中华急诊医学杂志  2019, Vol. 28 Issue (12): 1520-1523   DOI: 10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2019.12.012
超声定位法在腋静脉穿刺中的安全性评价
刘孜卓1 , 柴艳芬1 , 寿松涛1 , 黄立权2     
1 天津医科大学总医院急诊医学科 300052;
2 浙江中医药大学附属第一医院ICU,杭州 310006
摘要: 目的 探讨超声定位法同体表定位(Magney)法腋静脉穿刺置管的成功率和安全性。方法 选取2017年1月至2018年9月本院EICU患者,共纳入患者80例,随机(随机数字法)分为Magney法(n=35)和超声引导法(n=45)。统计穿刺成功次数、成功率和并发症情况。结果 Magney定位法同超声定位法比较,1次成功率(25.7% vs 68.9%,P<0.01)、穿刺大于2次(34.3% vs 11.1%,P=0.012)及总成功率(82.9% vs 100%,P=0.004),差异有统计学意义。两种穿刺方法均有误穿动脉,差异无统计学意义。Magney定位法发生血肿2例,臂丛神经损伤1例,48 h内未发生感染;超声定位法未发生并发症。结论 超声定位法腋静脉穿刺是一种安全有效的中心静脉置管方法,较体表定位(Magney)法有更高的成功率和安全性。
关键词: 腋静脉    中心静脉置管    超声    并发症    Magney法    
Safety evaluation of ultrasound location in axillary venipuncture
Liu Zizhuo1 , Chai Yanfen1 , Shou Songtao1 , Huang Liquan2     
1 Emergency Department, Tianjin Medical University General Hospital, Tianjin 300052, China;
2 Intensive Care Unit, the First Affiliated Hospital of Zhejiang University of Traditional Chinese Medicine, Hangzhou 310006, China
Abstract: Objective To explore the success rate and safety of axillary venipuncture catheterization with ultrasound localization and homologous surface localization (Magney). Method A total of 80 patients were enrolled in the EICU from January 2017 to September 2018. They were randomly assigned to the Magney method (n=35) and the ultrasound-guided method (n=45). The number of successful punctures, success rate and complications were recorded. Results Compared with ultrasound-guided method, the one-time success rate (25.7% vs 68.9%, P < 0.01), puncture greater than 2 times (34.3% vs 11.1%, P=0.012), and total success rate (82.9% vs 100%, P=0.004) in Magney method were significantly different. Both of the two puncture methods were mis-invasive, and the difference was not statistically significant. In Magney method 2 patients occurred hematoma and 1 patient brachial plexus injury, but no infection occurred within 48 h. While no such occurrence was found in ultrasound-guided method. Conclusions Ultrasound-guided method axillary venipuncture is a safe and effective method of central venous catheterization, which has higher success rate and safety than Magney method.
Key words: Axillary vein    Central vein catheterization    Ultrasound    Complications    Magney method    

中心静脉置管是目前临床常用技术,锁骨下静脉是常用的穿刺部位,但穿刺时针头端可能会刺破胸膜进入胸腔,甚至误穿动脉,导致血胸、气胸和血气胸等并发症的发生。腋静脉穿刺技术首次用于放置心脏起搏器导线[1-2],随后从1987年开始广泛应用于临床[3]。腋静脉具有浅表走形、变异度小、位置相对固定、动脉出血易压迫等优点。本研究旨在观察体表定位法和超声引导穿刺法,比较标准操作方法、成功率和并发症的情况,拟为临床能提供另一种有效的中心静脉置管方法。

1 资料与方法 1.1 研究对象

本研究为随机对照研究,选择2017年1月至2018年9月之间我院急诊EICU患者。纳入标准:年龄 > 18岁,符合中心静脉置管指征患者。排除标准:过度消瘦或肥胖者;胸廓及上肢严重畸形者;带有心脏起搏器;上腔静脉综合征;严重凝血功能障碍;穿刺处局部感染或皮疹;不能配合操作,拒绝相关操作者。本研究通过天津医科大学总医院伦理委员会审核批准,受试者或其授权家属知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法 1.2.1 准备与材料

