中华急诊医学杂志  2019, Vol. 28 Issue (12): 1553-1556   DOI: 10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2019.12.020
急诊儿科预检分级分诊标准的构建
沈小玲1 , 金静芬2 , 黄赣英1 , 蒋春明1 , 楼秋英3 , 钱丽华1 , 傅蓉1     
1 浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院 310006;
2 浙江大学医学院附属第二医院护理部,杭州 310009;
3 杭州师范大学附属医院 310006

急诊预检分诊是患者到急诊的第一步,护士根据一定的分诊标准判断患者病情轻重缓急后安排就诊优先次序,是提高急诊医学急诊安全性的一种手段[1]。分诊标准在发达国家如加拿大、美国、澳大利亚、英国等急诊领域得到了广泛的研究和应用,并走向科学化,发展中国家也在不断引入受益[2]。该概念于20世纪90年代引入我国,经历了经验分诊、客观工具应用分诊、国外标准本土化及本土预检分诊体系发展阶段。2016年金静芬等[3]成立的课题组构建了符合国情的简便、科学、可量化的成人患者急诊预检分级分诊标准;2018年国内急诊预检分诊专家共识[4]纳入了该标准,该标准由单项客观指标、综合指标、症状/体征指标三个维度组成,并建立4级5类法使国家行业标准与国际有良好的接轨。这对国内预检分诊的规范起到了指导意义,使预检分诊具备较完整的科学化体系,但该体系中未形成专门的儿童与妇产科等特殊人群的分诊标准。为此,本研究以成人急诊预检分诊标准为标准构建框架,通过文献查询、循证、临床实践资料分析确定指标条目池,采用德尔菲专家咨询法,对全国范围内的护理管理、急诊儿科临床护理、急诊儿科医学领域共20名专家进行了2轮函询,最终构建了儿童急诊预检分级分诊标准。

1 资料与方法 1.1 课题小组组成

本课题小组由护理管理专家3名,急诊儿科医学专家1名,急诊医学专家1名,急诊临床护理专家3名和在职研究生1名组成。其中高级职称5名,中级职称4名。小组成员基于循证和临床实践确定指标条目池,编写专家函询问卷,选择相关领域专家完成2轮函询工作,并进行资料整理分析。

1.2 专家函询问卷内容

以卫计委行业标准《医院急诊科规范化流程》(WS/T390-2012)[5]为基础,成人预检分级分诊标准为框架[3],参考国外成熟的预检分级分诊标准,基于文献[6-13]循证和专家讨论的基础上,初步确定急诊儿科预检分级分诊标准条目池,包括单项客观指标、症状/体征指标、综合指标(pediatric early warning score,PEWS)三个维度,下设4项一级指标,36项二级指标(其中23项指标和成人相同)和31项三级指标。前期采用目的抽样法,选择杭州市三级医院儿科及儿科急诊领域的10名专家进行预调查,根据专家意见修改问卷,形成第一轮专家函询问卷。内容包括:①致专家信介绍课题背景、函询目的、填写内容、完成时间和联系方法等;②专家情况调查包括专家个人信息如性别、年龄、学历、职称、专业、工龄、工作年限、急诊儿科工作年限以及专家对本研究判断依据及熟悉程度;③问卷正文包括条目内容、分级、重要程度、专家对条目的意见及修改或删除增加的意见和理由。条目包括单项客观指标、危急征象/情况指标、高风险指标等,条目池认可度根据Likert 5级评分法。

1.3 专家入选标准

选取全国范围内涉及儿科领域的护理管理专家、临床护理专家、急诊医学专家共20人。专家入选标准:①15年以上临床工作经验及5年以上急诊儿科工作经验;②本科及以上学历,中级及以上职称;③具有一定的权威性和行业影响力(担任专业委员会成员或专家库成员);④知情同意并自愿参与本研究,持续参与函询致研究结束。

1.4 咨询过程

本研究共完成2轮专家函询,第一轮函询问卷通过邮件发送给专家,问卷回收后遵循指标筛选原则[14],对函询结果进行汇总整理分析。在循证基础上充分考虑专家意见和咨询结果,课题组讨论对相应条目进行增加、修改或删除。第二轮专家函询表中附第一轮专家意见汇总结果,请专家参考反馈信息进行第二轮的判断和修订。第二轮函询问卷回收完毕后,课题组进行问卷资料分析,专家意见趋于一致。

1.5 统计学方法

运用Excel 2007双人进行数据录入核对,SPSS 24软件对数据进行统计分析,计量资料用均数±标准差(Mean±SD)进行统计描述,计数资料采用率及百分比进行描述。专家对指标评价意见的协调程度通过非参数检验计算协调系数(W)表示。

