中华急诊医学杂志  2019, Vol. 28 Issue (8): 1034-1036   DOI: 10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2019.08.021
急性脑卒中患者颈动脉狭窄与脑心综合征风险的队列研究
宋剑平 , 孔雪 , 封秀琴 , 姚梅琪     
310009 杭州市 浙江大学医学院附属第二医院护理部

脑心综合征(brain heart syndrom,BHS)是指卒中急性期引起的继发性心脏损害,临床表现为心脏功能紊乱及心电活动改变,常导致病情加重,影响患者的预后[1]。甚至发生危及患者生命的严重事件[2-3],多项研究显示,BHS患者预后不良的可能性是非BHS患者的8倍,病死率是非BHS患者的4倍[4-5]。尽管BHS的危害很大,但目前对其发生机制、针对性治疗措施仍不十分明朗。近年来有研究发现,颈动脉狭窄与心、脑血管事件的发生密切相关。所谓颈动脉狭窄,是指颈动脉粥样硬化所致的动脉管壁弹性不足、增厚变硬及管腔异常缩小等病理性改变[6]。在现今的文献资料中,比较一致的观点认为颈动脉狭窄是脑卒中和急性冠脉综合征的病理基础,是二者发病机制中非常重要的因素。鉴于颈动脉狭窄在心、脑血管方面的特殊性,本项目采用队列研究的方法,将颈动脉狭窄作为机体内在的一种特征,研究该特征与脑心综合征的相关性。现将研究过程和结果报道如下。

1 资料与方法 1.1 纳入与排除标准

选取2017年10月至2018年12月,本院急诊科、神经内科脑卒中患者580例。纳入标准:①经CT或MI确诊急性脑卒中,首次发病,且发病时间 < 24 h;②年龄:18岁~80岁;③既往无心脏疾病史;④意识清楚,能配合研究;⑤自愿参与并签署知情同意书。排除标准:①孕期及哺乳期患者;②有精神病史者;③认知及行为异常者;④正参与其他临床研究的患者。剔除标准:①资料不全者;②中途专科或自动出院者。

1.2 一般资料

本研究共纳入580例患者,暴露组和非暴露组各290例,其中男386例,女194例;年龄51~80岁,(73.22±8.12)岁。农民172例,在职180例,离退休218例,其他10例;既往患高血压426例,糖尿病199例,高血脂338例。脑卒中类型中缺血性488例,出血性92例。为控制偏移,按两组患者性别、年龄、脑卒中类型等基础资料匹配,除颈动脉狭窄,其他变量的差异均无统计学意义。

1.4 诊断标准 1.4.1 脑心综合征

根据目前全球公认的梅奥诊所诊断标准(2015年)[2],BHS是指除外心肌炎,肥厚性心肌病的ST段抬高和(或)T波倒置、心肌标志物水平的升高,由于脑损伤导致的心脏出现瞬态的左心室壁中段运动功能减退,可伴或不伴心尖部参与的室壁运动异常,而这些异常在后续的疾病过程中又完全恢复的一组临床综合征。

1.4.2 颈动脉狭窄

超声诊断标准[7],正常或狭窄<50%参数标准:收缩期峰值血流速度(peak systolic velocityvelocity,PSV)<125 cm/s,舒张末期血流(end-diastolicvelocity,EDV)<40 cm/s,颈总动脉远段、颈内动脉狭窄段的收缩期峰值流速(PSVCCA、PSVICA)<2.0;50%~69%狭窄的参数标准:125<PSV<230 cm/s,40<EDV<100 cm/s,2.0<PSVICA/PSVCCA<4.0;70%~99%狭窄的参数标准:PSV>230 cm/s,EDV>100cm/s,PSVICA/PSVCCA>4.0;闭塞标准:各指标均无血流信号。

1.5 研究方法

本项目按队列研究设计,在经医院伦理委员会审核通过后,依据纳入和排除标准逐一纳入研究对象,前瞻性收集两组患者心电图、心肌酶、超声心动图病历资料,因BHS好发于急性卒中后的2~14 d,故设计本项目患者入组时间为发病 < 24 h,观察期限为2周。统计分析观察期内两组脑心综合征的发生率。

