中华急诊医学杂志  2019, Vol. 28 Issue (9): 1165-1167   DOI: 10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2019.09.025
“打擂式”教学查房法提升急诊三年级住院医师查房效果分析
钱安瑜 , 赵光锋 , 张茂     
浙江大学医学院附属第二医院急诊医学科,杭州 310009

我国的住院医师规范化培训(以下简称规培)已经全面展开,目的是完善医学人才的培养体系,提升临床医师的整体素质[1]。教学查房是住院医师规培的一个重要的环节,是指在临床带教老师组织下,以学员为主、师生互动的,以真实病例为内容并行归纳总结的临床教学活动,是培养医学生临床思维方法、操作、交流沟通和语言表达等综合能力的重要途径[2]。目前年轻医生大多自我意识鲜明,传统教学方式对培养他们的临床思维能力和主动获取知识能力的效果不理想[3-4]。而且教学查房时往往带教老师讲解过多,学员参与不够,不能形成很好的互动讨论,使教学查房变成“小讲课”[5],达不到教学查房的效果。对急诊医学专业而言,规培工作也非常重要,它是保证医学生成长为合格急诊医生的必经之路,也是大多数学科规培大纲所要求轮转的学科之一[6]。为改变规培教学查房现状,提高急诊规培质量,笔者所在的学科从2017年开始尝试教学查房方式的改变,并在急诊三年级规培生中试行。本研究初步探讨“打擂式”教学查房这种新的方式对提升急诊三年级住院医师教学查房效果的作用。

1 资料与方法 1.1 一般资料

研究于2018年8月在浙江大学医学院附属第二医院急诊医学科进行,以当时所有三年级急诊专业的住院医师(18名)为研究对象,采用自身前后对照研究。教学查房教师为2名具有10年以上工作经验的副主任医师,均参加过统一的规培带教师资培训。学科组织具有丰富教学经验的高年资主治以上的带教老师3人,制定针对传统模式教学查房的问卷1和针对“打擂式”教学查房的问卷2。两份问卷内容包括:住院医师基本信息、教学查房前是否预习相关知识,教学查房时的发言次数; 教学查房对学员主动预习、活跃讨论气氛、提高参与度、掌握相关知识点、提高临床思维能力、提高临床决策能力、提高医患沟通能力共7个方面及整体的满意程度,分值从低到高依次为1~10分。

1.2 方法

在该月常规开展的每周一次的教学查房活动中,18名住院医师先完成2次传统形式的教学查房,然后住院医师再进行2次“打擂式”教学查房。两名带教老师分别完成一次传统模式教学查房和一次“打擂式”教学查房。

“打擂式”教学查房,是指把住院医师分成两组,两组对抗式地展开讨论。具体实施方法为:⑴教学查房的床边环节按传统方式进行; ⑵住院医师随机分为两组,两组的人数对等; ⑶学员不再“排排坐”,而是两组分开、各自围桌而坐,每组指定一名组长、负责组织小组讨论和结果汇总; ⑷带教老师针对病例设定若干节点,分别就初步诊断、进一步检查、诊断与鉴别诊断、诊疗计划等问题提问,另外准备若干针对此病例可能出现的紧急情况,进行决策提问; ⑸两组学员针对问题在规定时限内展开组内讨论,分别在小白板上写出结果; ⑹带教老师展示、对比两组的答案,各组可对结果进一步解释或补充; 两组意见明显不一致时可展开辩论,包括阐述环节和自由辩论环节,每个问题控制在5 min之内; ⑺涉及医患沟通的内容,由一组出一名学员模拟患者家属,另一组出一名学员模拟接诊医生; ⑻带教老师对每一环节的问题与讨论结果给出评价和总结。

1.3 效果评估

每位住院医师在参加完每种方式的2次教学查房后均填写相应的调查问卷完成评价。满意度得分:1~2分表示非常不满意; 3~4分表示不太满意; 5~6分表示一般; 7~8表示比较满意; 9~10分表示非常满意。预习比率=调查问卷中显示预习人数/总人数(n=18)。人均发言次数=调查问卷中发言次数总和/总人次(n=18)/2。

1.4 统计学方法

计量资料采用均数±标准差(Mean±SD)表示; 计数资料采用频数(率)表示。采用自身配对t检验和卡方检验。采用SPSS 16.0软件进行统计分析,以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

18名三年级急诊医学专业的住院医师,男13名,女5名,年龄(28±2)岁。其中本科毕业生11名,均为外单位规培生; 科学学位硕士研究生毕业4名,博士研究生毕业1名,均为本单位规培生; 在培专业学位硕士研究生2名。两名带教老师的学历、工作年数相同。

采用传统模式教学查房时,住院医师人均发言次数为(0.7±0.8); 低于“打擂式”教学查房的(3.1±0.8)(t=15, P < 0.01)。第二次传统模式教学查房前预习比率为11.1%(2/18),第二次“打擂式”教学查房前预习比率为44.4%(8/18),差异有统计学意义(P < 0.05)。

