2 浙江大学医学院附属第二医院急诊科,310009
随着我国社会经济生活水平的提高和二胎政策的开放,医疗机构孕产妇尤其是高危孕产妇和危重孕产妇越来越多,高危孕产妇的发生率高达19%~50%,危重孕产妇的发生率可高达21.1‰,且有逐年增加趋势。高危孕产妇如果得不到及时的识别和处理,可发展为危重孕产妇,病死率将明显增加[1-5]。因此,早期识别高危孕产妇并予以适当的医疗干预,对于降低危重孕产妇的病死率至关重要。国内关于危重孕产妇的研究主要侧重于单一疾病[6-8],还少有较大样本量的危重孕产妇病情特点的流行病学调查。本研究所在单位作为杭州地区高危孕产妇救治中心医院,急诊就诊的孕产妇疾病谱较广泛。本研究总结了4年急诊留抢孕产妇的留抢原因和相关危险因素,从而为更好的管理危重孕产妇提供理论依据。
1 资料与方法 1.1 一般资料本研究在一家三级甲等综合医院(杭州市第一人民医院/杭州市危重孕产妇救治中心)急诊医学科进行,该科年急诊量约10万人次,孕产妇年急诊量约4 000人次。本研究为回顾性横断面调查研究。研究周期为2012年1月1日至2015年12月31日。研究对象的纳入标准:研究周期内急诊抢救室留抢的所有孕产妇患者。排除标准:信息资料缺失的患者。
1.2 研究方法收集研究对象的一般资料和临床资料,包括年龄、婚姻状况、文化程度、来院方式、妊娠次数、流产次数、产次、产前检查次数、剖宫产次数、疾病的诊断以及预后转归情况。分析危重孕产妇各疾病的患病情况,比较危重孕产妇与非危重孕产妇相关临床资料的差异。分析危重孕产妇的危险因素构成。
本文相关的定义如下。根据世界卫生组织(world health organization, WHO)危重孕产妇的标准为[9](表 1):在妊娠至产后42 d内孕产妇因诊断标准中任意一项或多项因素濒临死亡经抢救后存活的孕产妇。高危孕产妇是指:“凡妊娠期具有各种危险因素,如固定因素和环境及社会因素、妊娠合并症或并发症等,可能危害孕妇及胎儿健康或导致难产者” [9]。妊娠直接相关的病因[9]包括:宫缩乏力、前置胎盘、胎盘早剥、软产道损伤、其他原因产科出血、子宫破裂、产褥感染、子宫切口感染、轻度子痫前期、重度子娴前期、子痫、HELLP综合征、胎膜早破、羊水过多/过少、妊娠期急性脂肪肝、妊娠肝内胆汁淤积症(intrahepatic cholestasis of pregnancy, ICP)。非妊娠直接相关的病因[9]包括:呼吸系统疾病、消化系统疾病、血液系统疾病、内分泌结缔组织疾病、心血管系统疾病、神经系统疾病、泌尿系统疾病、感染性疾病、栓塞性疾病以及其他疾病。
系统 | 临床指征 | 实验室指标 | 治疗 |
呼吸系统 | 急性发绀 | ||
临终呼吸 | |||
重度呼吸急促(>40次/min) | 重度低氧血症(血氧饱和度<90%,持续≥60 min或PaO2/FiO2<200) | 气管插管和机械通气(不是因麻醉而实施的) | |
重度呼吸缓慢(<6次/min) | |||
循环系统 | 休克 | 严重血流灌注不足(乳酸>5mmol/L或>45 mg/dL) | 连续使用血管活性药物 |
心搏停止 | 严重酸中毒(pH<7.1) | 心肺复苏 | |
泌尿系统 | 少尿,补液和利尿剂无效 | 重度急性氮质血症(肌酐≥300 mmol/L或≥3.5 mg/dL) | 急性肾衰竭透析 |
血液系统 | 凝血功能障碍 | 重度急性血小板减少症(血小板<50000/ml) | 大量输血/输成分血(≥5单位) |
肝脏 | 子痫前期时发生的黄疸 | 重度急性高胆红素症(胆红素>100 mol/L或>6.0 mg/dL) | |
神经系统 | 长期昏迷(持续>12 h) | ||
中风 | |||
癫痫发作/癫痫持续 | |||
全身瘫痪 | |||
其他 | 感染或出血后子宫切除术后 |
计量资料进行正态性检验,正态分布者以均数±标准差(Mean±SD)表示,非正态分布者以中位数和四分位数(interquartile range, IQR)表示;计数资料以比或率表示。两组正态分布的计量资料比较采用成组t检验,非正态分布的计量资料比较采用Mann-Whitney U检验;率的比较采用χ2检验。危重孕产妇的高危因素采取多因素Logistic回归分析,探讨影响危重孕产妇发生的独立危险因素。所有的统计学处理和作图均采用SPSS23.0软件(SPSS Inc., Chicago, IL),以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果 2.1 研究对象的基本信息研究周期内共纳入研究对象1044例,年龄为17~46岁,平均(29±5)岁。其中20~34岁孕产妇有962例,占92.15%。633例(63.51%)患者为自行来院,322例(30.84%)孕产妇为转院患者,其余为120转运而来。已婚孕产妇最多,有1008例(96.55%)。大专及以上学历患者有585例,占56.03%,高中学历338例(32.38%)。此外,初产妇622例,占59.58%,经产妇422例,占40.42%。768例(73.56%)孕产妇已经受到9次以上的产检。既往无剖宫产史的患者有950例,占91.00%。患者基本临床资料详见表 2。
因素 | 例数(n=1 044) | 构成比(%) |
