2 福建中医药大学人文与管理学院,福州 350122
急性心肌梗死并发缓慢型心律失常,可导致血流动力学紊乱。在行急诊冠脉介入治疗(PCI)时,可通过经验性置入心脏临时起搏器,预防或减少缓慢型心律失常导致的严重后果。然而这种预防性干预能否提高PCI手术成功率或者改善患者的近远期临床结局,鲜见文献报道。本研究通过比较两组患者临床预后,探讨急性心肌梗死合并缓慢型心律失常患者行急诊PCI时,是否需要常规预置心脏临时起搏器。
1 资料与方法 1.1 一般资料选择2013年2月至2018年1月在福建省立医院诊断为急性心肌梗死合并缓慢型心律失常,有行急诊PCI的患者228例,对符合纳入标准的患者,根据随机数字表分配到非预置起搏器组和预置起搏器组,其中非预置起搏器组109例,预置起搏器组119例。本研究获得福建省立医院伦理委员会批准,所有受试者均知情同意,并签署知情同意书。
1.1.1 纳入标准为急性心肌梗死并发缓慢型心律失常,行急诊PCI者。
1.1.2 急性心肌梗死诊断标准[1-2]详见2015年中国急性心肌梗死指南和2017年欧洲急性心肌梗死指南。
1.1.3 缓慢型心律失常诊断标准[3-4]是指心律的激动起源异常和传导异常时,心室率小于60次/min的一种心律失常,分为三种类型:窦房结功能障碍、房室传导阻滞和束支阻滞。上述相应心电图诊断标准详见参考文献。
1.1.4 急诊冠脉介入指征[5]根据2016年中国经皮冠状动脉介入治疗指南实施。
1.1.5 排除标准缓慢型心律失常已经导致血流动力学不稳定患者,必须行起搏器植入以保证血流动力学稳定,不能进行随机分组。
1.2 评价指标 1.2.1 血流动力学指标收缩压、舒张压、心率、平均动脉压等。
1.2.2 恶性心律失常发生率指多形性/多源性室早、持续性室性心动过速、室颤等可引起严重血流动力学紊乱的一种心率失常。
1.2.3 冠脉介入成功率导致患者发生急性心肌梗死的靶病变血管,成功实施血运重建,实现心肌的血流灌注。
1.2.4 早期病死率指的是急性心肌梗死后1个月内患者的病死率。
1.2.5 主要不良心脏事件(MACE)指心力衰竭、心肌梗死、心律失常、靶血管血运重建、心血管死亡等事件。本研究主要观察12月的MACE。
上述指标的评估要求2位从事15年以上心血管专业的工作人员独立进行评估并且一致。
1.3 统计学方法采用IBM SPSS Statistics 21软件进行统计学分析,定量变量指标的统计描述用均数±标准差(Mean±SD), 假设检验采用两独立样本t检验;定性变量指标假设检验采用两独立样本χ2检验,以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果 2.1 患者基线资料患者基线资料方面差异无统计学意义(P > 0.05),见表 1。
参数 | 非预置起搏器组 | 预置起搏器组 | 统计值a | P值 |
男性,例(%) | 57(52.78) | 59(49.58) | 0.168 | 0.682 |
年龄(岁) | 65.6±5.5 | 64.5±4.7 | 1.627 | 0.105 |
冠脉三支病变,例(%) | 21(19.27) | 25(21.01) | 0.107 | 0.743 |
急性心梗发病时间(h) | 7.12±4.11 | 6.98±5.09 | 0.227 | 0.820 |
PCI术前cTnI(ng/mL) | 21.67±6.32 | 19.81±7.82 | 1.964 | 0.051 |
PCI术前NT-proBNP(pg/mL) | 689.54±21.27 | 695.76±26.64 | 1.937 | 0.054 |
PCI术前罪犯血管TIMI 0级,例(%) | 53(48.62) | 49(41.76) | 1.276 | 0.259 |
注:a“男性”、“冠脉三支病变”、“PCI术前罪犯血管TIMI0级”三个指标计算的统计量是卡方值,其余计算的是t值 |
PCI术前两组间的血流动力学指标差异无统计学意义(P > 0.05);PCI术后非预置起搏器组上述的血流动力学指标优于PCI术后预置起搏器组,差异有统计学意义(P < 0.05),见表 2。
参数 | 术前 | 术后 | |||||||
非预置起搏器组 | 预置起搏器组 | t值 | P值 | 非预置起搏器组 | 预置起搏器组 | t值 | P值 | ||
收缩压(mmHg) | 119.32±31.69 | 123.42±21.17 | -1.157 | 0.248 | 108.07±21.56 | 97.21±13.07 | 4.462 | < 0.01 | |
