中华急诊医学杂志  2019, Vol. 28 Issue (11): 1390-1394   DOI: 10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2019.11.011
钝性心脏损伤348例分析
高劲谋1,2 , 孔令文1 , 李辉2 , 都定元1,2 , 刘朝普2 , 李昌华2 , 杨俊2 , 赵山红2     
1 重庆大学附属中心医院,重庆市急救医疗中心胸心外科 400014;
2 重庆大学附属中心医院,重庆市急救医疗中心创伤科 400014
摘要: 目的 探讨钝性心脏损伤(blunt cardiac injury, BCI)的早期诊断、治疗方法和效果。方法 回顾分析2003年9月至2018年8月重庆市急救医疗中心收治BCI患者的病历资料,包括性别、年龄、伤因、诊断治疗方法和结局。患者分为手术组和非手术组,对两组临床资料作比较分析。结果 348例BCI患者占同期钝性胸部损伤的18.3%。伤因中交通事故占48.3%。诊断项目主要为心电图、心肌酶谱和肌钙蛋白、超声心动图和螺旋CT; 或在紧急剖胸术中证实。非手术组305例,主要为心肌挫伤等,病死率6.9%;手术组43例,主要为心脏破裂和心包疝等,病死率32.6%。非手术组和手术组心电图阴性分别占16.7%和11.6%,差异无统计学意义(P > 0.05)。手术组休克发生率和病死率均明显高于非手术组(P < 0.01);直接死于心脏伤例数差异有统计学意义(P < 0.05)。本组BCI患者总病死率10.1%。结论 钝性胸伤均应怀疑BCI而做相应检查和监测。不需手术的心肌挫伤应重视心肌保护、促进水肿吸收,采用药物控制较重的心律紊乱。需要手术者,及时诊断、迅速剖胸是获救关键。
关键词: 创伤和损伤    钝性心脏损伤    心肌挫伤    心脏破裂    紧急剖胸术    
Blunt cardiac injury: analysis of 348 patients
Gao Jinmou1,2 , Kong Lingwen1 , Li Hui2 , Du Dingyuan1,2 , Liu Chaopu2 , Li Changhua2 , Yang Jun2 , Zhao Shanhong2     
1 Department of Cardiothoracic surgery, Central Affiliated Hospital of Chongqing University, Chongqing Emergency Medical Center, Chongqing 400014, China;
2 Department of Traumatology, Central Affiliated Hospital of Chongqing University, Chongqing Emergency Medical Center, Chongqing 400014, China
Abstract: Objective To explore the early diagnosis, therapeutic methods and efficacy for blunt cardiac injury (BCI). Methods All BCI patients from September 2003 to August 2018 were studied retrospectively in respect of sex, age, cause of injury, diagnostic methods, therapeutic procedures, and outcome. The patients were divided into two groups: nonoperative group (n=305) and operative group (n=43). The two groups were compared and analyzed. Results Totally 348 BCI patients accounted for 18.3% of 1 903 patients with blunt thoracic injury (BTI), and the mortality rate was 10.1%. The main cause of injury was traffic accident with an incidence of 48.3%. The diagnostic methods included electrocardiogram (ECG), enzymes and troponin I, echocardiography, and CT scanning, or confirmed by emergency thoracatomy. In the nonoperative group, patients were mainly myocardial contusion, with a mortality rate of 6.9%. In the operative group, patients were mainly cardiac rupture and pericardial hernia, and the mortality was 32.6%. The incidence of negative ECG between the two groups was not significantly different (16.7% vs 11.6%, P > 0.05). The incidence of shock and mortality in the operative group were significantly higher than those in the the nonoperative group (P < 0.01). The number of death directly resulted from BCI in the operative group was greater than that in the nonoperative group (P < 0.05). Conclusions For BTI patients, BCI must be highly suspected, and necessary examinations should be given. To manage myocardial contusion without surgery, it is necessary to protect the heart, alleviate edema of myocardium, and control arrhythmia with drugs. To deal with those patients requiring operation, early recognition and expeditious thoracotomy are essential.
Key words: Wounds and injuries    Blunt cardiac injury    Myocardial contusion    Cardiac rupture    Emergent thoracotomy    