2 结果 2.1 专家基本情况

本次函询专家来自内蒙古、四川、北京、重庆、上海、广东、吉林、浙江、江苏等省、市及自治区。具体情况见表 1

表 1 专家基本情况
  参数 人数(%)
性别  
  男 4(21.1)
  女 15(78.9)
年龄(岁) 46.68±6.7
职务  
  副院长 1(5.3)
  护理部主任 2(10.5)
  科主任 4(21.1)
  护士长 13(63.1)
职称  
  主任医师(教授) 4(21.1)
  主任护师 3(15.8)
  副主任护师 11(57.9)
  主管护师 1(5.3)
学历  
  博士 3(15.8)
  硕士 4(21.1)
  本科 10(52.6)
工作年限(年,Mean±SD) 25.68±6.7
急诊儿科工作年限(年,Mean±SD)) 15.26±7.4
2.2 专家参与情况 2.2.1 积极性

2轮函询回收率分别为95%和100%,问卷有效率100%,2轮函询提出意见的专家比例分别为89%和16%,专家参与积极性较高。

2.2.2 权威程度

根据专家权威系数计算公式:权威系数(Cr)为专家判断依据系数(Ca)和熟悉程度系数(Cs)的算数平均值,两轮专家权威系数为0.95。其中判断依据(Ca)为0.97,熟悉程度(Cs)为0.93,说明参与本研究的专家具有较高的权威性。

2.2.3 协调程度

协调程度通过计算指标重要性变异系数(CV)表示,一般情况下认为CV < 0.25的指标是可以接受的[15-16]。第一轮函询中,除“24 h新生儿(院外生产,已与脐带离断)”(CV=0.29)指标外,其余12项二级指标CV值均小于0.25(二级指标中23项指标和成人相同,不再列入函询结果分析)。根据筛选依据予以删除。同时根据专家意见删除了“高热伴惊厥发作史”、“24 h新生儿(院外生产,已与脐带离断)”、“GCS评分”条目3项二级指标,增加了“眼外伤伴眼球损伤”、“AVPU评分”、“毛细血管再充盈时间(CRT)”、“血压(5岁以上患儿)”、“剧烈呕吐”、“过敏反应表现”6项二级指标,并增加“急产患儿”指标内涵为未离断脐带或24 h院外早产患儿或Aapgar评分≤7分24 h内就诊患儿;明确了体温指耳温,心律和呼吸值排除高热、哭闹和疼痛等刺激因素,CRT排除体温等影响因素。删除了三级指标“体温≥38 ℃(新生儿)”,并改三级指标“体温≥41 ℃、体温≤35 ℃”分诊级别为Ⅰ级。最终确定4项一级指标,39项二级指标(其中23项指标和成人相同)、32项三级指标进入第二轮专家函询。经2轮专家函询后,所有指标的CV在0~0.23之间,说明专家意见趋于一致,专家对指标的认可度高。协调系数(W)反映全部专家对指标评价意见的协调程度,本研究两轮函询总体指标专家协调程度分别为0.322和0.286,P < 0.01;第二轮专家函询单项指标、危急征象/情况指标(分诊Ⅰ级调节指标)、高风险指标(分诊Ⅱ级调节指标)的协调系数分别为0.24、0.154、0.178,P < 0.05,差异具有统计学意义(表 2)。综合指标PEWS评分分值与分级函询中,第一轮专家函询对条目赞同率为95%,第二轮专家咨询赞同率Ⅰ级、Ⅱ级为95%,Ⅲ级、Ⅳ级为100%。

表 2 专家总体协调系数
  参数 第二轮
单项指标  
  协调系数w 0.24
  χ2 122.568
  P 0
危急征象/情况指标  
  协调系数w 0.154
  χ2 8.8
  P 0.032
高风险指标  
  协调系数w 0.178
  χ2 10.122
  P 0.018
2.3 急诊儿科预检分级分诊标准指标的构建

本研究通过德尔菲专家咨询法构建急诊儿科预检分级分诊标准指标,经两轮专家函询,对指标进行筛选和修正,从单项客观指标、症状/体征指标(Ⅰ级调节指标和Ⅱ级调节指标)、综合指标三个维度构成,下设4项一级指标,39项二级指标,32项三级指标。其中单项客观指标维度包括脉搏、呼吸、氧饱和度、毛细血管再充盈时间(CRT)等8项二级指标32项三级指标;症状/体征指标维度包括危急征象/情况(Ⅰ级调节指标)、高风险指标(Ⅱ级调节指标)2项一级指标31项二级指标。

3 讨论 3.1 构建急诊儿科预检分级分诊的必要性

目前,儿科急诊患儿数量多、病情变化快且不同年龄段生理指标存在差异性大,就诊时自我表达能力差、家属情绪急躁陪伴人员多,对患儿关注度大,致使急救儿科拥挤现象明显,相对导致分诊护士不足[17-19]。研究发现,真正属于急诊的患儿只占20%[20-21],如何运用有限时间里获得有限信息进行最优判断是分诊面临的问题。本研究初步确定了急诊儿科预检分级分诊标准,从单项客观指标、症状体征/情况指标(Ⅰ级调节指标Ⅱ级调节指标)、综合指标3个维度进一步明确、细化每一级别的分诊标准指标,为护士临床实际操作提供客观、可量化的标准,也为今后急诊数字信息化系统的应用提供理论依据。

