目前我国急性ST段抬高型急性心肌梗死STEMI发病率呈快速上升之势，病死率仍未得到有效控制^[1]，溶栓和直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）为早期再灌注主要策略，随可降低STEMI患者病死率^[2-3]。浙江省舟山作为海岛地区，因地域分散，岛际交通不便，基层医院救治能力差，限制急诊PCI技术推广，如何更好地开展早期再灌注治疗，成为海岛地区一个重大课题。我院作为舟山地区唯一的一家三甲医院，2018年3月成功通过中国胸痛中心标准版认证，并逐步建立了覆盖舟山群岛大部分地区的基层医院胸痛区域性协同救治网络体系。本研究总结2015年3月至2018年10月海岛地区区域协同救治体系建设前后的STEMI患者相关资料，旨在探讨海岛地区区域协同救治体系对STEMI治疗及预后的影响。

1 资料与方法 1.1 研究对象

选取2015年3月至2018年10月首诊本院急诊科、或海岛区域7家网络医院转行急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）并完成6个月随访的STEMI患者共338例。男272例，女66例，年龄49~92岁，（60.3±5.20）岁，诊断均符合WHO诊断标准并有急诊PCI或静脉溶栓指征^[3]，术前排除严重肝肾功能不全、贫血、凝血功能障碍、血小板疾患、活动性出血等疾病。

入选标准为：(1)持续胸痛 > 30 min，含服硝酸甘油不能缓解；（2)心电图至少两个以上相邻胸前导联ST段抬高超过0.2 mV，或肢体导联ST段抬高超过0.1 mV；(3)胸痛发病在24 h内到达医院就诊；(4)冠状动脉造影显示梗死相关动脉(IRA)呈完全闭塞或次全闭塞；(5)有或无心肌酶或肌钙蛋白明显增高。

排除标准为：(1)急性非ST段抬高型心肌梗死患者；(2)发病超过24 h且无胸痛患者或无血液动力学紊乱者；(3)由于病情不稳定，导致再灌注延迟患者；(4)由于患者及家属拒绝治疗或签字，导致再灌注延迟患者；(5)关键时间节点无法追溯或记录不全, 无法确定准确的再灌注时间者; (6)严重肝肾功能不全、合并恶性肿瘤、免疫系统疾病、感染疾病、传染性疾病。

1.2 分组

本研究以我院胸痛中心所建立的区域协同救治体系成立前、后各22个月的STEMI患者为研究对象，通过胸痛中心平台数据库及我院病案室共收集338例连续的STEMI患者进入统计学分析。病例为首诊本岛中心医院或7家非PCI网络医院，以救治体系建立后的2017年1月至2018年10月就诊的STEMI患者作为A组（研究组或区域救治组230例)；以海岛急性胸痛区域协同救治体系建立前的2015年3月至2016年12月就诊的STEMI患者作为B组（对照组或采用常规救治流程组108例）。

根据救治模式，分为两组：A组（研究组）（n=230）采用区域协同救治模式，男185例，女45例; 年龄49 ~ 92岁，年龄(61.8±6.7)岁；B组（对照组）（n=108）采用常规救治流程模式，男87例，女21例，年龄50 ~ 88岁，年龄(60.7±6.9)岁；其中高脂血症、糖尿病、高血压及吸烟史等，一般资料差异无统计学意义（P > 0.05）。

1.3 研究方法 1.3.1 海岛STEMI区域化协同救治网络架构及功能

海岛STEMI区域化协同救治网络由我院胸痛中心、舟山市“120”急救系统及16家非PCI医院（网络医院）组成，特殊气候条件如台风或大风、需要紧急启动舟山群岛紧急救援体系如渔政船负责岛际转运。我院胸痛中心为海岛区域PCI中心，负责STEMI网络微信群平台的构建、医疗技术支持、基层医院网络协调和医护人员多次强化培训等；“120”急救或海岛紧急救援负责STEMI患者院前及院间岛际转运。16家网络医院包括5家海岛县区级医院、5家舟山本岛非PCI医院、6家舟山本岛中心卫生院组成。

1.3.2 海岛救治体系建立前的救治流程

即患者在首诊本院急诊科或海岛网络医院确诊为STEMI后，自行来院或呼叫“120”救护车接送至我院，期间未与我院胸痛中心报告和上传心电信息；患者在本院后经常规诊治，由急诊护士分诊后于急诊挂号处挂号，急诊内科医生首诊后，进行心肌酶学、肌钙蛋白等血液学检测和急诊心电图检查，如考虑STEMI，请求心内科医师会诊，确诊STEMI，完善手术知情同意书并医患沟通签字，通知PPCI相关人员做好准备，尽快将患者送达心导管室手术。