所有操作均采用严格无菌操作,穿一次性手术衣、常规消毒、铺巾,穿刺方法均采用Seldinger法,穿刺均选择右侧。患者均为平卧位,头部偏向对侧,垫起肩部,充分暴露穿刺部位,穿刺同侧上肢外展约75°。中心静脉导管均为美国ARROW公司生产的三腔导管。超声均采用Mindray超声机M9,使用线阵探头,探头涂超声耦合剂,外面用无菌塑料薄膜包裹,薄膜外涂无菌生理盐水。

1.2.2 穿刺方法

(1)Magney穿刺法按Magney提出的体表定位法[4]选取定位点。先取两条线:一条是胸骨角中心与肩胛骨喙突的连线,取其中外1/3交点为进针点;另一条是胸锁关节与肩锁关节的连线,取其中内1/3交点为目标点。目标点为腋静脉与锁骨下静脉移行处,即腋静脉上段。穿刺针与胸壁呈30°~45°负压缓慢进针,靶点处刺入静脉,进针深度参考锁骨和第一肋骨间隙。见图 1[4]。(2)超声引导穿刺法:在锁骨中内侧部分下方,局部加压或应用脉冲多普勒波形确认动静脉。静脉容易压扁,波形平坦,动脉搏动感强,波形高尖。探头长轴放置于静脉上,穿刺针与胸壁呈30-45°负压缓慢进针,通过超声显示器明确针道进入静脉,穿刺针内见暗红色血液。见图 2

图 1 Merry穿刺法图示[4] Fig 1 Merry-puncture method illustration[4]

图 2 超声引导下腋动静脉及穿刺图示 Fig 2 Ultrasound-guided axillary arteriovenous and puncture graphics
1.3 观察指标 1.3.1 成功率

分别记录并比较穿刺1次,2次,3次及以上和总成功率。

1.3.2 并发症

记录并比较并发症发生情况,包括:误穿动脉、血气胸、感染、血肿和臂丛神经损伤。臂丛神经损伤诊断依据:损伤病史;症状包括瘫痪、感觉缺乏、疼痛;肌电图或MRI。

1.4 统计学方法

所有调查资料和试验数据用Excel管理,统计计算应用SPSS 24.0软件。连续变量根据是否服从正态分布分别采用均数±标准差或中位数(四分位数)表示;分类变量采用例(%)表示。服从正态分布的连续变量采用配对设计的t检验,偏态分布的连续变量采用Mann-Whitney U检验;分类变量采用四格表χ2检验或R×C单向有序分类变量χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 患者的一般情况

本研究共纳入患者121例,随机数字法将患者随机分为两组,分别为Magney法、超声引导法。年龄、性别、体质量指数、APACHE Ⅱ评分,差异无统计学意义,见表 1

表 1 各组患者的一般情况比较 Table 1 Comparison of general conditions of each group of patients
参数 Magney法
n=35)
超声法
n=45)
统计量 P
年龄(岁)(Mean±SD) 66.66±17.67 65.689±16.69 t=0.251 0803
男性(例,%) 21(60) 31(68.9) χ2=0.684 0.408
体质量指数(kg/m2 22.28±3.24 23.26±3.30 t=-1.320 0.191
APACHEⅡ评分 16.34±7.79 18.82±7.34 t=-1.459 0.149
诊断(例,%)a χ2=67.810 0.317
    呼吸衰竭 12(34.3) 9(20.0)
    心力衰竭 7(20) 12(26.7)
    肾功能衰竭 3(8.6) 6(13.3)
    脓毒症 7(20) 15(33.3)
    其他 6(17.1) 3(6.7)
注:a诊断为主要诊断,重叠诊断患者不重复纳入
2.2 各组患者之间成功率的比较

Magney定位法同超声定位引导法比较,1次成功率(25.7% vs 68.9%,P < 0.01)、穿刺大于2次(34.3% vs 11.1%,P=0.012)及总成功率(82.9% vs 100%,P=0.004),差异有统计学意义,其余结果差异无统计学意义,见表 2

表 2 两组患者成功率比较(例,%) Table 2 Comparison of success rate between the two groups (n, %)
参数 Magney法(n=35) 超声法(n=45) χ2 P
1次成功 9(25.7) 31(68.9) 14.679 <0.01
2次成功 8(22.9) 9(20.0) 0.096 0.757
穿刺≥3次 12(34.3) 5(11.1) 6.318 0.012
总成功率 29(82.9) 45(100) 6.052 0.014
2.3 各组患者之间并发症的比较

