中华急诊医学杂志  2019, Vol. 28 Issue (9): 1157-1158   DOI: 10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2019.09.022
癫痫样发作的无痛性主动脉夹层一例
李蓓蓓 , 林建赟 , 叶应建 , 钱松泉     
浙江省瑞安市人民医院(温州医科大学附属三院) 急诊科 325200

患者,男,52岁,既往有高血压、糖尿病病史,平日不规律服药。2019年1月2日22:00患者无明显诱因下出现胸闷症状,无胸痛、背痛、腹痛,至当地医院就诊,查心电图示ST段改变,诊断“急性冠脉综合征”,予转上级医院拟行PCI手术。转院途中患者突发神志不清,伴四肢强直,双眼上翻,牙关紧闭,持续约10 min逐渐缓解,家属遂就近将患者转至瑞安市人民医院。

患者于当日23:50送达本院急诊抢救室。来院时神志不清,GCS评分7分,血压132/87 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),心率90次/min,呼吸22次/min,脉搏92次/min,血氧饱和度96%,血糖6.7 mmol/L。查体见面色红润,舌体咬破。两肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,心律齐,无明显病理性杂音,腹平软,压痛反跳痛难以配合,两侧病理征未引出。2019-01-02 23:58心电图示窦性心律,ST段改变(图 1A)。2 h后复查心电图示窦性心动过缓,ST-T改变,左室高电压、心电轴左偏,Ⅰ、Ⅴ5、Ⅴ6导联ST段呈水平型、下斜型压低,0.05~0.1 mV,Ⅴ1、Ⅴ2、AVR呈水平型抬高(图 1B)。(2019-01-03 00:15)床边检测cTnT 0.014 ng/mL,D-二聚体 > 10 000 ng/mL,NT-pro BNP 20 600 ng/L。2 h后复查cTnI 0.049 ng/mL。生化示肌酐284 μmol/L,其余指标未见明显异常。头颅CT示右侧颞枕叶条片灶,局部似与右侧脑室后角相连,脑裂畸形:合并灰质异位?软化灶合并脑穿通畸形?(图 2)。胸部CT示心脏增大、肺动脉高压,肺动脉主干增宽4.0 cm,心包前部少许积液。床边心超示:左室壁运动欠协调,室间隔运动稍减弱,主动脉瓣反流(轻度),EF为52%。患者入院后烦躁不安,先后予镇静、抗癫痫等治疗。因患者D-二聚体升高明显,胸部CT示肺动脉增宽明显、肺动脉高压,考虑存在肺栓塞可能; 另一方面,患者血压呈进行性上升,D-二聚体升高,CT示心包前部少许积液,故主动脉夹层亦不能除外,需行动脉造影明确,但因患者肌酐异常,存在慢性肾衰竭,行增强CT检查需注射造影剂,可能进一步加重肾损害,故家属拒绝。2019-01-03 07:00患者神志转清,诉有头晕,无胸痛,血压持续波动在200/100 mmHg左右,予镇静、降压效果均较差,病情反复告知家属,家属商议后最终同意行CTA检查。13:05行胸部增强+肺CTA示主动脉弓夹层(De Bakey I、Stanford A型),肺动脉高压(图 3)。最终患者诊断主动脉夹层(De Bakey I、Stanford A型)明确,因本院手术条件所限,当天即予转上一级医院手术治疗。

图 1 A:患者入院时的心电图; B:患者入院2 h后的心电图

图 2 患者头颅CT图像(右侧颞枕叶条片灶)

图 3 患者肺CTA示主动脉弓夹层(Stanford A型)
讨论

急性主动脉夹层(acute aortic dissection,AAD)是急诊科最为凶险的急症之一,亦是全国各大医院胸痛中心常规排查的疾病之一,随着对主动脉夹层的认识和诊断水平的提高,本病的检出率也逐年增加[1]。AAD是指主动脉腔内的循环血液从主动脉内膜撕裂口进入主动脉壁,使主动脉壁中层形成夹层血肿,并沿主动脉纵轴扩展的一种极为严重的心血管系统疾病[2]。主动脉夹层除了典型的胸背部撕裂样疼痛表现外,不典型症状逐年受到重视,尤其是无痛性症状复杂多样,容易误诊、漏诊,温伟等[3]曾报道,AAD的误诊率高达38.96%。无痛性症状中以神经系统症状首发的主动脉夹层较少,约占总数的4.69%~26.00%[4],查阅文献,有以双下肢瘫痪或一侧肢体麻木为首发症状的“脑卒中”表现[5-6],但鲜见以胸闷伴癫痫样发作为首发的主动脉夹层。

本病例的诊断上存在干扰因素较多,容易有以下五个误区。误区一:易误诊为急性冠脉综合征。胸闷、心电图ST-T改变,加上高血压、糖尿病病史,接诊医生极易诊断为“急性冠脉综合征”,因基层医院条件所限无法完善心肌酶谱检查,更无法完成血管造影检查,所以导致了初步诊断的误诊。这也提示单凭主诉与心电图来诊断急性冠脉综合征是不严谨的。此外,心电图的缺血表现提示该患者冠脉可能有受累,但因患者未行PCI检查使得无法证实。误区二:易误诊为一般的癫痫或阿-斯综合征发作。患者癫痫样发作后来本院查头颅CT提示右侧颞枕叶存在条片状异常,且后来患者神志转清,故本院接诊医生考虑存在颞叶癫痫可能; 另一方面,予动态复查心电图、心肌酶谱存在异常,因此需与急性冠脉综合征所致阿-斯综合征发作相鉴别。有报道,部分病例中可将癫痫发作作为诊断脑梗死的首要依据[7]; 本病例考虑为夹层撕裂累及头臂干后致大脑循环低灌注,引起缺血性卒中,从而继发早发性癫痫。误区三:易误诊为肺栓塞。胸闷、D-二聚体升高明显、肺动脉明显增宽、肺动脉高压等特点,均提示存在肺栓塞可能,值班医生一度考虑急性肺栓塞并动员家属行肺动脉CTA检查。但患者血气未见低氧血症、心超未见右心增大、难以解释的癫痫样发作,诊断肺栓塞依据不充分,CTA检查可排除。提示对于存在肺动脉增宽伴肺动脉高压的患者,除考虑肺栓塞外,还要排除主动脉夹层。误区四:易受肌酐影响而放弃行CTA检查。该患者肌酐异常,存在慢性肾衰竭,行血管造影可能加重肾损伤,存在诱发造影剂肾病的风险[8]。若值班医生未多次劝说家属行CTA检查,该病例可能仍处在误诊之中,甚至在还未行CTA检查时患者就急性加重死亡,引起医疗纠纷。误区五:易漏诊主动脉夹层。该患者发病时无明显胸痛、背痛等典型的撕裂样疼痛,两侧桡动脉对称、心超未见假腔,极易漏诊,回顾病史,患者的血压持续处于高水平,结合D-二聚体及CT提示心包前部少许积液及肺动脉增宽,诊断主动脉夹层已有迹可循。这也说明床旁心脏超声在主动脉夹层诊断中的应用存在假阴性,临床医师在诊断此类疾病时需引起重视。

参考文献
[1] Li Y, Yang N, Duan WX, et al. Acute aortic dissection in China[J]. Am J Cardiol, 2012, 110(7): 1056-1061. DOI:10.1016/j.amjcard.2012.05.044
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[4] 曹贵方, 毕齐, 曹莉. 主动脉夹层患者神经系统症状的临床分析[J]. 中华内科杂志, 2013, 52(5): 400-402. DOI:10.3760/cma.j.issn.0578-1426.2013.05.011
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