ICU病房常常应用肠外营养支持治疗，尤其呼吸危重患者，但在运用肠外营养方面仍存在分歧。ICU呼吸危重患者多伴有器官功能障碍、重症感染等，该类疾病常有营养不良、机体能量消耗大、免疫力低下, 易发生感染及细胞功能损害, 甚至引发死亡^[1]。目前呼吸危重患者，均实施营养支持，已成为常规治疗不可缺少的一部分^[2]。在呼吸危重患者中常见有应激性高血糖，应激性高血糖会影响患者近期预后，良好的血糖控制可以改善近期预后。血糖水平升高会使感染不易控制，低血糖则可能导致昏迷及引起机体代谢紊乱，因此需要对患者血糖进行控制^[3]。目前医学研究证实，危重患者血糖不受控制会增加患者病死率。本研究对呼吸危重患者在给予营养管理的同时联合血糖控制，观察不同血糖控制水平对近期预后、动脉血气指标以及并发症发生情况的影响。

1 资料与方法 1.1 一般资料

选取2018年1月至2019年1月河南省胸科医院ICU接收的呼吸危重患者52例，采用回顾性研究，对所有患者依照住院期间血糖平均控制水平分为研究组（平均血糖＜10.0 mmol/L）和对照组（平均血糖>10.0 mmol/L）。对照组有患者26例，男性14例，女性12例，年龄42~86岁，（64.2±1.5）岁，其中5例肺癌，13例急性呼吸窘迫综合征，4例间质性肺疾病，4例慢性阻塞性肺疾病; 其中9例肠内营养者，7例肠外营养者，l0例混合营养者。研究组有患者26例，男性15例，女性11例，年龄41~85岁，（64.3±1.2）岁，其中6例肺癌，11例急性呼吸窘迫综合征，5例间质性肺疾病，4例慢性阻塞性肺疾病; 其中8例肠内营养者，6例肠外营养者，12例混合营养者。两组患者性别、年龄、疾病种类、病情、营养支持类型等一般资料具有可比性（P>0.05）。

纳入标准：均为收入ICU的呼吸重症患者。排除标准：⑴病毒性肺炎患者; ⑵免疫系统障碍患者; ⑶近30 d内进行过临床手术者; ⑷肠外营养禁忌的患者; ⑸有糖尿病病史。

1.2 方法

两组患者均给予营养支持:营养支持参照2009年美国肠内、外营养委员会发布的“成年人危重症患者营养指南”^[4]。目标热量104.5 kJ/（kg·d）。

肠内营养：经患者鼻胃管输入，用Flocare800型肠内营养输液泵输注肠内营养液（荷兰Nutricia公司，品名：能全力肠内营养混悬液，批号:1801157）。初始输入量为总能量25%，维持10 mL/h的输注量匀速持续泵入，残留量每6 h抽吸1次，严密观察患者的胃排空能力，残留量≤100 mL时，可调整输注速度为20 mL/h，之后每天输入速度逐渐增加5~10 mL/h，至完全肠内营养^[5]。

肠外营养:静脉给予肠外营养混合液（内含脂肪乳、维生素、葡萄糖、氨基酸、电解质、微量元素等），输注总量为1 300~1 800 mL/d，静脉输液泵输入，输入速度维持在40~80 mL/h^[6]。

肠内+肠外营养:营养支持实施第1天，经鼻饲进行肠内营养支持，应用Flocare800型肠内营养输液泵，由低浓度向高浓度，由低速向高速过渡，先从清水、米汤逐渐过渡至能全力，日供量为200~500 mL，泵入速度为20 mL/h，其余热量进行肠外营养支持，直至目标热量。之后逐渐增加肠内营养能全力，每日增加200~300 mL，维持速度20~30 mL/h，根据患者身体状况每日递增5~10 mL/h，降低肠外营养量，直至过渡至完全肠外营养^[7]。

血糖控制原则：⑴血糖检测。根据入院时血糖初始值确定检测频率; ⑵根据血糖值确定使用胰岛素方法与剂量，方法包括使用胰岛素连续泵入和（或）单剂量胰岛素注射; ⑶根据目前胰岛素使用剂量、血糖值、是否正在使用营养制剂，确定是否在血糖控制中增加、减少或维持胰岛素的输入; ⑷血糖控制目标7~10 mmol/L，最低血糖应大于3.0 mmol/L^[8]; ⑸具体血糖控制工具由内部控制表格完成，所有管理ICU的医生均作相关培训。

1.3 观察指标

对比两组患者近期预后指标状况，指标包括呼吸机带机时间、ICU住院时间、院内感染率及病死率。

采集患者动脉血，用丹麦全自动血气分析仪对动脉血氧分压（PaO₂）、二氧化碳分压（PaCO₂）、氧合指数（PaO₂/FiO₂正常值为400~500 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）进行检测，检测仪型号：ABL90FLEX。

记录对比两组患者并发症发生状况，指标包括腹胀、应激性溃疡、高血糖、肝功能损害、心衰等。对比两组患者营养指标水平，与患者营养支持前后分别检测两组营养指标水平，指标包括上臂肌围、血清白蛋白、血红蛋白。