两种穿刺方法均有误穿动脉,两组间差异无统计学意义。Magney法有发生血肿、臂丛神经损伤,而超声定位法均未发生。两组间均未发生血气胸、感染等情况,见表 3

表 3 两组患者并发症比较(例,%) Table 3 Comparison of complications between the two groups (n, %)
参数 Magney法(n=35) 超声法(n=45) χ2 P
误穿动脉 3(8.6) 2(4.4) 0.085 0.771
气胸/血气胸 0 0 - -
感染(≤48 h) 0 0 - -
血肿 2(5.7) 0 - 0.188
臂丛神经损伤 1(2.9) 0 - 0.438
3 讨论

腋静脉作为一种中心静脉穿刺入路,因解剖结构特殊,同锁骨下静脉比较更具优势。腋静脉全程均在胸廓外经过,起自肱静脉内侧支,经第一肋外缘处移行于锁骨下静脉,位置相对固定[5-6]。根据腋静脉走行,以胸小肌上、下缘为标志将其分为三段:胸小肌上缘及第一肋外侧缘为上段[长约(19.5±4.2) mm,外径(12.5±2.7) mm],胸小肌上、下缘之间为中段[长约(31.9±2.9) mm,外径(9.5±2.5) mm],大圆肌腱下缘至胸小肌下缘为下段[长约(39.3±3.2) mm,外径(7.8±1.6) mm][7]。腋静脉上段位置表浅且变异小,距皮肤表面只有一层锁胸筋膜,且没有神经伴行[8]。腋静脉和腋动脉也在此段由前斜角肌隔开,该肌肉厚度仅1~1.5 cm,适宜穿刺[9]图 3)。而颈部和锁骨周围入路穿刺因周围皮肤皱褶及锁骨的影响,无菌敷料可能不能严密且全面覆盖,增加护理难度。因此,腋静脉具有相当优势以降低导管相关血流感染风险[10]

图 3 腋静脉解剖图例 Fig 3 Anatomy of the axillary vein

本研究选择Magney法和超声定位法均是基于此解剖特点。在超声显示下,上段比中下段血管显示更加清楚,影响更小,在肥胖患者中尤其明显。需要注意,左侧因胸导管的存在而并不适宜穿刺,故本研究仅选择右侧腋静脉操作。此外,为更好暴露腋静脉血管,所有患者均采用上臂外展75°的体位。在预实验中,笔者比较了上臂外展不同角度时腋静脉位置变化的影响,发现在上臂外展75°时腋静脉暴露更清晰。在实时超声引导右侧锁骨下近端腋静脉置管术中,右上臂外展最大限度地降低了导管错位的风险[11]。Galloway和Bodenham等[12]等发现手臂位置不影响腋窝血管的可见性,而Pittiruti等[13]发现90°外展手臂确实有助于腋静脉的可视化。

本研究显示,超声定位法在总成功率(P=0.004)、1次成功率(P < 0.01)、多次成功率(P=0.012)均有显著优势。两种穿刺法均会有二次穿刺,且差异无统计学意义。本结果同其他相关的研究报道一致[14-15]。笔者认为,在操作过程中如有助手或是操作人员提高超声应用的熟练度,可增加超声定位穿刺的成功率。

中心静脉穿刺主要风险是刺伤动脉、血肿形成、气胸、神经损伤和感染,腋静脉因解剖特点不良事件发生率低[16]。在研究中各穿刺法均发生了误穿动脉,且两组间差异无统计学意义。Magney法发生误穿动脉可能同定位不准确有关,超声定位法发生误穿动脉是因严重血容量不足导致动脉充盈度下降而定位失误。两种穿刺法均未导致气胸和急性感染,Magney法有1例患者出现上肢感觉功能异常,考虑臂丛神经损伤,随后患者症状逐渐改善。需要注意的是,腋静脉发生局部血肿多是胸大肌后血肿,而非囊代形血肿,因此出血较为隐蔽,通过超声和患者临床表现可诊断。应用Magney法的患者通过床旁超声定时监测发现2例出血,均未产生严重后果,缓慢吸收后消失。

笔者认为有以下情况应慎重选取腋静脉穿刺,包括:未拍摄胸片,同侧腋动脉在前,BMI > 30导致针长度不足,及同侧桡动脉置管的患者。为了准确观察,研究未纳入过度肥胖、严重休克患者,今后可纳入更多不同体型和营养状态患者作进一步研究。在体位方面,可进一步实验评价上臂角度对腋静脉暴露的影响。腋静脉上段入路是一种安全有效的中心静脉置管方法,超声定位法较Magney法有更高的成功率和安全性,值得临床推广。