住院医师对“打擂式”教学查房在“活跃讨论气氛、提高参与度、掌握相关知识点、提高临床思维能力、提高临床决策能力、提高临床决策能力、提高医患沟通能力、促进主动预习”等方面的满意度评分均高于传统模式教学查房,差异有统计学意义(P < 0.01或P < 0.05),见表 1图 1

表 1 住院医师对教学查房的评价结果(n=18)
指标 传统模式教学查房 “打擂式”教学查房 P
活跃课堂气氛 5.8±1.0 8.3±0.9 <0.01
提高参与度 5.9±0.9 8.1±0.9 <0.01
掌握相关知识 7.2±0.9 8.1±0.8 <0.01
提高临床思维能力 6.9±0.8 7.8±0.6 <0.01
提高临床决策能力 6.4±1.0 8.1±0.9 <0.01
提高医患沟通能力 5.1±0.7 7.5±1.0 <0.01
促进主动预习 6.4±0.8 7.1±0.9 0.048

图 1 住院医师对传统模式教学查房和“打擂式”教学查房满意度得分雷达图(n=18)

住院医师对传统模式教学查房的整体满意度评分为(6.67±0.75), 对“打擂式”教学查房的整体满意度评分为(7.72±0.73),差异有统计学意义(P < 0.05)。

3 讨论

采用“打擂式”的教学查房后,住院医师的发言次数明显增加; 从调查问卷结果来看,住院医师认为“打擂式”教学查房更能活跃教学查房气氛,提高住院医师的参与度; 这些可能和“打擂式”教学查房增加了对抗性和趣味性有关。住院医师参与度高,才能真正起到以问题为导向进行讨论的效果,避免传统模式教学查房时部分住院医师参与不积极、发言被动、发言少的情况。

临床思维的培养对医学学员今后的临床工作将起到决定性作用[7-8]。住院医师认为“打擂式”教学查房更能提高临床思维能力。传统模式教学查房也注重临床思维能力的培养,但可能老师教授过多,学员参与不足,导致住院医师对临床思维印象不深,或者部分学员未能认真听讲。“打擂式”教学查房时,住院医师在“思考—讨论—辩论—老师点评”这种模式下,易对临床思维形成较深刻的印象; 另外因为参与度明显改善,注意力相对集中,避免了未能认真听讲的情况。

笔者设计了突发紧急情况的决策问题,其实是一种情景模拟的训练。情景模拟训练可以提高救治工作中的应急能力[9],有效地提升危机处理应急水平[10],提高医生的积极性与自信心[11]。这种能力是急诊医生所必需的,但因为急诊工作具有紧急、危重、复杂等特点[12],这种能力的锻炼恰恰也是住院医师平时临床工作中所缺少的,需要通过教学活动来培养,而住院医师普遍认为“打擂式”教学查房更能提高临床决策能力。当然,开展各种规范模拟演练可以很好地提升决策能力[13],但模拟演练所需条件较多,开展难度相对较大。

除了临床能力外,沟通能力在急诊临床工作中非常重要的,因此笔者还设置了模拟医患沟通环节。住院医师认为“打擂式”教学查房更能“提高医患沟通能力”。教学查房中模拟的患方可以故意设置难度,这时更需要模拟的医方以正确熟练沟通技巧来应对,这些都非常有利于锻炼住院医师医患沟通能力。

住院医师认为“打擂式”教学查房更能促进主动预习,第二次“打擂式”教学查房的预习比率也比第二次传统模式教学查房时提高。可能是为了能更好参与组内讨论,并赢得“打擂”,住院医师在“打擂式”教学查房前会更积极主动地去查阅和准备相关知识。这些有利于理论知识水平和知识拓展能力的提高。

本研究还存在一些不足之处。首先,考虑教学查房讨论需要住院医师掌握一定的知识程度,以及知识程度的一致性问题,本研究纳入了全体急诊专业三年级住院医师,并未反映其他层级的住院医师情况。而且,因仅纳入急诊专业三年级住院医师,所以样本量有限。另外,本研究采用了问卷调查的形式,存在一定程度的主观性。

在实际操作过程中也遇到一些问题,比如设置了讨论、辩论环节,导致教学查房时间较长,这考虑和部分带教老师对于“打擂式”教学查房在讨论、辩论环节的次数和时长等方面的把控程度不够,需要后续优化和改进。个别带教老师思路偏散,这可能和教案准备不充分有关,需要改进教案设计和紧扣教案内容进行。

总之,形式新颖的“打擂式”的教学查房不仅有利于住院医师积极参与讨论,活跃课堂气氛,也有利于住院医师主动学习能力、临床思维能力、应急决策能力、医患沟通能力等多种能力的培养。但在组织、团队配合、时长分配、教案设计等细节上还需改进。

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