钝性心脏损伤(BCI)并非少见,上世纪80年代国外报道BCI占钝性胸伤20%~25%,近年随交通伤增多和诊断技术提高,这一比例激增,Chai等[1]报道达76%。且BCI占创伤死因的20%[2-3]。误认为BCI少见的原因,一是较轻心肌挫伤多被其他胸伤掩盖未作诊断; 二是心脏破裂多死于现场,尸解证实严重心脏损伤95%死于院前[2]。本文回顾性分析15年间本院收治的BCI,以期提高认识和减少死亡。

1 资料与方法 1.1 纳入标准 1.1.1 非手术组

包括心肌挫伤、心脏震荡和创伤性急性冠脉综合征(traumatic acute coronary syndrome, TACS)。心电图、心肌酶谱和肌钙蛋白2项中至少1项明显异常,超声心动图或CT发现异常; TACS并经三维CTA或造影。

1.1.2 手术组

包括明显心包积血、心包积气、心脏破裂、心包疝、心脏脱位和(或)扭转,均经CT、手术或尸解证实。

1.2 排除标准

⑴医生到达急诊室或事故现场时,伤者已无生命体征; ⑵赴外院会诊抢救伤者,回顾病历资料有严重缺失。

1.3 一般资料

本研究获医院伦理委员会批准; 所有病例经家属签署手术知情同意书。2003年9月至2018年8月收治BCI患者348例,占同期钝性胸部损伤的18.3%(348/1 903)。其中男性236例,女性112例; 年龄16~86岁(38.28±12.36)岁。损伤原因见表 1。右室损伤为主占40.5%(141/348),其余依次为左室、右房、左房。伴主动脉伤9例、腔静脉伤1例、心内结构伤6例。251例有胸骨骨折,203例前壁型连枷胸,227例双侧胸伤。多发伤267例(76.7%),105例为腹部损伤,其余为颅脑、颌面、脊椎、骨盆和四肢。平均损伤严重度评分(ISS)38.4分。

表 1 348例患者损伤原因 Table 1 Causes of injury in 348 patients
损伤原因 例数(%)
交通事故 168(48.3)a
高处坠落 95(27.3)
撞砸 58(16.7)
坍塌 27(7.7)
注:a方向盘损伤占72.6% (122/168)

非手术组305例,其中心肌挫伤299例,心脏震荡2例,TACS 4例。305例中CT或X线示心包积气15例,无心脏压塞征的少量心包积液31例。3例伴主动脉伤,2例伴心内结构伤。来院时83例(27.2%)有休克(5例严重心肌挫伤和2例心脏震荡致心源性休克,76例因合并伤出血)。

手术组43例,其中心脏破裂36例(并假性室壁瘤1例、主动脉伤6例、上腔静脉伤1例、心内结构伤4例),心包疝嵌顿和心脏脱位扭转3例、心包膈疝4例。43例中,CT示张力性心包积气2例(伴心脏压塞征)。到急诊室有心源性和(或)失血性休克26例(60.5%),心搏骤停6例。

1.4 临床表现和治疗

非手术组305例,胸痛、气促、心悸等无需特殊处理,心电图改变见表 2

表 2 非手术组305例的心电图改变 Table 2 ECG changes in the nonoperative group
指标 例数(%)
窦性心动过速 172(56.4)
ST段异常 126(41.3)
T波改变 46(15.1)
异常Q波 21(8.9)
房室传导阻滞 20(6.6)
束支阻滞 55(18.0)a
室性纤颤 7(2.3)
无异常 51(16.7)
注:a右束支占71%(39/55)

非手术组中69例心律失常需药物控制。51例心电无异常,但心肌酶谱和肌钙蛋白增高。3例伴主动脉伤者2例行腔内隔绝术,并作控制性低血压治疗; 另1例未及手术死亡。2例伴心内结构伤者1例超声复查自愈,另1例死后经尸解证实。TACS 4例中,1例发现不及时,心肌酶高于正常5倍,心电图和超声心动图示前壁大片心肌梗死,但渡过危险期后心功能代偿; 另3例诊断后给予扩血管药有效,均未作介入治疗。

手术组43例,伤后1 h内手术占27.9%。手术行心脏修补36例(2例同时胸主动脉夹层腔内隔绝术); 心包疝松解复位3例; 心包膈疝还纳修补4例。其中急诊室剖胸(EDT)7例。同时剖腹术15例。典型病例如图 1~4

