中华急诊医学杂志  2019, Vol. 28 Issue (10): 1319-1321   DOI: 10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2019.10.029
DSA 引导下改良经鼻肠梗阻导管置入术治疗急性肠梗阻的临床疗效
谢长远1 , 徐杰丰2 , 吴明灿1 , 陈林军1 , 黄刚1 , 康聪1 , 黄娟芳1 , 汪正权2 , 姚伟根1     
1 宁波大学医学院附属余姚市人民医院放射科, 315400;
2 宁波大学医学院附属余姚市人民医院急诊科

急性肠梗阻是由任何原因引起的肠内容物通过障碍的一种临床综合征,起病急骤、进展快,严重者出现休克、甚至死亡[1-2]。及时有效地实施胃肠减压,以降低肠内压力、减少梗阻肠管的积气积液及恢复局部血液循环,是急性肠梗阻治疗的关键[1, 3]。鼻胃管减压法是目前基层医疗机构普遍使用的救治方法,但因存在长度短、容易贴壁等缺陷,以致解除梗阻的效果有限[4-5]。研究表明,在DSA引导下实施的肠梗阻导管减压法,能够有效地到达梗阻部位,明显改善患者的临床症状[6-7]。然而,传统的单导丝辅助经鼻肠梗阻导管置入术的置管操作时间与X线曝光时间较长,不仅增加医患双方的放射辐射剂量,而且影响置管的成功率[8-9]。近年来,本院对肠梗阻导管置入方法进行改良,已发现在双导丝辅助下的导管置入方法不仅能快速地引导肠梗阻导管至可靠部位,而且操作简便易行。本研究回顾分析本院近3年急性肠梗阻患者的临床救治资料,以评价改良后的经鼻肠梗阻导管置入术的应用效果。

1 资料与方法 1.1 一般治疗

选择2015年1月至2017年12月本院收治的147例急性肠梗阻患者为研究对象。入选标准:具有腹痛腹胀、恶心呕吐、停止排气排便等临床表现,并经腹部X线片及CT等影像学检查确诊为肠梗阻。排除标准:急性绞窄性肠梗阻者,生命体征不稳定的严重心肺疾病者,拒绝行胃肠减压者,以及临床资料不完整者。根据胃肠减压治疗实施方式的不同,将患者分为肠梗阻导管组、改良肠梗阻导管组和鼻胃管组,各组数据资料如下:⑴肠梗阻导管组:共有36例,其中男性23例、女性13例;年龄45~93岁,(67±12)岁;梗阻类型:黏连性24例,动力性2例,癌性4例,其他6例。⑵改良肠梗阻导管组:共有53例,其中男性36例、女性17例;年龄38~94岁,(66±13)岁;梗阻类型:黏连性35例,动力性2例,癌性8例,其他8例。⑶鼻胃管组:共有58例,其中男性37例、女性21例;年龄37~91岁,(67±12)岁;梗阻类型:黏连性28例,动力性4例,癌性14例,其他12例。3组患者的性别、年龄、梗阻类型等参数比较差异均无统计学意义(均P > 0.05),具有可比性。

1.2 研究方法 1.2.1 治疗方法

所有患者在确诊急性肠梗阻后,均接受禁食水、维持内环境稳定、全胃肠外营养支持和抗生素应用等常规治疗,以及进行胃肠减压治疗。根据分组不同,胃肠减压管选择及留置方式如下:⑴肠梗阻导管组:采用传统的单导丝引导下的导管置入技术,首先在DSA引导下将肠梗阻导管经鼻插入胃内,调整导管前端朝向胃窦部,推送导管通过幽门进入十二指肠;然后将导丝由导管内回抽5 cm,再将导管向前送入5 cm,反复此过程,将导管置入空肠上端;最后向前囊内注入灭菌蒸馏水10~15 mL,利用导管前端的重力球及充水球囊模拟食团带动导管在小肠内随蠕动前行,到达梗阻部位。⑵改良肠梗阻导管组:应用改良的双导丝辅助下的导管置入技术,首先用操控性很好的交换导丝辅以5 F单弯导管交替探查,以快速通过幽门进入十二指肠屈氏韧带以下;然后退出单弯导管,将肠梗阻导管的侧孔从交换导丝尾端插入,同时保留肠梗阻导管内的自带导丝以增加导管支撑力,再沿交换导丝将肠梗阻导管引入梗阻部位。⑶鼻胃管组:首先经鼻将胃管缓慢插入胃内,深度45~55 cm,然后抽吸胃液确定导管位置。

