方式^[2]。POCUS则犹如“连续快闪摄像”, 是由决策临床诊疗措施的临床医师在患者的床旁即时实施超声检测, 并依据“瞬时”超声监测结果及时调整诊疗措施、监测治疗效果。由于POCUS具有便捷、及时、准确、可重复、无创及价廉等优势, 迅速地扩展到临床医学的不同专业, 无疑也被广泛应用于急危重症领域, 因此, 急重症医师起到引领床旁超声的作用^[3]。

1.2 急诊超声(emergency ultrasound, EUS)

EUS是由急诊医师或在急诊医师督导下的医护人员操作超声技术, 在床旁可评估几乎所有的急症及危重症、监测病理生理状况、指导临床穿刺操作、判断治疗效果^[3]。EUS能缩短诊断时间, 与专科超声医师比较, 急诊医师做床旁超声评估能节省总时间22 min(7%), 特别是在每日早晚时间段, 更能节省约55 min(15%)。迄今, EUS已经融入急诊医学, 为急诊医学先进的诊治手段。无论是在城市还是偏远地区, 无论是在病房还是在救护车或飞机内, 无论是在灾难现场亦或战场, EUS都能使临床医师及时获得有用的诊断信息, 提高了诊断的准确性, 缩短救治时间, 改善急诊医疗质量, 提高急诊医疗的安全性, 且费用低廉。望、触、叩、听, 历来是临床医师最基本的诊断手段, 但均难以获得EUS所能提供的部分诊断信息。床旁超声被誉为急诊医师的“可视听诊器”, “可视”人体的解剖结构, 拾取人耳不易听取的杂音及啰音, 获得脏器功能参数如射血分数(ejection fraction, EF), 判断疾病的病因和病理生理变化。EUS与专科超声并不冲突, 两者是相辅相成。

1.3 目标导向或问题导向的超声检查(goal or problem-directed ultrasonographic examination)

创伤的重点超声评估(focused assessment with sonography in trauma, FAST), 经胸心脏重点超声评估(focused assessment of transthorancic echocardiography, FATE)或重点心脏超声(focused cardiac ultrasound, FCU)。所谓“目标导向”或“问题导向”, 是以临床所遇到的问题或症状如休克、呼吸困难、胸痛等为“导向”或“切入点”, 由临床医师“有的放矢”地快速实施床旁超声, 筛查临床“问题或症状”所潜藏的病因和病理生理变化等, 并将判断结果及时用于救治, 并随时监测和评估治疗效果。所谓“重点评估”, 是超声监测聚焦于临床问题的某“点”, 如聚焦创伤、心脏等“点”, 进行超声重点评估。“目标导向”或“问题导向”以及“重点评估”的理念贯穿EUS, 使EUS迅速融合于临床诊治过程。“目标导向”或“问题导向”或“焦点评估”, 意味“不全面“, 如果病情需要, 则后期全面的超声检查。因此, 急重症超声监测并不是完全取代择期全面地超声监测^[4-8]。

POCUS称谓为急诊医学常用, 即急诊医师以临床问题为导向、即时在床旁实施的超声检查。

2 POCUS在急诊医学应用 2.1 POCUS应用范畴

紧急复苏, 急诊诊断, 以症状或体征如呼吸困难、胸痛、休克等为导向的超声检查、治疗和监测。POCUS主要适用范围：创伤、心脏和大血管/血流动力学评估, 气道、胸壁和肺, 腹部及胆道, 尿道及膀胱, 妇产科急症, 软组织和骨骼, 眼睛, 引导或协助穿刺^[3-5]。

2.2 POCUS与创伤

研究统计, 仅2013年全球有近1亿人因创伤需要救治, 死亡约4 800万。20世纪70年代, 超声检查首先在欧洲用于创伤患者的评估, 德国从1988年起要求外科医生掌握超声技能。美国从20世纪80年代中期开始推广超声评价创伤, 并被急诊医师采纳, 在多数创伤中心POCUS替代了诊断性腹腔灌洗。自1997年以来, FAST已经成为加强创伤生命支持的一部分^{[2, 8]}。早期回顾性研究发现, FAST在钝伤所致腹腔出血诊断中, 敏感度为90%, 特异度为99%；而对于锐器伤, 敏感度和特异度均为100%。近期前瞻、随机对照研究证实, FAST用于检查钝伤患者, 能使患者更快进入手术室, 且CT检查较少, 住院时间更短, 并发症更少。近10年, 有研究将胸部超声检查加入FAST, 即扩展FAST(eFAST)^{[2, 8]}。在创伤救治时, eFAST能快速回答3个主要问题：有无心包积液(血)？腹腔内有无游离液体(血)？有无血胸？2017年美国急诊医师协会(ACEP)总结eFAST在创伤中救治的优势：①快速甄别有生命威胁的创伤如气胸、血胸或心脏压塞。②辅助决定是否做其他影像检查如X线片或CT。③指导是否直接进手术室或转院到更高级别的创伤中心。④无放射性损害, 能重复、动态地评估创伤患者。特别是对于不稳定或可能发生不稳定的钝伤或锐器伤患者, POCUS评估更有价值。急诊科和各级医院创伤中心, 如果缺乏POCUS, 无疑创伤救治流程是不完善的。

