中华急诊医学杂志  2019, Vol. 28 Issue (11): 1442-1444   DOI: 10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2019.11.022
重症急性心肌梗死急诊经皮冠状动脉介入术中快捷医疗流程的构建与应用
钱维明 , 王含芝 , 王猛     
浙江大学医学院附属第二医院手术室,杭州 310009

急性心肌梗死是严重的临床疾病[1-2],及时有效开通梗死血管、恢复心肌有效灌注可减少心肌梗死面积[3]。直接经皮冠状动脉介入治疗(precutaneous coronary intervention, PCI)是急性ST段抬高型心肌梗死(ST segment elevation myocardial infarction, STEMI)最佳治疗方法[4]。急诊PCI时间紧迫,病情危急、有的重症患者合并有严重的低血压、心律失常、心力衰竭,病死率高[5-6]。确保PCI术成功的关键是尽力缩短手术准备的时间,因此,构建快捷医疗流程及具备专业的护理技能就显得十分重要。在重症急性心肌梗死患者行急诊PCI术中,导管室往往需要启动2名护士参与救护。在2017年2月至2018年1月期间,笔者所在单位改变传统的导管室护士启动方案,利用手术室护士24 h值班的优势,将手术室护士与导管室护士进行人力整合,细化双方护士职责、构建合作流程,在15例重症急性心肌梗死患者行急诊PCI术中运用效果满意。现将经验介绍如下。

1 资料与方法 1.1 一般资料

自2017年2月1日至2018年1月31日浙江大学医学院附属第二医院急诊收治的重症急性心肌梗死行急诊PCI术15例,其中包括空中急救转运患者6例,男性8例,女性7例,患者平均年龄70岁,最小32岁,最大84岁。所有患者均符合行急诊PCI术指征,并由医师完成风险告知,获得由家属签字的《急性心肌梗死急诊PCI治疗知情同意书》。本研究符合医学伦理学标准。15例患者中实施全麻与气管插管10例,实施局部麻醉5例;前降支闭塞4例,右冠闭塞2例,回旋支闭塞1例,左主干闭塞1例,双支血管闭塞2例,实施抽栓11例,球囊扩张8例,共植入支架6枚,有5例造影显示闭塞远端已经恢复血流,未植入支架;有8例因术中严重的心源性休克,药物治疗效果不佳,放置主动脉球囊反搏(IABP)泵,有2例植入临时起搏器,有6例患者因术中出现室速室颤,予以200 J电除颤成功转律,13例患者术后转重症监护病房(ICU),2例转心内科监护病房(CCU)进一步观察治疗,所有患者均抢救成功,恢复满意而出院。

1.2 方法 1.2.1 急诊PCI双方(导管室与手术室)启动流程设计

⑴患者进入急诊室经分诊评估,10 min内完成心电图,由心内科值班医师确诊启动导管室,电话通知介入医师、技术员与导管室护士。⑵导管室启动后,导管室护士电话通知手术室护士,由手术室护士完成手术开台准备;介入医师通知麻醉科医师、由麻醉医师迅速至急诊室完成术前麻醉评估。⑶急诊室做好术前准备,即可直接将患者送至杂交导管室,由手术室护士、麻醉医师负责患者上手术台、监护连接及必要的开台准备。⑷介入医师、导管室护士在30 min内到达即可开始手术。各方人员均有各自对接的联络协调负责人与24 h通讯畅通的联系电话,团队所有人员均经过培训演练。

1.2.2 导管室与手术室双方分工与合作细则

⑴心内科值班医师确诊启动导管室后,导管室护士立即电话告知手术室护士,做好急诊PCI的手术准备。介入医师电话通知麻醉科医师,由麻醉医师迅速至急诊室完成患者急诊麻醉评估,告知家属麻醉风险。⑵手术室护士接到急诊通知,需抽取PCI介入所需要的常规药品与急救药品,包括硝酸甘油针、利多卡因针、肝素针、阿托品针、去甲肾上腺素针、维拉帕米针、灌注用肝素盐水;铺设无菌台、检查除颤仪、微量注射泵、DSA等仪器处于备用状态。⑶急诊室完成术前准备,由急诊医护人员、麻醉医师一起护送转运患者至杂交导管室。⑷手术室护士、麻醉医生共同配合完成患者过床,手术室护士负责连接监护,安置体位,麻醉医生完成患者的麻醉与呼吸支持、维持有效循环。⑸介入医师、导管室护士、技术员到达开始手术。术中介入医师是整台手术的总指挥,导管室护士负责提供手术所需的各种耗材、书写护理记录、黏贴耗材条码,手术室护士在旁提供必要的物资、通讯联系等支持,技术员负责术中IABP泵、临时起搏器等仪器的调试与使用。⑹手术结束介入医师与家属告知手术结果、进一步的治疗计划,导管室护士协助包扎穿刺点,打印护理记录单,与病房或ICU交班,做好接收患者的准备。手术室护士通知工人运送患者,准备运送工具。⑺导管室护士、麻醉医生、技术员、工人一起护送患者至病房,与病房护士床边交班。在整个PCI手术过程中,麻醉医生负责患者气道管理、生命体征监测、麻醉管理、维持患者血流动力学的稳定。