1.2.2 肠梗阻导管材料

采用经鼻型硅橡胶亲水性肠梗阻导管套件(Create Medic公司,日本),包括肠梗阻导管和导丝。其中,导管长300 cm,外径16~18 Fr,由三腔两囊组成,前端有侧孔供负压吸引;导丝长350 cm,置入导管内。

1.2.3 观察指标及疗效评价

⑴肠梗阻导管的置入情况:置管操作时间、X线曝光时间、置管成功率等。⑵肠梗阻患者的临床指标情况:腹痛腹胀缓解时间、首次排气与排便时间、进食流质时间等。⑶肠梗阻患者的治疗效果评价[10]:①治愈,表现为肠梗阻的主要症状与体征消失,肛门排气排便恢复正常,肠道功能基本恢复正常,X线检查无肠管扩张;②好转,表现为肠梗阻的主要症状与体征改善,肛门排气排便明显改善;③无效,表现为肠梗阻的症状与体征仍然存在,肛门排气排便较前无改善、甚至加重,需要手术治疗。总有效率=(治愈例数+好转例数)/总例数×100%。

1.4 统计学方法

使用SPSS 18.0统计软件进行统计学分析。正态分布的计量资料以均数±标准差(Mean±SD)表示,三组间比较采用单因素方差分析,组间两两比较采用LSD-t检验,;计数资料以百分率表示,组间比较采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

与肠梗阻导管组相比,改良肠梗阻导管组导管留置的操作时间明显缩短,X线曝光时间显著减少,置管成功率明显提高,组间比较差异均有统计学意义(均P < 0.05)。见表 1

表 1 两组患者进行肠梗阻导管留置的效果比较
组别 置管操作时间(min) X线曝光时间(min) 置管成功率(n,%)
肠梗阻导管组 40.1±11.9 17.9±8.4 27/36(75.0)
改良肠梗阻导管组 27.4±11.9 9.6±6.5 48/53(90.6)
t值或χ2 -4.921 -5.193 3.919
P 0.000 0.000 0.048

与鼻胃管组相比,肠梗阻导管组与改良肠梗阻导管组患者在接受常规治疗及肠梗阻导管减压后,其腹痛腹胀缓解时间、首次排气时间、首次排便时间、进食流质时间等指标均明显缩短,组间比较差异均有统计学意义(均P < 0.05);与肠梗阻导管组相比,改良肠梗阻导管组患者的上述临床指标得到进一步明显改善,组间比较差异均有统计学意义(均P < 0.05)。见表 2

表 2 三组急性肠梗阻患者的临床治疗指标比较
组别 腹痛腹胀
缓解时间(d)
首次排气
时间(d)
首次排便
时间(d)
进食流质
时间(d)
肠梗阻导管组 2.5±1.3a 3.8±2.0a 5.0±2.7a 6.6±2.3a
改良肠梗阻导管组 1.8±1.2ab 2.7±1.8ab 3.4±2.3ab 5.3±2.3ab
鼻胃管组 4.0±2.9 5.2±2.8 6.3±2.9 7.6±2.4
F 13.362 13.202 14.160 10.285
P 0.000 0.000 0.000 0.000
注:与鼻胃管组相比,aP < 0.05;与肠梗阻导管组相比,bP < 0.05

鼻胃管组、肠梗阻导管组及改良肠梗阻导管组患者的临床治疗总有效率分别为65.5%、75.0%、90.6%;改良肠梗阻导管组患者的治疗效果明显优于肠梗阻导管组与鼻胃管组,组间比较差异均有统计学意义(均P < 0.05);肠梗阻导管组患者的治疗效果优于鼻胃管组,但组间比较差异无统计学意义(P > 0.05)。见表 3

表 3 三组急性肠梗阻患者的临床治疗效果比较
组别 治愈(n 好转(n 无效(n 总有效率(%)
肠梗阻导管组 12 15 9 75.0
改良肠梗阻导管组 24 24 5 90.6
鼻胃管组 19 19 20 65.5
χ2 0.936a
9.958b
3.919c
P 0.33a
0.002b
0.048c
注:a鼻胃管组比肠梗阻导管组;b鼻胃管组比改良肠梗阻导管组;c肠梗阻导管组比改良肠梗阻导管组
3 讨论