2.3 POCUS与心血管急危重症

在诊治所有急性心血管疾病中, POCUS首先且最通常的目的是快速准确地“诊断”, 如休克、急性心肌梗死或急性心肌缺血, 急性肺栓塞、心脏压塞以及动脉夹层等。同时, POCUS鉴别急性症状和体征：急性胸痛(鉴别急性心肌梗死与主动脉夹层)；呼吸困难, 识别呼吸困难的病因如心肌缺血、急性肺栓塞、心包积液、心脏瓣膜病及心肌病^[5]；发热, 除外心内膜炎、心肌炎、心包炎等；神经系统症状, 排除是否由心源性栓塞、心脏肿瘤或动脉夹层所致的神经症状；低血压, 是否心衰、心脏压塞、主动脉狭窄或肥厚梗阻性心肌病所致；发绀, 是否是急性肺栓塞亦或严重的心腔内分流^[9]；区分是真正的无脉症还是严重低血容量。

2.4 POCUS与心肺复苏

研究发现, 超声所见心脏停博、心肌运动消失, 不论是何种电生理类型的心律失常, 预测病死率100%, 阳性预测值100%^[3]。更具有临床意义的是, POCUS有助于识别导致心脏骤停的可逆性病因, 如低血容量、心脏压塞、气胸、肺栓塞和创伤。床旁超声在急危重症临床应用的专家共识^[5]中的心脏骤停超声诊断流程值得借鉴。

2.5 POCUS与休克

临床通常依据血流动力学将休克分为4种类型：低血容量性、心源性、梗阻性及分布性休克。POCUS有助于急诊医师评估休克的血流动力学类型及病因。2014年欧洲危重病医学会“休克及血流动力学监测共识”推荐心脏超声用于动态监测休克的心功能, 不推荐休克患者常规留置肺动脉漂浮导管。2016年, 日本脓毒症诊疗指南明确推荐早期用心脏超声评估心脏功能和血管容量。中心静脉压(CVP)作为脓毒症休克的早期目标导向治疗的目标之一, 受到质疑。POCUS已融入休克诊治的流程, 是休克救治流程中不可缺少的组成部分, 2010年提出休克的RUSH方案(rapid ultrasound in shock)^[10], 2015年提出休克的BLUE方案及FALLS方案^[11], 2017年不明原因休克急诊超声临床实践专家共识中提出诊治休克的THIRD流程, 并在THIRD流程中提出SMART原则和3P原则^[6], 值得借鉴。床旁超声已使休克救治发生变革和飞跃。

2.6 POCUS与心脏功能/与血流动力学监测

心脏超声能直观反映心脏收缩性, 并能迅速识别急性肺水肿是单纯舒张功能不全所致还是射血分数减低所致, 亦或是其他原因致肺水肿。毕竟, 舒张性心衰与收缩性心衰以及其他原因所致肺水肿的治疗原则大相径庭, 而POCUS则提供了精准治疗心衰的可能性。20世纪90年代, 研究发现, 心脏超声目测左心室射血分数(LVEF), 与心脏造影所测LVEF有良好的相关性(r=0.89, S.E.=7.3%), 与心脏超声Simpson法所测LVEF的相关性良好^[2]。POCUS肺超声所测B7线或B3线能“瞬时”用于判断肺间质水肿或肺泡水肿, 其准确性和时效性超过了床旁X线, 而且操作简便、无放射性污染。急危重症需要监测血流动力学。心脏功能与心脏前负荷和后负荷等诸多因素有关, 监测血流动力学不是仅监测心脏功能, 而是同时要监测心脏前后负荷等影响心输出量的因素, 方能逻辑判断血流动力学监测参数所反映的疾病的病理生理改变。POCUS能无创可重复地提供心脏前负荷、心脏后负荷、心脏输出量、容量反应性等参数。许多因素如三尖瓣反流、右心功能减低等影响CVP值, 越来越多的证据显示导管测CVP评估容量有局限性, 而POCUS能无创可重复地获得下腔静脉容积状况、右心房室压力、右心室收缩/舒张功能以及肺动脉压, 为无创监测血流动力学提供了有价值的参数^[2]。

2.7 POCUS与急性胸痛

胸痛是急诊科常见的症状, 其中如急性心肌梗死、动脉夹层、大面积肺栓塞病死率高且治疗窗短, 而且常混淆于非致命性疾病如带状疱疹等。因此, 急诊科医师快速准确地鉴别诊断急性胸痛仍具有挑战性。如急性心肌梗死患者可无典型心绞痛及典型心肌梗死的心电图, 而心肌酶在早期也未必升高。研究已证实在冠脉堵塞后最早的变化是节段性室壁运动异常。心脏超声能识别节段性室壁运动异常, 迅速协助急诊科医师早期识别急性心肌梗死或急性心肌缺血。POCUS在急性心肌梗死、动脉夹层、大面积肺栓塞以及气胸的快速床旁诊断中, 能提供非常有价值甚至是决定性的诊断信息^[2]。食管超声急诊监测心房或心耳内有无血栓, 进而决定是否除颤。急诊心脏声学造影能更好地评估整体和节段性室壁运动异常。超声造影剂联同溶栓药, 使血栓溶解更迅速, 并能目睹逐渐开通的心肌微循环。近期临床研究证实, 超声声学造影在急危重症的应用并没有增加病死率, 安全性较高^[9]。床旁超声在急危重症临床应用的专家共识^[5]中提出“胸痛超声诊断流程”值得借鉴。因此, POCUS对胸痛中心的建设有着重要的作用。