1.3.3 海岛救治体系建立后的救治流程

急性胸痛患者无论是首诊于海岛区域内网络医院，还是直接拨打120进入院前急救系统，或者直接就诊于本院急诊科，均须在首次医疗接触后10 min内完成首份心电图，并通过微信群传到本院心内科值班医师，确诊STEMI后进入救治流程。通过海岛网络医院转运的STEMI患者，在转运期间、我院胸痛中心团队成员提早激活和启动导管室，介入医师做好术前准备，救护车直接进入导管室，全天候快速反应导管团队迅速到位，救护车上可获取PPCI手术知情同意书，迅速启动导管室，外院或120转诊患者可不在急诊科停留，或短暂停留不超过20 min，绕行急诊直接进入导管室。

1.3.4 海岛区域患者的发病时间及转运所需时间来决定再灌注治疗策略

溶栓或PCI：（1）若患者发病≤3 h无溶栓禁忌者就地溶栓；溶栓剂使用第三代溶栓药物：重组组织型纤维酶原激活物（瑞替普酶：山东阿华生物药业有限公司生产，批号为S20070023），18 mg弹九式注射，30 min后第一剂。溶栓后尽早转运至我院胸痛中心，确保3~24 h内实施冠脉介入检查或介入治疗；（2）发病超过3 h，若转运至我院胸痛中心时间≤90 min，可直接转运实施直接PCI；首诊医院可常规口服一包药：阿司匹林300 mg+氯吡格雷600 mg/替格瑞洛180 mg+瑞舒伐他汀10 mg/或阿托伐他汀40 mg，并同时通过微信群上传心电图及患者相关信息，至我院胸痛中心；胸痛中心的心内科专家核实诊治情况及指导转运途中的相应处置；可院前由我院胸痛中心团队成员启动导管室及绕行急诊直达导管室的流程方案；（3）发病超过3 h，小于12 h，若转运至我院胸痛中心时间 > 90 min，仍需在海岛区域尽早尽快启动溶栓方案。依据海岛的岛际船交通实际运转情况，可边溶栓边准备转运策略；溶栓后尽早转运至我院胸痛中心，确保溶栓后3~24 h内实施PCI；我院胸痛中心的介入团队人员提早做好介入治疗准备，救护车直接送患者入导管室。

所有患者行急诊冠状动脉造影前或溶栓前均给予常规负荷剂量双重抗血小板治疗（阿司匹林300 mg和氯吡格雷600 mg或替格瑞洛180 mg）。2组患者均采用溶栓或PCI，术后常规应用肝素抗凝及抗血小板药物，氯吡格雷75 mg/d，至少持续12个月。

本研究符合医学伦理学标准，经医院伦理委员会批准，所有患者签署知情同意书。

1.4 观察指标

记录并比较两组的各项指标。(1)临床特征：记录患者的性别、年龄，冠心病家族史，既往胸痛病史，高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟等冠心病相关危险因素，入院时Killip分级，梗死相关血管、合并症等。(2)心功能指标：6个月后，左室射血分数（LVEF）、左心室舒张末期内径（LVEDd）。(3)救治及住院时间、住院费用：从症状发作至首次医疗接时间（FMC）、首次医疗接触至溶栓时间（FMC-to-N）、首次医疗接触至球囊扩张时间（FMC-to-B）、进门至球囊扩张（D-to-B）时间、平均住院日、平均住院费用。(4)随访6个月内的患者主要不良心血管事件（MACE）发生情况：包括死亡、非致命性再梗死、靶血管血运重建，心绞痛频发、心功能不全加重。随访方式为电话询问及门诊复诊。

1.5 统计学方法

数据分析采用SPSS 18.0软件，计数资料用例数及百分率表示，两组率的比较用χ²检验；计量资料以均数±标准差（Mean±SD）表示，正态分布的计量资料两组均数比较采用t检验，若不符合正态分布，两组中位数比较用非参数秩和检验；以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 诊治概况

2015年3月至2018年10月首诊本院急诊科、或海岛区域7家网络医院转诊的STEMI患者共338例，其中接受急诊PPCI 268例（其中转运直接PPCI 210例、直接达本院急诊室58例），溶栓治疗70例（其中溶栓+早期转运PCI患者60例）。男性272例（80.47%），女性66例（19.53%）；年龄25~92岁，（59.38±15.47）岁。其中A组（研究组）区域救治组230例, B组（对照组）常规流程组108例。

2.2 临床特征比较

两组患者性别、年龄、合并临床疾病(高血压病、高胆固醇血症、糖尿病)、梗死相关血管分布、Killip心功能分级等均差异无统计学意义（均P > 0.05），具有可比性。见表 1。

