患者女性，75岁。因“被发现晕倒在地伴大小便失禁6 h余”于2018年10月25日12:10入院。患者为独居老人，当晚失联，入院6 h前，家人在家中发现其神志不清，大小便失禁，卧于床边，后患者家属呼120送至本院急诊科。入院后详细追问病史，患者身边无药瓶，家中亦无煤烟味。既往有“冠心病陈旧性心肌梗死、高血压病、2型糖尿病”病史11年余，“卵巢癌术后放化疗”病史2年余，“直肠占位”病史半年余。入院急诊体格检查：体温36.0℃，脉搏80次/min，呼吸17次/min，血压108/52 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，老年女性，神志不清，烦躁，面色苍白，皮肤湿冷、散在花斑，皮肤黏膜无破损。双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，言语、伸舌及肌力检查不合作，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率80次/min，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，四肢可见不自主活动，双侧病理征未引出。入院后心电图提示肢体导联及胸导联均有T波低平或倒置，V4-V6导联ST段压低（图 1）。血常规：白细胞计数32.35×109/L，中性粒细胞比率84.7%，中性粒细胞计数27.4×109/L，血红蛋白64 g/L，血小板计数221×109/L；CRP 111.9 mg/L，PCT > 100 ng/mL；肌酸激酶1 847 U/L，肌酸激酶同工酶356 U/L，肌酐219 μmol/L，肌钙蛋白T 6 257 pg/mL，NT-proBNP > 35 000 pg/mL。入院后急查颅脑、胸部及全腹CT，胸部CT提示左心室、室间隔及肺动脉根部区域见不规则条状、条片状低密度影，参考CT值约-200~-900 HU（气体密度影），外周伴伪影，左心室为著，外周分布为主，似累及心肌区域，部分心肌变薄，心包区域尚连续，主动脉系统未见气体影（图 2~3）。12:45患者病情急剧进展，呼吸心搏骤停，予气管插管、心肺复苏及药物抢救治疗，13:25抢救无效临床死亡，患者家属拒绝尸检。

讨论

本例患者恶性肿瘤、糖尿病病史等使患者免疫功能低下，易合并重症急性感染。胸部CT显示左心室、室间隔及肺动脉根部区域见不规则条状、条片状低密度影，测量CT值提示为气体密度影。2016年Laiq等^[1]曾报道因感染性心内膜炎致患者左心室内气体形成一例，患者血培养提示柠檬酸杆菌生长，最终患者发生急性心力衰竭，紧急二尖瓣置换术，术后乳头组织同样培养出柠檬酸杆菌，经抗感染治疗预后良好。2014年Alladina等^[2]也曾报道一例因播散性肺克雷伯杆菌感染、产气，气体进入血液系统引起的脑空气栓塞。另外，临床工作中某些有创诊疗中，如深静脉置管、肺穿刺活检等也可能引起心脏空气栓塞^[3-4]。但本例报道患者脑动脉、主动脉等大动脉系统未见明显气体影，说明患者左心室内气体不具有流动性。仔细观察胸部CT影像学表现，气体在左心室内主要沿室壁分布，部分心肌壁变薄，综合考虑为左室心内膜炎可能。左室内气体位于心内膜下，不在心腔内，故不具备游走性，这也就能解释为何患者其他动脉系统血管内不存在气体的原因。

本例患者存在重症急性感染，烦躁、皮肤湿冷、皮肤散在花斑，提示患者可能存在感染性休克，急性感染累及心内膜、心肌导致心内膜炎、心肌炎，细菌产气引起心内膜下气体形成。但遗憾的是，患者病情进展迅速，患者家属拒绝尸验，无法获得进一步临床资料。死亡原因推测可能为感染性休克，加之感染侵蚀患者心内膜，心肌使心肌变薄，最终引起心脏破裂或心内膜下气体破入心腔内引起空气栓塞而死亡。