2.8 POCUS与心包积液/心脏压塞

由急诊科医师实施的床旁心脏超声诊断心包积液的敏感度为96%~100%, 特异度为98%~100%, 阳性预测值为93%~100%, 阴性预测值王99%~100%。POCUS能区分心腔扩大亦或是心包积液^{[10, 12]}。

2.9 POCUS与肺超声

曾经, 肺是超声检查的禁区, 而今, 急诊医学推荐超声检查肺, 用普通超声仪二维超声即可鉴别急性呼吸困难, 识别气胸、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)及肺实变、肺泡和肺间质水肿等。

总之, POCUS被广泛地应用于急危重症各个领域, 如动脉夹层和深静脉血栓, 高危孕产妇以及腹部脏器。特别是用小器官探头监测视网膜脱落、视神经鞘直径反映颅内压。而超声对软组织和骨骼的便捷监测, 使得门急诊处理外伤或皮下脓肿等变得更精准。POCUS能指导临床各种穿刺, 如深静脉穿刺、心包穿刺等, 避免穿刺失败或误伤。诚然, 迄今尚无任何临床检查技术是完美的, POCUS也如是。

3 POCUS与院前急救

POCUS能协助院前急救医生判断病情, 比如创伤患者、胸痛患者等, 将院前获得的超声信息利用无线传输通讯, 患者未到信息先到, 不仅有利于决定患者转院级别而且能使上级医院提前进行人员、设备及治疗方案的准备。POCUS在美国院前急救应用的挑战是超声技术的培训。我国不少县级医院急诊科兼顾院前救治, 急诊科的医生也是院前急救医生。许多大城市是独立的院前急救体系, 但是救治人员是专业院校毕业, 且有医师资格证。因此, 在我国, 培训院前急救医生超声技能更有可行性。

4 POCUS与急诊医学

我国幅员辽阔, 东西部地区发展不平衡, 大城市医院和县级医院的发展不平衡。我国急诊界POCUS已经取得了长足的进步, 在部分城市医院急诊科已开展POCUS多年, 取得了较好的成绩, 引领急诊POCUS、领衔发布了急诊超声指南和专家共识^[5-6]。但是, 多数医院特别是县级医院, 不仅承担着绝大多数国民的常见病、多发病的诊疗, 而且承担着在第一时间对急危重症、灾害等突发事件等的救治和紧急医疗救援, 需要普及最基本的诊治手段如POCUS。POCUS尚未在急诊科普及的原因有多方面。首先是对POCUS认识不足, 没有意识到POCUS对提高急诊诊疗水平的重要性；没有意识到超声是急危重症医师的“可视听诊器”, 是医师本来就应掌握并实施的临床技能, 是以临床问题为导向的重点评估。其次, 医院缺乏有组织、规范的急诊医师超声培训、缺乏POCUS质量监督, 也是限制POCUS的重要原因。最后, 超声仪器的价格较高, 美国急诊医师使用的超声仪大约在4 000~5 000美元, 而我国目前的超声仪器价格远高于这个水平。同时, 急诊科应用超声检查的收费, 也需要考虑并规范。

5 结语

超声技术正在不断改进, 轻巧便携式超声设备甚至无线探头、APP等技术, 让急危重症医师几乎能在任何救治场所进行POCUS, 并能无线传输图像。2017年, ACEP更新了EUS政策性文件提出, 急诊医师超声技术的培训和授权不需要专门机构, 通过医院组织的培训机构即可授权POCUS并可书写超声监测结论, 而且医院有监督POCUS质量的责任和权力, 值得我国急诊领域借鉴。5G网络、视联网提高了无线传输超声图像的速度和质量, 依附区域救治网络如胸痛中心、创伤中心等, 使上级医院医师或高年资医师与救治场景紧密结合, 在数分钟内协助边远地区或经验欠缺的基层医生做出诊治决策, 不仅提高了基层医疗技术水平、保障了POCUS质量, 而且能改善医疗资源分布不平衡的现状。人工智能(AI)识别图像是智能医学的主要切入点, 而超声图像是AI的研究热点之一, 2017年已开始按单病种建设超声数据库。急诊超声所面临的临床问题或疾病的数据库建设亦有待开发。未来, AI和智能医学支持急诊医学的精确性诊断和个性化诊疗方案, 将成为急诊医生的智能化助手。

志谢: 本文获得美国堪萨斯大学医学中心急诊科贾力医师的帮助

利益冲突  作者声明不存在利益冲突