1.4 统计学方法

应用SPSS 20.0软件，计量资料以均数±标准差（Mean±SD）表示，组间对比应用成组t检验，干预前后比较采用自身配对t检验; 计数资料采用频数（率）表示，组间比较采用卡方检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 两组患者近期预后指标状况对比

经血糖控制干预，研究组患者呼吸机带机时间、ICU住院时间均比对照组短，院内感染率及病死率均低于对照组（P＜0.05），见表 1。

2.2 两组患者呼吸血气功能指标水平对比

血糖控前两组患者PaCO₂、PaO₂、PaO₂/FiO₂等呼吸血气功能指标水平差异无统计学意义（P>0.05）; 经干预，两组PaCO₂水平均上升，且研究组PaCO₂水平低于对照组、研究组PaO₂/FiO₂及PaO₂水平高于对照组（P＜0.05），见表 2。

2.3 两组患者并发症发生状况对比

研究组患者腹胀、应激性溃疡、高血糖、肝功能损害、心衰等并发症的发生率均低于对照组（P＜0.05），见表 3。

2.4 营养管理前后两组患者营养指标状况对比

营养管理前两组各营养指标水平差异无统计学意义（P>0.05），营养管理后两组营养指标水平均上升，但两组差异无统计学意义（P>0.05），见表 4。

3 讨论

肠外营养混合液的主要成分为糖、蛋白质、脂肪等，且临床对脂肪乳剂作用研究较多^[9]。已有研究显示，给呼吸重症患者脂肪乳剂输注失衡会导致PaO₂/FiO₂水平降低，同时加重肺内分流, 且合并有脓毒症者的肺内分流现象会更为严重^[10]。上述现象虽然会在脂肪乳剂输注完成后迅速恢复, 但相关学者仍认为呼吸重症患者，尤其合并患有脓毒症的患者, 对脂肪乳剂要谨慎输注^[11]。

由于本研究两组均为呼吸重症患者，呼吸功能存在严重损害。且两组患者的PaO₂/FiO₂均低于300，肺内分流均超过9%，A-aDO₂均超过10 kPa^[12]。可能是由肠内营养成分中的高糖以及脂肪乳剂造成的，机体输注脂肪乳剂后，肺部毛细血管膜会发生结构性改变，氧合水平降低，加重肺内分流量^[13]。脂肪乳剂主要成分为不饱和脂肪酸，可作为前列腺素前体。脂肪乳剂使血浆前列腺素浓度增加，改变了肺血管张力，使PaO₂下降。高血糖在进行分解代谢时会生成大量CO₂, 增加了CO₂的蓄积及呼吸熵，使PaCO₂升高。而CO₂的高蓄积会导致细胞酸中毒，加大了血红蛋白与氧离子的解离困难程度，加重机体缺氧^[14]。只有在吸入高浓度O₂后才能维持一定的PaO₂，降低PaO₂/FiO₂比值。经研究发现，呼吸危重患者, 尤其是存在呼吸衰竭的患者，进行营养支持时，要合理选择营养物质，防止高糖、高热量，避免使已存在的呼吸功能损害加重。本研究中，血糖控制前两组患者PaCO₂、PaO₂、PaO₂/FiO₂等呼吸血气功能指标水平差异无统计学意义（P>0.05），经干预，两组PaCO₂水平均上升，且研究组PaCO₂水平低于对照组、研究组PaO₂/FiO₂及PaO₂水平高于对照组（P＜0.05）。

对血糖进行合理控制，利于改善呼吸危重患者的预后。用胰岛素将血糖范围控制在4.5~6.1 mmol/L内，可使高血糖引发的并发症的发生率显著降低，利于疾病恢复及预后的改善。本研究中，经血糖控制干预，研究组患者呼吸机带机时间、ICU住院时间均比对照组短，院内感染率及病死率均低于对照组（P＜0.05），与相关研究相符。研究表明，呼吸危重患者的血糖水平稍超过10.0~11.1 mmol/L时，会加强机体血细胞、神经的能量供给、免疫功能增强，对于重症非糖尿病患者, 维持血糖正常值能够使致命脓毒血症及严重院内感染的发生率降低，主要原因是，血糖水平稳定，可维持机体内皮细胞功能稳定, 使血流动力学水平得到改善。同时，良好的血糖水平，还可对T、Β细胞的表达起到激活作用, 利于免疫系统的建立与维护，促进炎症恢复、降低并发症的发生^[15]。尤其老年重症呼吸患者，血糖值建议控制在7.0~10.0 mmol/L之间。本研究中，研究组患者腹胀、应激性溃疡、高血糖、肝功能损害、心衰等并发症的发生率均低于对照组（P＜0.05）。

综上所述，给予呼吸危重患者营养支持的同时，控制患者血糖水平在10 mmol/L以下，有利于改善预后，缩短住院时间和呼吸机带机时间，减少住院费用，降低院内感染及病死率，同时还能降低并发症的发生概率，改善血气指标。