1.2.3 记录指标

所有患者均详细记录患者到达急诊室时间,急诊室电话通知导管室时间,手术开始时间,病变血管开通恢复血流时间,计算时间段(急诊室电话通知到手术开始)为导管室启动时间,(患者到达急诊室到病变血管开通恢复血流时间)为DTB时间,所有时间精确到分,计算平均数;记录导管室护士急诊备班人次与周期,自行设计问卷对双方参与的36名护士进行满意度调查,满意度按百分比计算。

2 结果

在2017年2月至2018年1月期间,共有15例重症急性心肌梗死行急诊PCI患者运用快捷流程,导管室启动平均时间为21 min,就诊到首次球囊扩张(door to balloon,DTB)平均时间为72 min。快捷流程未建立之前,重症急性心肌梗死行急诊PCI患者,导管室启动平均时间为29 min,DTB平均时间为93 min;而快捷流程运用期间,科室统计的其余急性心肌梗死行急诊PCI介入手术患者,导管室平均启动时间26 min,DTB平均时间84 min。

在快捷流程建立之前,同样接诊15例重症患者,导管室护士的出勤人次是30次,每月值班周期是20 d,而快捷流程应用期间,导管室护士的出勤人次是15次,每月的值班周期降为10 d,发放36份问卷,回收36份均为有效问卷,满意度由原先的67%增加至100%。

3 讨论

急性心肌梗死是严重的临床急症,时间就是心肌、时间就是生命,急性心肌梗死患者越早进行PCI获益越大。国内外指南均要求DTB时间应控制在90 min以内,否则可导致患者致死及致残率提高[7-8]。指南也推荐理想的导管室启动时间需控制在30 min以内[9-10]。传统的导管室启动流程中,患者需等候导管室人员到位,做好必要的开台准备才能转运患者至导管室;而将手术室护士与导管室护士进行人力整合后,运用手术室护士24 h值班的优势,急诊室可以直接将患者转运至杂交导管室,由手术室护士与麻醉医生负责患者上手术台,监护连接与开台准备,导管室护士到达即可以开始手术。本研究显示快捷流程建立之前,重症急性心肌梗死行急诊PCI患者DTB时间93 min,而由手术室护士与导管室护士配合完成的快捷流程的运用,使导管室启动时间平均缩短为21 min,DTB时间平均缩短为72 min,都达到指南的推荐要求。而且也短于科室统计的其余急诊PCI术的导管室启动时间和DTB时间。因此笔者认为该流程的构建对缩短重症急性心肌梗死急诊PCI的准备时间,DTB时间均有积极的作用。

目前心血管介入中心护士3名,为保证对重症急性心肌梗死患者的急救任务,会安排2名护士值班,每月按30 d计算,导管室护士每月值班天数为20 d,15例重症患者的出勤人次为30次。运用新的人力整合方案后,导管室护士每月值班天数降为10 d,15例重症患者的护士出勤人次为15次。大大降低了导管室护士的值班周期与重症急诊的出勤人次。

传统的心脏诊疗中心仅是整合心内科、导管室,以往在急诊PCI术中,麻醉医生往往在患者出现心搏呼吸骤停,需要气管插管,患者意识障碍无法配合手术等情况时才会临时呼叫。而在新的流程构建中,麻醉医生从接到急诊通知就全程主动参与,负责患者气道管理、生命体征监测、麻醉管理、维持患者血流动力学的稳定、术前与术后转运等。救护人员由心内科介入医师、技术员、导管室护士组成的单一救护团队,演变为介入医师、麻醉医生、手术室护士、技术员、导管室护士组成的多学科、多团队救护模式,提高了整体应急救护的能力,在流程构建中明确了各自的职责与分工,团队成员各司其职又密切配合,提高了PCI手术的成功率。

重症急性心肌梗死行急诊PCI术后患者从杂交导管室转运到监护室过程属于院内转运,院内患者转运在实施过程中存在一定的安全隐患[11]。有资料显示,院内转运可增加重症患者的并发症,转运患者的病死率比正常高9.6%[12]。在本研究实施的转运流程中,患者术后由麻醉医生、导管室护士、技术员、工人一起护送至监护病房。麻醉医生在患者头部侧,负责患者气道管理,监视意识、生命体征;护士在静脉输液侧,保持输液通畅,保证血管活性药物的持续有效输注,并随时做好心肺复苏,电除颤的准备;技术员在患者足部侧,负责监视IABP泵、除颤仪、临时起搏器等仪器的工作状态。15例重症患者均安全转运至监护病途中没有发生意外事件。

随着杂交导管室的建立,将24 h值班的手术室护士、麻醉医生与专科的导管室护士进行人力整合,细化双方职责,构建合作流程,在15例重症急性心肌梗死行急诊PCI术的患者中运用效果满意。从患者DTB时间,从术中救护到术后的安全转运,都体现了多学科配合的团队力量。今后是否可以将该护理合作流程运用至所有急诊PCI患者,还需要更积极地实践与探索,并且在整个流程的实施过程中,所有人员的培训演练都是保证流程顺利实施的重要保障。

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