图 1 术前X线和CT诊断(A、B:例1张力性心包积气; C:例2血气心包; D:例3心包膈疝) Fig 1 Preoperative X-ray and CT diagnosis (A and B: case 1, tension pneumopericardium; C: case 2, hemopenumopericardium; D: case 3, pericardial diaphragmatic hernia)

图 2 例4紧急剖胸心包减压、心脏修补,剖腹脾切除(A:术前CT示血心包; B、C:心包减压后钳闭左心耳破口; D:术后15 d超声心动图示二尖瓣重度反流; E:术后130 d超声心动图复查示二尖瓣轻度反流) Fig 2 Case 4 having emergency decompression of thoracic pericardium, cardiac repair, and abdominal splenectomy (A: Preoperative CT showed blood pericardium; B and C: Pericardial decompression performed to close the rupture of left auricle; D: Echocardiography showed severe mitral regurgitation on postoperative day 15; E: Echocardiography showed mild mitral regurgitation on postoperative day 130)

图 3 例5伤后9 d心包疝嵌顿,松解和心脏复位术(A、B:术前CT示心包疝嵌顿和左移; C:术中见心肌挫伤后肉芽期; D:术后3 d胸部X线平片示心脏已复位) Fig 3 Case 5 showed incarceration of pericardial hernia, decompression and cardiac reduction on 9 days after injury(A and B: Preoperative CT showed incarceration and left shift of pericardial hernia; C: The granulation stage after myocardial contusion observed during the operation; D: The chest X-ray showed the restored heart on postoperative day 3)

图 4 例6 TACS结果(A、B:伤后6 d心绞痛发作时三维CTA示冠状动脉左旋支细小,但腔内无异常密度影; C、D:半年后随访CTA示左旋支已无异常) Fig 4 Case 6 with TACS(A and B: during the attack of angina pectoris after injury 6 days, three-dimensional CTA showed small left coronary artery branch, but no abnormal density shadow in the lumen; C and D: CTA in 6-month follow-up showed no abnormalities in left lateral branch)
1.5 统计学方法

使用SPSS 17.0统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差(Mean±SD)表示,组间比较采用SNK-q检验; 计数资料用例和百分比表示,两组间比较用χ2检验,以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

非手术组305例中死亡21例(6.9%),5例死于严重心肌挫伤、1例心脏震荡除颤失败,15例死于多发伤。

手术组43例中术前心电图无异常5例,死亡14例(32.6%),分别为EDT中死亡4例,手术室死亡5例、术后死亡5例; 直接死于心脏损伤9例,死于合并伤5例(肝伤大出血3例、重型颅脑伤1例、颈髓损伤1例)。手术存活29例中,术后临床表现并经超声心动图检查证实心内结构损伤4例(二尖瓣2例、三尖瓣1例、室缺1例),2例分别于术后2周和3个月行瓣膜成形术,另2例临床观察和影像学复查自行改善。术后并发症包括肺不张3例,经气管切开、纤支镜和呼吸机等治疗后肺复张; 感染性心内膜炎1例经抗生素治疗痊愈。非手术组和手术组临床资料比较见表 3

表 3 非手术组和手术组的比较(例,%) Table 3 Comparison of the nonoperation and operation groups
指标 非手术组(n=305) 手术组(n=43) P
ISS评分(Mean±SD) 26.61±8.72 38.90±8.78 < 0.01
心电图阴性率 51 (16.7) 5 (11.6) 0.395
休克发生率 83 (27.2) 26 (60.5) < 0.01
病死率 21 (6.9) 14 (32.6) < 0.01
直接死于BCI 6 (28.6) 9 (64.3) 0.036
注:ISS,损伤严重度评分

348例BCI患者总病死率10.1%(35/348)。存活313例随访6~36(22±5.6)个月,方法包括调查表格填写,血气分析、心肌酶谱、超声心动图和CT复查。除因肢体伤残3例,BCI治愈后无后遗症和并发症,所有患者心肺功能、影像学和健康状况正常。