肠梗阻的发病率约占临床急腹症总数的15%,仅次于急性阑尾炎和胆管疾病,位居外科急腹症的第三位[11]。在肠梗阻发生后,梗阻肠管上方蠕动增强,消化液与气体迅速积聚,导致梗阻肠管膨胀与压力升高,进而引起肠壁血运障碍、肠黏膜缺血缺氧及毛细血管通透性增加,最终造成肠壁缺血性坏死,继发肠穿孔、腹腔感染、脓毒性休克等,甚至死亡[1]。因而,在肠梗阻早期及时作出诊断及有效处理,对于改善患者预后十分重要。

目前,在除外绞窄性肠梗阻的前提下,非手术治疗仍是急性肠梗阻的首选方案,其治疗原则主要包括胃肠减压、禁食水、纠正水电解质与酸碱失衡、胃肠外营养支持、抗感染等[12]。其中,通过胃肠减压快速引流肠内容物,以减轻肠腔内压力、改善肠壁血运障碍,是遏制肠梗阻病情恶化的关键[3]。一直以来,鼻胃管减压法是基层医疗机构用于肠梗阻减压治疗的主要方法,具有操作简便、成本低廉等优点;然而,传统胃管只能抽吸胃内的气体和液体,且在抽吸过程中胃管孔腔容易贴附胃壁而堵塞,以致减压效果低下,最终导致大多数患者病情加重、不得不转向手术治疗[4-5]。近年来,在X线透视或胃镜指引下实施的经鼻肠梗阻导管减压法,能够直接到达肠管梗阻部位,进而更加有效地抽吸潴留的肠内容物,已将减压有效率提高到80%以上[13-14]。但是,肠梗阻导管在胃镜引导下留置时,存在患者耐受性差、易加重腹胀、导管送入深度有限及减压速度较慢等问题[9, 15]。另外,在X线透视下实施的肠梗阻导管留置方法虽能部分地避免上述问题的出现,但亦存在技术要求高、操作时间长及X射线吸收量大等问题,还可能导致消化道出血、穿孔等并发症[8-9, 15]。还有少数研究认为,肠梗阻导管减压法在缓解肠梗阻方面并未显著优于常规鼻胃管减压法(84.7% vs 78.5%, P=0.22),以及两种方法实施后肠梗阻患者转向手术治疗的比例差异无统计学意义(30% vs 46%, P=0.16)[16-18]。因而,如何改进肠梗阻导管的置入方法,可能是提高急性肠梗阻患者非手术治疗效果的重要途径。

本研究显示基层医院仍有大量患者选择采用传统的鼻胃管减压法,进而导致该组患者的腹痛腹胀、停止排气排便等临床异常表现持续时间较长,开始进食流质时间较晚,最终的治疗有效率仅有65.5%。另外,在那些接受肠梗阻导管减压治疗的患者中,其腹痛腹胀、排气排便及进食流质等临床指标均较鼻胃管组明显改善,但这些患者的治疗有效率只提升至75.0%,未能与鼻胃管组之间形成显著性差异。这一结果提示,在X线透视下经单导丝辅助实施的传统肠梗阻导管置入方法,虽能明显缩短肠梗阻病情的临床进程,但未能显著改善患者的预后结局。针对这一情况,笔者在临床工作中尝试对肠梗阻导管置入方法进行改良,首先在单弯导管辅助下将操控性很好的交换导丝快速通过幽门与十二指肠、并直达屈氏韧带以下,然后在肠梗阻导管自带导丝的支撑作用下将其沿交换导丝引入到达目标位置。结果显示,与肠梗阻导管组相比,改良肠梗阻导管组的置管操作时间、X线曝光时间及置管成功率均明显改善。在进一步的临床治疗情况分析中,笔者发现改良肠梗阻导管组患者的临床病情进程较肠梗阻导管组与鼻胃管组均明显缩短,临床治疗的总有效率亦显著提高。由此可见,我们实施的改良肠梗阻导管置入方法能够弥补传统置管方法的不足,进一步提高急性肠梗阻的临床治疗效果。