2.3 心功能比较

6个月后与对照组相比，研究组患者LVEF较高，LVEDd较低，见表 2。

2.4 救治时间及住院时间、费用比较

与对照组相比，研究组FMC-to-ECG时间显著缩短, 10 min内完成首份心电图的患者比例达到90.9%；FMC至使用负荷剂量阿司匹林的时间也明显缩短至(20±13) min；转运直接PCI患者，绕行急诊比例增加；接受急诊PPCI患者FMC-to-B时间、D-to-B时间、住院时间和住院费用均较少。对于溶栓患者，研究组FMC-to-N时间（首次医疗接触至溶栓时间）明显缩短，其中82.7%的患者能在30 min内开始溶栓治疗；对海岛网络医院转运PCI患者，DIDO时间（入门至转出时间）明显缩短，但能在30 min内转运出非PCI医院的患者为29.7%。见表 3。

2.5 MACE发生情况

在6个月随访期内，研究组患者MACE发生率低于对照组, 见表 4。

3 讨论 3.1 海岛地区急性胸痛区域协同救治体系的建立

区域协同救治这种联动机制，可使海岛地区区域内所有急性胸痛患者，尤其是STEMI患者，能够得到及时有效的救治，而不是在医院坐等患者的到来。在海岛区域基层医疗单位的医疗设备匮乏、诊疗水平不齐，传统的救治体系及理念，使STEMI患者救治时间明显延迟，其次海岛交通不便、发病在偏远海岛的STEMI患者更缺乏现代医疗有效救治，因此，必须结合海岛实际情况，加强胸痛中心最为薄弱环节实施建设。2016年10月我院开始筹建海岛地区急性胸痛区域协同救治体系，于2017年1月正式成立运行，并获舟山市卫计委批准，首先，院内成立胸痛中心，由院领导、心内科、介入科、急诊科、放射科等科室成员组成，同时与海岛区域16家非PCI条件的网络医院合作，建立胸痛中心联盟，实施双向联动，急救知识培训，为STEMI患者制订一系列适应海岛区域特色的标准化诊治流程图，以规范海岛区域所有医疗单位和医生的医疗行为，并依托微信群与海岛区域16家网络医院建立胸痛急救网络。当海岛基层医院或救护车上的患者上传信息时，我院胸痛中心专家可以进行远程诊断和指导抢救。实施统一救治流程，第一时间开通绿色通道，10 min内完成首份心电图，并将即刻上传心电图至我院胸痛联动微信群，胸痛中心介入团队快速反应，及时诊断，明确为STEMI的患者进行急诊介入手术，开通梗死血管。若诊断为STEMI，则立即启动抗栓治疗和维持生命体征的现场救治。同时，由我院胸痛中心专家根据发病时间及转运所需要的时间来确定再灌注治疗策略。是溶栓还是PCI、最为关键是时间决定选择的策略，发病3 h以内的患者原则上先溶栓再岛际转运；发病3~12 h的患者若能在120 min内完成转运经皮冠状动脉介入治疗，则立即转运PCI，否则先行溶栓再转运PCI。海岛区域STEMI患者，遇到特殊气候条件如台风或大风、需要紧急启动海岛紧急救援体系如渔政船负责岛际转运。对于实施转运和补救经皮冠状动脉介入治疗的患者，由胸痛中心专家启动转运或救护车人员，开始进行患者术前准备，并启动导管室。当救护车到达医院时，绕行急诊室直接将患者送至导管室进行经皮冠状动脉介入治疗，家属同时办理住院手续。其次，符合溶栓条件者、第一时间在海岛岛屿的基层医院就地溶栓，溶栓后启动早期转运，边溶栓边转运，至本院进行急诊PCI。再次，与120急救中心合作，对区域内急救站点的急救车进行改造，增加心电图机配置，将做心电图的时间提早，缩短STEMI患者的有效救治时间。最后通过医院规范的胸痛中心持续改进，将救治半径从院内扩展到整个海岛岛屿，形成了海岛地区急性胸痛患者的区域救治体系。