1.6 统计学方法

应用SPSS22.0统计软件,对两组一般资料采用描述性统计分析,脑心综合征发生情况以率表示,依据两组BHS发生率计算相对危险度(relat-ive risk, RR), 统计推断颈动脉狭窄与脑心综合征的暴露关系。采用Spearman等级相关性分析,明确暴露组颈动脉狭窄的严重程度与脑心综合征的相关性。

2 结果 2.1 脑心综合征发生情况

本组580例急性脑卒中患者中,发生脑心综合征270例,发生率46.55%。暴露组290例中发生176例,发生率60.69%。非暴露组290例中发生94例,发生率34.81%。见表 1

表 1 两组脑卒中患者BHS的发生情况
组别 例数 脑心综合征 无脑心综合征 发生率(%) χ2/P
暴露组 290 176(a) 114(b) 60.69 6.784/0.009
非暴露组 290 94(c) 196(d) 34.81
合计 580 270 310 46.55
2.2 脑心综合征相对危险度

依据表2显示两组脑心综合征发生率,RR=3.219,95%CI(1.128, 2.761),χ2值=6.784,P=0.009,显示暴露组的风险明显高于非暴露组,且颈动脉狭窄与脑心综合征具有统计学意义的相关性。

2.3 颈动脉狭窄严重程度与BHS的相关性

暴露组290患者中均有不同程度的颈动脉狭窄,分布情况见表 3。经Spearman等级相关性分析,r=0.321,P=0.002。呈正相关。

表 3 暴露组颈动脉狭窄不同程度与BHS的相关性
狭窄程度 例数 构成比(%) r/P
< 50% 30 10.34 0.321/0.002
50%~69% 88 30.34
70%~99% 172 59.31
合计 290 100
3 讨论 3.1 脑心综合征对脑卒中患者的危害

在本研究中,无论患者是否存在颈动脉狭窄,均有脑心综合征的发生,发生率46.55%。其中患有颈动脉狭窄的患者发生率更高,为60.69%。脑卒中具有发病率高、病死率高、致残率高、复发率高的“四高”特征,脑心综合征作为脑卒中严重的并发症,在加重病情、影响预后方面具有明显的负面作用。临床上,多数BHS表现为急性心绞痛样症状,如胸闷胸痛、呼吸困难、心律失常、肺水肿和低氧血症,常被误诊为心肌梗死或心肌炎,导致诊断错误而延误治疗。而心脏泵功能减弱至输出量减少,血压不稳定,对缺血性卒中梗死区造成供血不足,常导致二次缺血损害,加重病情恶化。此外,由于BHS导致了病情加重或治疗延误,会使患者住院时间延长、医疗费增加。这些危害都是亟待解决的临床问题。

3.2 颈动脉狭窄在BHS中的特征性意义 3.2.1 颈动脉狭窄对心血管病变的预测意义

随着现代健康观和主动健康理念的形成,对疾病或并发症的早期预测正成为临床治疗的重要内容。近年来,人们提出颈动脉粥样硬化是全身动脉粥样硬化的标志,甚至将其作为心血管事件的替代指标用于临床试验[8]。因为冠状动脉与颈动脉同属于中央弹性动脉,具有相同的解剖结构和动脉粥样硬化机制,颈动脉的粥样硬化可间接地反映冠状动脉乃至全身动脉粥样硬化的状况[9]。大量动物研究也证实:颈动脉粥样硬化和冠心病之间存在密切的关系,并可作为预测冠心病的独立危险因素[10]。因此有人提出,颈动脉粥样硬化可作为反应或预测冠状动脉病变的常规方法予以临床应用。在上述研究的基础上,欧美国家在临床开展了影像学研究,现已证实,颈动脉粥样硬化与心血管的危险因素密切相关,经彩色多普勒,以及冠状造影证实的冠脉损害与颈动脉粥样硬化严重程度、范围是一致的[11], 该证据进一步证明了颈动脉狭窄对心血管病变的预测价值,也为本研究提供了很好的研究方向。