3.2 急诊儿科预检分诊标准指标内容分析

本研究依据国家卫计委行业标准、急诊成人预检分级分诊标准框架及相关文献,经专家咨询明确细化了每一级别判别的标准指标。本研究参照加拿大儿童预检分诊标准的具体指标,结合临床,从气道、呼吸、循环、意识四个层面考虑,罗列危急征象/情况(Ⅰ级调节指标)和高风险指标(Ⅱ级调节指标)31项,人体症状体征表现具有共通性,其中23项指标内容如气道阻塞/窒息、心博或呼吸骤停、突然意识丧失、休克征象等与成人指标内涵一致[3],不再纳入指标重要性函询。同时根据综合性医院和专科医院,并针对儿童特点,增加Ⅰ级调节指标4项分别为惊厥发作、精神异常(反应低下或易激惹)、急产患者(指未离断脐带、24 h内早产患儿或Apgar评分小于7分)、眼外伤伴眼球损伤,其中惊厥发作影响患者呼吸和脑氧代谢;精神异常是患儿身体变化的重要信号;随着二胎的开放,综合性医院急诊收治未入院出生患儿增加;儿童眼外伤伴眼球损伤是儿童致盲的主要原因,因此纳入Ⅰ级调节指标。明确每项指标内涵具体罗列,有助于护士迅速准确识别。增加Ⅱ级调节指标4项分别为惊厥发作史伴或不伴发热、新生儿、剧烈呕吐、过敏反应表现(如大片皮疹等),其中惊厥发作史的患儿潜在发生惊厥的可能性比未发作患儿增加;新生儿考虑到其特殊性;剧烈呕吐患儿存在脱水或心肌炎高发表现症状;过敏反应如皮疹大片等存在进展迅速的危险,因此纳入Ⅱ级调节指标。旨在指导分诊护士识别患者是否属于高危情况,早期干预,从而确保患者安全。

研究发现危重患者病情恶化早期会有脉搏、呼吸、氧饱和度等生理参数的变化,但儿童生理发展不同阶段,参数指标存在不同,如脉搏在不同年龄段总共有8项参考数据,运用生理参数的可操作性差,但考虑到现代预检分诊启用信息化管理系统是必然趋势,本研究根据患儿不同年龄段生理参数结合临床及文献,分层次进行了参数的具体罗列。另外,越小的儿童配合度差,获取准确数据比较困难,对于循环的评估,启用毛细血管再充盈时间(CRT)进行快速评估。但CRT评估受环境、本身体温等影响因素较大,评估时医护人员的主观性比较强,因此限定了对出血等易出现休克征象的患儿进行快速评估,把客观指标血压的监测纳入,但考虑到配合问题,年龄确定在5岁以上。经专家函询最后确定了单项客观指标32项三级指标。

本研究在文献查询中发现,儿童早期预警评分(PEWS)用于儿科预检分诊取得较好的效果,考虑到临床患儿单项指标未达到危险级别,但是多项指标处于临界状态时,病情的危险系数就会增加,因此本研究纳入了PEWS作为患儿潜在危险风险识别的应用工具,对于PEWS分值与分级,有专家提出Ⅰ级、Ⅱ级分值取值较窄,建议合并,课题组讨论后未采纳,评分与分值的关系可以通过进一步临床研究验证。

3.3 专家可靠性分析

专家函询法的核心关键是专家的选择、咨询表的形成和咨询结果的分析。考虑到专家的学科代表性和区域性,选择全国11个省市急诊儿科护理、护理管理、急诊儿科医学3个领域的专家20名,其中综合性医院10名,1名专家函询表未返回,专科儿童医院10名,具有一定的代表性。本研究中专家急诊儿科分级分诊工作内容的熟悉度0.93,说明对研究内容有较好的理解力,保证了研究的可靠性。本研究专家权威系数为9.5,说明专家的权威程度高,各指标在0~0.23之间,提示专家对于急诊儿科预检分级分诊标准的认可度高。

综上所述,急诊儿科患者有其特殊性,社会对儿童的重视及家属对医疗护理快捷有效的服务要求,规范科学的预检分级分诊体系有利于不同级别的患儿得到不同的医疗诊治,有利于分诊护士有依可循,最大化利用急诊资源。但仍需明确的一点是,考虑到急诊就诊患儿病种繁多,无法罗列所有的情况,因此在指标条目上增加“凡分诊护士认为患者存在危及生命,需紧急抢救的情况”,“凡分诊护士认为患者存在高风险,但不需要紧急抢救或潜在危险情况”等,提示分诊护士根据标准进行判断时,需要结合临床特殊性和日常经验,确保患者安全。本研究所构建的标准已进入临床验证阶段,后续将进一步进行信效度评价,并在实践中不断完善,促进分诊标准的精准性。

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