3 讨论

钝性胸伤均应警惕BCI,文献报道交通伤引起占50%~88%[4];本组患者资料接近,且72%有胸骨骨折,支持多数研究指出的其于BCI的关系[5]。笔者提醒5组高发人群:司机方向盘损伤、胸骨骨折、前壁型连枷胸、双侧胸伤、对角线损伤(一侧胸伤并另侧上腹伤)。

心肌挫伤一般表现无特异性。应注意3个重要症征:⑴贝克三联征(Beck triad),为心脏压塞证据。⑵体位改变突发休克,为心包疝箝闭重要线索,复原体位或见改善,或可猝死。⑶创伤后心绞痛,为TACS表现即提示冠状动脉损伤。心绞痛与胸肋骨折疼痛主要区别为:①伴心悸、面色苍白,心律和血压改变,即刻心电图异常; ②硝酸甘油类药物能缓解。严重BCI有失血性或心源性休克。心脏破裂若心包破口大,表现大量血胸伴休克; 心包破口小或无则表现心脏压塞。除心脏压塞,心源性休克还可因心肌严重挫伤后顺应性下降、心律紊乱和传导阻滞使心排量锐减; 心脏脱位、扭转、心包疝箝闭致回流障碍和心搏受限。出血量无法解释的休克应考虑心源性休克。

诊断需要多种方法连续监测,把某一单项检查视作“金标准”是不妥当的。钝性胸伤常规行心电图和心肌酶谱、肌钙蛋白测定,应至少观察48 h; 异常或临床可疑,需进一步行超声心动图和螺旋CT检查。后两者是最重要的诊断方法,超声心动图为心内结构伤首选检查,较轻的心肌挫伤则不能发现,经食管超神心动图(TEE)虽可增加灵敏度,但常因病情受限。有TACS表现而CTA可疑的患者,应行冠脉造影。MRI在病情稳定者中可选用,核素扫描的急诊临床价值较小。床旁X线检查仍具重要性,有异常发现再行增强CT,或促使紧急剖胸[2, 6-10]。文献报道心电图正常而有明显心脏损伤,因此心电图阴性并无完全排除价值[2, 7]。本研究两组心电兔阴性差异无统计学意义,但均支持文献结论。影像学无发现亦非绝对排除标准,应结合临床。本组1例患者来院时休克,心前区杂音,腹股沟下方听诊闻枪击声,脉压增大,提示主动脉瓣关闭不全,超声心动图却无异常。决定急诊换瓣术时病情急转,3 h内死于心源性休克,尸解证实主动脉瓣破裂和严重心肌挫伤。

不需要手术的BCI主要是心肌挫伤、心脏震荡和多数TACS; 需手术者包括心脏破裂、心包疝、心脏脱位扭转和部分心内结构损伤。本研究中,手术组和非手术组休克发生率和病死率均差异。前者需要紧急剖胸术; 后者需要合并伤手术止血,心脏损伤仅需非手术治疗。但须知最轻和最重的损伤类型都是心肌挫伤,轻者可无症状或仅轻度心律失常,重者可广泛心肌挫伤且常伴心内结构伤,死于心力衰竭而无法手术挽救。本组1例患者紧急剖胸见主动脉峡部横断,但胸腔和纵隔积血总量小于1 500 mL; 心包破口长10 cm,心肌严重挫伤,显然死于心排不能,而非大血管伤。

心肌挫伤治疗措施包括心肌保护,限制水钠输入量和速度,适当使用激素和利尿剂,滴注高渗葡萄糖液,以促进心肌水肿吸收,改善顺应性,恢复心排。Belliister等[2]认为仅1/4~1/3的BCI需药物处理心律失常。本组资料接近该结论,用药原则是心率 > 150次/min或 > 130/min次,持续6 h以上。TACS可致心肌梗死,是应重视的特殊损伤类型,左前降支发生较多。伤后出现心绞痛即应考虑,造影证实冠状动脉裂伤、夹层、血栓形成、假性动脉瘤等,应行介入治疗,如吸除血栓安放支架。避免溶栓,尤其在合并多发伤时[6-7, 11]。缺血仅因管壁水肿或痉挛则应严密观察和相应治疗以改善心肌供血,包括使用扩血管药、激素和脱水,心绞痛则给予硝酸甘油类。本组4例患者采用非手术治愈。心脏震荡则多因胸前打击,尤其在运动员中,发生虽少但可猝死于室颤而无解剖病变[7, 12]。现场除颤可减少死亡,本组成功救治1例。