3.2 海岛区域协同救治体系影响STEMI患者的救治时间和预后

急性心肌梗死是威胁人类健康和引起死亡的主要心血管疾病之一，发病早期病死率极高。据统计急性心肌死死亡患者50%发生在起病后1 h内，其预后决定于实现再灌注的时间。也就是说患者发病后就诊是否及时，首次医疗接触（FMC）后是否能在最短的时间内实现再灌注至关重要。早期再灌注每延迟30 min，患者1年病死率增加7.5%，再灌注实施越早，患者获益越大，也就是“时间是心肌、时间是生命”的胸痛救治理念。借助美国和德国在STEMI救治领域里所取得的成功经验基础上，近年来我国提出以实现12导联心电图远程实时传输为基础，依托胸痛中心建立STEMI区域协同救治体系的理念^[5]，相当多的地区结合实际情况，建立适合本地区的基于胸痛中心的STEMI区域性救治网协同络，取得可喜的成绩^[6-8]，缩短了D-to-B时间及FMC-to-B目标时间，使FMC到再灌注时间显著缩短, 从而改善了患者的预后。

本研究中入选STEMI患者338例, 其中268例进行急诊PPCI、区域协同救治组的平均FMC-to-B时间为108.6 min, 明显较常规对照组(223.3 min)缩短。进一步分析显示FMC-to-B时间缩短得益于转运时间、D-to-B时间及获取知情同意时间的缩短。本研究组部份STEMI患者绕行急诊的病例较对照组明显增加，D-to-B时间、知情告知时间均较对照组明显缩短。说明胸痛中心区域协同体系建设，院前网络医院转运理念提升、知情同意沟通技巧加强、胸痛中心院内救治流程优化, 使得院前急救院前转运及院内救治的每个环节的时间均得以缩短。可能还包括心导管室配备STEMI急救药物以节约患者付款和购药的时间、医院建立STEMI患者“先救治后交费”的机制、我院导管室实施技师护师留值班制、术中选用左右共用指引导管、节省更换导管操作时间等等，从而保证最快速度启动导管室，将STEMI患者送达导管室实施直接PCI手术。这说明海岛区域急性心梗协同救治，提高急救反应速度, 增强对STEMI的救治能力。

尽管通过STEMI胸痛中心区域性协同救治建设，本研究组S-to-FMC时间，即患者发病至FMC的时间较对照组有明显改善，但仍然强调在此方面政府可能承担更多责任，更有利于海岛地区的救治效能提升。加大宣传力度, 通过健康教育和媒体宣传, 让公众对冠心病尤其是STEMI相关知识得以了解, 加深对这一疾病发病特点和治疗方法的认识, 使其在症状发生时, 能尽早呼叫120急救中心、及时就医, 避免因自行用药或长时间多次评估症状而延误治疗。缩短患者发病至FMC的时间、将会明显改善海岛区域STEMI的预后，真正地造福海岛老百姓。本研究组STEMI患者心功能指标改善，住院费用减少、住院明间缩短，尤其是6个月随访主要心脏不良事件明显减少，充分说明海岛区域协同救治模式是STEMI患者有效的救治手段。

3.3 溶栓+早期PCI为海岛区域协同救治的特征

急性心肌梗死救治的关键是尽早实施再灌注治疗，最有效的方式为急诊PCI。对于远离本岛我院胸痛中心的海岛基层网络医院来说，就地溶栓也是正常选择，而且急性心梗发病大部份均在这些偏远岛屿上，由于海岛交通条件限制、不能在2 h内转送到舟山本岛的有PCI能力的医院行急诊直接介入治疗，因此这些海岛区域的基层网络医院更多实施了溶栓治疗。在实施溶栓再灌注之后，可以再实施早期3~24 h转运行早期急诊介入治疗。本研究组52例STEMI患者实施了瑞替普酶静脉溶栓治疗，与对照组比较、研究组首次医疗接触至溶栓时间明显缩短，82.7% STEMI患者能在首次医疗接触30 min内启动溶栓，且区域协同建立后溶栓+早期PCI的病例明显增多。这说明区域网络协同救治体系建设提升了急性STEMI患者再灌注治疗的比例，对海岛地区STEMI患者早期救治有重要意义。我们前期报道，海岛地区瑞替普酶治疗STEMI患者的溶栓效应，尤其发病后3 h内可获得更好的溶栓治疗效果^[9]。因此，综合国内外急性心梗的区域协同救治的成功经验，结合海岛交通不便的实际情况，充分发挥海岛区域以我院胸痛中心为核心的STEMI区域救治网络优势，可合理指导开展海岛基层网络医院就地溶栓、转运早期介入、溶栓+早期3~24 h内急诊介入治疗，以进一步提高海岛区域STEMI患者早期再灌注治疗的比例，海岛网络基层医院尽早实施溶栓+早期转运PCI即药物介入治疗策略是早期再灌注的最为现实的方案，更适合舟山海岛。

本研究采用前后对照而不是前瞻性对照研究、可存在有一定的局限性，如社会或家庭经济因素、PCI医生的技术水平、知识认知理念等对结果的影响，仍有待进一步深入的研究。