参考文献
[1] Rami Reddy SR, Cappell MS. A systematic review of the clinical presentation, diagnosis, and treatment of small bowel obstruction[J]. Curr Gastroenterol Rep, 2017, 19(6): 28. DOI:10.1007/s11894-017-0566-9
[2] 胡靓, 黄凌娜, 郑毅雄. 急性单纯性黏连性肠梗阻的手术时机及其预测因子探讨[J]. 中华急诊医学杂志, 2014, 6: 704-706. DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2014.06.026
[3] Bower KL, Lollar DI, Williams SL, et al. Small bowel obstruction[J]. Surg Clin N Am, 2018, 98(5): 945-971. DOI:10.1016/j.suc.2018.05.007
[4] Berman DJ, Ijaz H, Alkhunaizi M, et al. Nasogastric decompression not associated with a reduction in surgery or bowel ischemia for acute small bowel obstruction[J]. Am J Emerg Med, 2017, 35(12): 1919-1921. DOI:10.1016/j.ajem.2017.08.029
[5] Fonseca AL, Schuster KM, Maung AA, et al. Routine nasogastric decompression in small bowel obstruction: is it really necessary[J]. Am Surg, 2013, 79(4): 422-428.
[6] 徐小炉, 陈勇强, 耿全群, 等. X线下经鼻型肠梗阻导管治疗肠梗阻的临床应用[J]. 中华全科医学, 2013, 11(5): 790-792. DOI:10.16766/j.cnki.issn.1674-4152.2013.05.072
[7] 李德春, 李瑞红, 王守军, 等. 经鼻型肠梗阻导管在急性黏连性小肠梗阻诊治中的应用[J]. 中华急诊医学杂志, 2010, 19(4): 423-425. DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2010.04.027
[8] 王志伟, 李晓光, 石海峰, 等. X线透视下经鼻肠梗阻减压导管置入治疗术后早期小肠梗阻的疗效分析[J]. 中华介入放射学电子杂志, 2013, 1(1): 49-52. DOI:10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2013.01.012
[9] 白成, 戴林, 李爱萍, 等. 超细胃镜引导下放置经鼻肠梗阻导管治疗肠梗阻26例[J]. 中华消化内镜杂志, 2011, 28(11): 646-647. DOI:10.3760/cma.j.issn.1007-5232.2011.11.019
[10] Zhang N, Zhou ZL, Xie JL. Application of transanal ileus tube in acute obstructive left-sided colorectal cancer[J]. Int J Clin Exp Med, 2015, 8(8): 14024-14029.
[11] Gore RM, Silvers RI, Thakrar KH, et al. Bowel obstruction[J]. Radiol Clin N Am, 2015, 53(6): 1225-1240. DOI:10.1016/j.rcl.2015.06.008
[12] Zielinski MD, Bannon MP. Current management of small bowel obstruction[J]. Adv Surg, 2011, 45(1): 1-29. DOI:10.1016/j.yasu.2011.03.017
[13] Guo SB, Duan ZJ. Decompression of the small bowel by endoscopic long-tube placement[J]. World J Gastroenterol, 2012, 18(15): 1822-1826. DOI:10.3748/wjg.v18.i15.1822
[14] 朱新建, 黄德富, 金六卯, 等. 经内镜治疗急性结直肠梗阻[J]. 中华急诊医学杂志, 2003, 12(8): 560-561. DOI:10.3760/j.issn:1671-0282.2003.08.027
[15] 田春江, 李国华. 经鼻型肠梗阻导管应用进展[J]. 中国中西医结合外科杂志, 2014, 20(5): 571-573. DOI:10.3969/j.issn.1007-6948.2014.05.045
[16] Yasunaga H, Miyata H, Horiguchi H, et al. Effect of the Japanese herbal kampo medicine dai-kenchu-to on postoperative adhesive small bowel obstruction requiring long-tube decompression: a propensity score analysis[J]. Evid Based Complement Alternat Med, 2011, 2011: 264289. DOI:10.1155/2011/264289
[17] Fleshner PR, Siegman MG, Slater GI, et al. A prospective, randomized trial of short versus long tubes in adhesive small-bowel obstruction[J]. Am J Surg, 1995, 170(4): 366-370. DOI:10.1016/S0002-9610(99)80305-5
[18] 阳生光, 苏科, 朱燕辉, 等. 肠梗阻导管联合生长抑素治疗重症急性胰腺炎[J]. 中华急诊医学杂志, 2013, 22(11): 1274-1277. DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2013.11.017