舒张压(mmHg) | 78.29±18.42 | 74.64±17.17 | 1.549 | 0.123 | 67.17±9.62 | 54.39±7.54 | 11.213 | < 0.01 | |
平均动脉压(mmHg) | 91.86±21.35 | 88.90±19.23 | 1.101 | 0.272 | 80.83±16.17 | 68.66±11.62 | 6.566 | < 0.01 | |
心率(次/min) | 41.26±11.32 | 44.31±13.19 | -1.865 | 0.063 | 46.26±10.73 | 70.11±13.56 | 14.638 | < 0.01 |
非预置起搏器组冠脉介入成功率(107例,98.17%)不劣于预置起搏器组成功率(116例,97.48%),差异无统计学意义(校正χ2=0.01,P=0.921);在早期病死率方面,非预置起搏器组例数(1例,0.92%)低于预置起搏器组(2例,1.68%),但差异无统计学意义(校正χ2=0.006,P=0.939)。
2.2.2 恶性心律失常发生率在恶性心律失常发生率方面,非预置起搏器组低于预置起搏器组,差异有统计学意义(P < 0.05),见表 3。
参数 | 非预置起搏器组 | 预置起搏器组 | χ2值 | P值 |
多形性室早 | 15(13.76) | 51(42.86) | 23.416 | < 0.01 |
持续性室速 | 18(16.51) | 39(32.77) | 8.021 | 0.005 |
室颤 | 11(10.09) | 29(24.37) | 8.017 | 0.005 |
两组患者12个月MACE发生率差异无统计学意义(P > 0.05),见表 4。
参数 | 非预置起搏器组 | 预置起搏器组 | χ2值 | P值 |
心力衰竭 | 9(8.26) | 11(9.24) | 0.069 | 0.792 |
心肌梗死 | 3(2.75) | 4(3.36) | 0.000 | 1.000 |
靶血管血运重建 | 5(3.67) | 4(4.20) | 0.018 | 0.893 |
心血管死亡 | 1(0.84) | 2(1.68) | 0.000 | 1.000 |
室性心律失常 | 28(25.69) | 45(37.82) | 3.844 | 0.050 |
注:心肌梗死、靶血管血运重建、心血管死亡三个指标计算的是校正卡方值 |
急性心肌梗死合并缓慢型心律失常时,病死率高达30%[6-7]。急诊PCI时置入心脏临时起搏器是抢救缓慢型心律失常的一项重要措施[8-9],然而是否需要在PCI术前常规预置心脏临时起搏器,一直存在争议。
本研究发现非预置起搏器组血流动力学指标优于预置起搏器组,考虑可能与以下因素有关:心脏临时起搏器是在VVI起搏模式下,心脏失去生理状态下的心房心室收缩顺序,使心房在心室充盈期30%辅助泵血作用明显减弱[10],使已经发生缺血坏死的心脏搏出量进一步减少[11];同时由于房室顺序收缩丧失,房室的压力紊乱,可引起二尖瓣关闭不全,加剧减少心脏的每搏输出量[12]。
两组患者冠脉介入成功率差异无统计学意义, 提示预置心脏临时起搏器并没有显示出提高PCI成功率方面的优势。两组患者在病死率方面差异无统计学意义,但非预置起搏器组死亡绝对值例数低于预置起搏器组,预置起搏器组两例死亡患者死亡原因分别为起搏导线触发交感电风暴[13]和起搏器电极心肌穿孔所致。心肌穿孔考虑与急性心肌梗死合并缓慢型心律失常多发于下壁心肌梗死,起搏器电极导线接触缺血坏死的下壁心肌,容易引发心肌穿孔。交感电风暴的发生考虑与急性心肌梗死时心肌处于缺血电不稳定状态[14],容易在电极的刺激下反复发生室早、室速,甚至室颤[15]。
已有文献[16-18]报道预置起搏器组患者通过植入起搏器提高心率,可以预防PCI过程心率过低导致的恶性心率失常。但是本研究显示预置起搏器组在恶性心律失常发生率方面高于非预置起搏器组。可能原因是临时起搏器的电极导线刺激电不稳定心肌电活动,触发恶性心律失常[19]。两组患者PCI术后12个月的随访显示,MACE发生率比较差异无统计学意义,提示预置起搏器组在远期并未显示出明显的心血管保护作用。
本研究结果提示,在急性心肌梗死合并缓慢型心率失常患者行PCI时行预置临时心脏起搏器,可能无需常规预置临时心脏起搏器保驾护航。
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