需手术的BCI,早期诊断紧急剖胸是获救关键。开胸控制出血前行“限制性液体复苏”。笔者不提倡术前心包穿刺的主张被连续引入欧洲复苏指南2005、2010[13]和2015版。Huis In't Veld等[7]也不推荐心包穿刺而主张优先行剖胸术。

有研究在体外循环下作心脏修复[4],但笔者赞同非体外循环下手术,理由为:手术分秒必争,体外循环的运行耗费时间; 患者常有多发伤,肝素化可成致命威胁; 心脏修补多可非体外循环下完成。手术入路有报道中用胸骨正中劈开[4],而笔者更多用左前外侧切口。不同于疾病治疗,体外循环建立和心内直视手术均需胸骨正中劈开; 心脏创伤需分秒必争迅速进胸。心肌或心包破裂多在前壁即右室和左侧,易经左前外侧切口处理,必要时横断胸骨或劈开上段; 费时的胸骨劈开减少获救机会。手术主要为心包减压、控制出血、心脏按压复跳、破口修补、心包积血清除、心包疝和脱位扭转的复位固定、心包开窗引流等。心肌破裂多数现场死于大量血胸或心脏压塞。破裂部位发生率依次为右室、左室、右房、左房; 心房破裂较心室破裂获救机会多[3, 6, 14-15]。非全层破裂心脏压塞后易自限出血。喷血的心肌破口指压下先作一针控制缝合,确切修补后再将其拆除。破口较大用Foley尿管送入堵住出血再修补。应警惕多个破口,发现后壁破口时用小纱块暂时填塞,将患者改侧卧位延长为后外侧切口,后壁变侧壁即易操作。心包疝箝闭是心包破裂的危急并发症,患者可迅速死于心源性休克,破向左侧较多[5, 8]。膈心包破裂可致心包膈疝,引起心脏压塞。心包疝还纳后,因心肌肿胀心包缝合困难时可用补片。病情危重则敞开心包,分离箝闭性黏连; 若将心脏向中线复位固定困难,术后取疝出反方向卧位1周,使心脏在较好位置黏连固定(图 3D)。经胸膜腔手术不放置心包引流管,膈神经后心包开窗和安放胸腔引流管可明显减少心搏干扰及心包、心内感染机会。

BCI合并主动脉损伤不少见,其中83.8%~93%发生在峡部[1, 3, 16-17]。非全层破裂如夹层破裂等,行腔内隔绝术为最佳选择[18]。稳定的患者可同时药物控制性低血压。而全层破裂多数患者死于现场。

心内结构伤不在急诊手术厘清,术后从体征和影像学诊断后,心功能可代偿者不在急诊期处理。体外循环肝素化可加重多发伤出血; 换瓣术等也易失败[2, 9]。另外笔者观察到与先天性室缺和瓣膜病变不同,损伤较小者有愈合或部分愈合可能,临床症征和影像学均证实(图 2DE)。因此应待3~6个月无改善后再手术。出现附壁血栓和感染性心内膜炎等并发症应严密观察和处理,急诊期不用抗凝药。心功能失代偿的心内结构伤需提前手术[1, 9, 16]

对就诊较晚的心包积血患者,笔者仍主张积极手术。穿刺和置管吸出部分血液而残留凝块,可致创伤缩窄性心包炎,也易发生感染。对心包积气患者,笔者建议胸腔镜修补心包并了解心肌是否损伤,因裂口可随心搏延长,潜在心包疝风险。张力性心包积气先置胸腔引流再行胸腔镜探查,心包穿刺或置管减压极不可靠。

急诊室剖胸术(EDT)在钝性伤中的应用因生存率不如穿透伤而变得悲观; 笔者认为应重新评价EDT在BCI的价值。本组3例行EDT的患者复苏成功。

此外,应警惕延迟性破裂,心壁和心内结构都可因炎症、坏死,发生延迟破裂,包括延迟性心包积血和室壁瘤破裂。BCI手术虽成功,预后与心肌、心内结构损伤程度有关,也与多发伤有关。

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