参考文献
[1] Garcia-Rinaldi RF. Insertion of the lead of a permanent transvenous pacemaker utilizing an axillary approach. A solution to the unsuitable cephalic vein[J]. Chest, 1978, 73(4): 561. DOI:10.1378/chest.73.4.561
[2] Calkins H, Ramza BM, Brinker J, et al. Prospective randomized comparison of the safety and effectiveness of placement of endocardial pacemaker and defibrillator leads using the extrathoracic subclavian vein guided by contrast venography versus the cephalic approach[J]. Pacing Clin Electrophysiol, 2001, 24(4): 456-464. DOI:10.1046/j.1460-9592.2001.00456.x
[3] Nichalls RW. A new percutaneous infraclavicular approach to the axillary vein[J]. Anesthesia, 1987, 42(2): 151-154. DOI:10.1111/j.1365-2044.1987.tb02988.x
[4] Magney JE, Staplin DH, Flynn DM, et al. A new approach to percutaneous subclavian venipuncture to avoid lead fracture or central venous catheter occlusion[J]. Pacing Clin Electrophysiol, 1993, 16(11): 2133-2142. DOI:10.1111/j.1540-8159.1993.tb01018.x
[5] 王龙. 腋静脉穿刺技术[J]. 中国心脏起搏与心电生理杂志, 2006, 20(3): 271-273. DOI:10.3969/j.issn.1007-2659.2006.03.024
[6] Byrd CL. Clinical experience with the extrathoracic introducer insertion technique[J]. Pacing Clin Electrophysiol, 1993, 16(9): 1781-1784. DOI:10.1111/j.1540-8159.1993.tb01810.x
[7] Roger C, Sadek M, Bastide S, et al. Comparison of the visualisation of the subclavian and axillary veins: An ultrasound study in healthy volunteers[J]. Anaesth Crit Care Pain Med, 2017, 36(1): 65-68. DOI:10.1016/j.accpm.2016.05.007
[8] 杨琳, 高英茂, 译. 格氏解剖学[M]. 38版. 沈阳: 辽宁教育出版社, 1999: 1590.
[9] Ibrahim GM. Central venous catheter placement: where is the tip?[J]. Am J Crit Care, 2012, 21(5): 370-371. DOI:10.4037/ajcc2012925
[10] Timsit JF, BouadmaL, RucklyS, et al. Dressing disruption is a major risk factor for catheter-related infections[J]. Crit Care Med, 2012, 40(6): 1707-1714. DOI:10.1097/CCM.0b013e31824e0d46
[11] Jung JY, Na JU, Han SK, et al. Influence of arm position on catheter placement during real-time ultrasound-guided right in fraclavicular proximal axillary venous catheterization[J]. World J Emerg Med, 2018, 9(1): 26-32. DOI:10.5847/wjem.j.1920-8642.2018.01.004
[12] Galloway S, Bodenham A. Differential diagnoses of magnetic resonance imaging for suspected acute appendicitis in pregnant patients[J]. Br J Anaesth, 2003, 90(7): 589-595. DOI:10.1093/bja/aeg094
[13] Pittiruti M, Biasucci DG, La Greca A, et al. How to make the axillary vein larger? Effect of 90° abduction of the arm to facilitate ultrasound-guided axillary vein puncture[J]. J Crit Care, 2016, 33(5): 38-41. DOI:10.1016/j.jcrc.2015.12.018
[14] Jiang M, Mao JL, He B. Clinical definition of the axillary vein and experience with blind axillary puncture[J]. Int J Cardiol, 2012, 159(3): 243-245. DOI:10.1016/j.ijcard.2012.05.089
[15] O'Leary R, Ahmed, Mc Lure, et al. Ultrasound-guided infraclavicular axillary vein cannulation: a useful alternative to the internal jugular vein[J]. Br J Anaesth, 2012, 109(5): 762-768. DOI:10.1093/bja/aes262
[16] Bernstein NE, Aizer A, Chinitz LA. Use of a lateral infraclavicular puncture to obtain proximal venous access with occluded subclavian/ axillary venous systems for cardiac rhythm devices[J]. PACE, 2014, 37(8): 1017. DOI:10.1111/pace.12375