3.2.2 颈动脉狭窄对脑血管病变的预测意义

除了可以预测心脏病变以外,颈动脉同样也被应用于脑卒中的预测。长期以来,无论是基础研究还是临床研究,均认为颈动脉狭窄与脑卒中有显著的相关性,据2015年美国心脏协会(American Heart Association, AHA)公布的权威性数据显示,颈动脉粥样硬化性狭窄导致的缺血性卒中约占15%~20%,而颈动脉重度狭窄导致的缺血性卒中比例则更高[12]。一些调查研究也证实了颈动脉狭窄是导致脑卒中的主要高危因素,重度颈动脉狭窄患者即使接受有效的治疗,其两年内脑卒中的风险仍高达26%[13-14]。动脉粥样硬化是一个系统性,进展性的病理过程,其病变以及病变的严重程度,是全身动脉粥样硬化的标志。据美国的一项回顾性研究发现,在美国60岁以上的卒中患者中,颈动脉粥样硬化的发生率占70%之多[8]。李丽立等[15]采用Logistic回归分析比较了颈动脉斑块的分布、性质及狭窄程度与脑梗死的关系,结果显示颈动脉斑块性质和颈动脉狭窄程度与脑梗死密切相关。可见,颈动脉粥样硬化存在与否、严重程度、进展情况、粥样硬化斑块的形态、栓子是否容易脱落、颈动脉狭窄及其程度等,在脑卒中的发生过程中起着很重要的作用。基于上述研究,再结合脑卒中与BHS的关系,求证颈动脉狭窄是否与BHS的发生有关?应该是值得研究的论题。通过本研究,初步证实了颈动脉狭窄与BHS的暴露关系,同时也证实了颈动脉狭窄的严重程度与BHS发生呈正性相关。该结论在目前针对BHS的研究中是一个新发现。

3.2.3 颈动脉狭窄对BHS的预测意义

综上所述,颈动脉狭窄与心血管病变、脑卒中有着密切的关系,但与脑心综合征之间尚无证据证实彼此之间的相关性,由于两者在病理生理机制上没有因果关系,故而一直未被结合起来研究。近年来,随着队列研究方法学的改进,传统意义上暴露的概念已从外界的致病因素、危险因素,逐渐扩大到机体内在的某些特征[16]。因而,本研究基于前人对颈动脉狭窄与心、脑血管之间的研究结果,将颈动脉狭窄作为BHS的特征性标志,研究该特征与BHS的暴露关系,结果显示颈动脉狭窄组的风险明显高于非狭窄组,RR=3.219。因而可以认为:颈动脉狭窄可作为一种特征性的标志,对急性脑卒中患者预测BHS有参考意义。

3.3 倡导关注颈动脉和脑心综合征

长期以来,临床对脑心综合征的预测、预防和早期干预是不够的,传统观念认为,脑心综合征是伴随卒中的恶化而出现,并随着卒中的转归而自愈,故认为积极治疗原发病就是预防BHS的手段。现今,随着治疗理念的更新,主动关注患者的健康问题已成为临床治疗的新趋势,比如超前镇痛治疗理念、手术后切口感染的风险预测、可穿戴设备对各种风险的预警,已使成千上万的患者获益。同样,在急性脑卒中的治疗中,若能渗入主动健康的概念,早期关注和预测BHS风险,这对控制病情进展,降低病死率具有积极意义。

颈动脉位于颈部两侧,普通的B超检查即可发现其病理改变。但问题是颈动脉狭窄无疼痛或其他不适症状,即使体检发现有颈动脉狭窄,患者也并不在意。通过本研究,颈动脉狭窄可作为一种体内特征性的标志,对急性脑卒中患者预测BHS有参考意义,该结果为临床护士进行健康教育,临床医生进行早期BHS预测和干预提供了依据。建议临床积极关注颈动脉,当发现有颈动脉硬化、狭窄等病变时,即应结合血脂、血糖、血压等情况行常规治疗和健康教育。而当患有颈动脉狭窄的患者发生脑卒中时,需要早期进行心电监护、心脏B超、心肌酶和血乳酸检测,警惕脑心综合征的发生。

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