年龄(岁) | ||
<20 | 4 | 0.38 |
20~34 | 962 | 92.15 |
>34 | 78 | 7.47 |
婚姻状况 | ||
单身 | 15 | 1.44 |
已婚 | 1008 | 96.55 |
同居 | 21 | 2.01 |
文化程度 | ||
大专及以上 | 585 | 56.03 |
高中 | 338 | 32.38 |
初中 | 102 | 9.77 |
小学及以下 | 19 | 1.82 |
来院方式 | ||
自行来院 | 663 | 63.51 |
转院 | 322 | 30.84 |
120 | 59 | 5.65 |
产次 | ||
初产 | 622 | 59.58 |
经产 | 422 | 40.42 |
流产次数(次) | ||
0 | 752 | 72.03 |
1 | 237 | 22.70 |
≥2 | 55 | 5.27 |
产检次数(次) | ||
<5 | 69 | 6.61 |
5~9 | 207 | 19.83 |
>9 | 768 | 73.56 |
剖宫产次数(次) | ||
0 | 950 | 91.00 |
≥1 | 94 | 9.00 |
1044例留抢孕产妇中,危重孕产妇417例,占39.94%;非危重孕产妇627例,占60.06%。因妊娠直接相关病因导致留抢的孕产妇共465例,占44.54%。其中,妊娠直接相关疾病前三位分别为胎膜早破(153例,占14.66%)、羊水过多/过少(87例,占8.33%)、重度子痫前期(46例,占4.41%)。因妊娠直接相关病因导致留抢的465例孕产妇中,有危重孕产妇158例,非危重妊娠307例。危重孕产妇留抢的前三位妊娠直接相关疾病为重度子痫前期(占2.39%)、胎膜早破(占2.11%)和前置胎盘(占2.01%)。非危重孕产妇留抢的前三位妊娠直接相关疾病为胎膜早破(占12.55%)、羊水过多/过少(占7.57%)和重度子痫前期(占2.01%)。
非妊娠直接相关病因导致留抢的孕产妇有579例,占55.46%。非妊娠直接相关疾病前三位分别为消化系统疾病(占23.75%)、呼吸系统疾病(占11.20%)、内分泌结缔组织疾病(占6.32%)。579例孕产妇中,危重孕产妇259例,非危重孕产妇320例。导致危重孕产妇留抢的前三位非妊娠直接相关疾病为消化系统疾病(占9.67%)、内分泌结缔组织疾病(占4.21%)和血液系统疾病(占2.87%)。导致非危重孕产妇留抢的前3位非妊娠直接相关疾病为消化系统疾病(占14.08%)、呼吸系统疾病(占8.52%)和其他疾病(包括泌尿系统疾病、性病以及外伤等)(占3.54%)详见表 3,图 1和2。
疾病 | 整体患者(n=1 044) | 危重孕产妇(n=417) | 非危重孕产妇(n=627) |
妊娠直接相关 | 465(44.54%) | 158(15.13%) | 307(29.41%) |
胎膜早破 | 153(14.66%) | 22(2.11%) | 131(12.55%) |
羊水过多/过少 | 87(8.33%) | 8(0.77%) | 79(7.57%) |
重度子痫前期 | 46(4.41%) | 25(2.39%) | 21(2.01%) |
前置胎盘 | 40(3.83%) | 21(2.01%) | 19(1.82%) |
胎盘早剥 | 30(2.87%) | 14(1.34%) | 16(1.53%) |
妊娠肝内胆汁淤积症 | 26(2.49%) | 8(0.77%) | 18(1.72%) |
其他原因产科出血 | 21(2.01%) | 7(0.67%) | 14(1.34%) |
子痫 | 17(1.63%) | 17(1.63%) | 0(0.00%) |
轻度子痫前期 | 13(1.25%) | 9(0.86%) | 4(0.38%) |
妊娠期急性脂肪肝 | 12(1.15%) | 12(1.15%) | 0(0.00%) |
产褥感染 | 7(0.67%) | 4(0.38%) | 3(0.29%) |
HELLP综合征 | 7(0.67%) | 7(0.67%) | 0(0.00%) |
子宫破裂 | 3(0.29%) | 3(0.29%) | 0(0.00%) |
子宫切口感染 | 3(0.29%) | 1(0.10%) | 2(0.19%) |
非妊娠直接相关 | 579(55.46%) | 259(24.81%) | 320(30.65%) |
消化系统疾病 | 248(23.75%) | 101(9.67%) | 147(14.08%) |
呼吸系统疾病 | 117(11.20%) | 28(2.68%) | 89(8.52%) |
内分泌结缔组织疾病 | 66(6.32%) | 44(4.21%) | 22(2.11%) |
血液系统疾病 | 42(4.02%) | 30(2.87%) | 12(1.15%) |
心血管系统疾病 | 42(4.02%) | 29(2.78%) | 13(1.24%) |
神经系统疾病 | 17(1.62%) | 17(1.62%) | 0(0.00%) |
感染性疾病 | 4(0.38%) | 4(0.38%) | 0(0.00%) |
其他 | 43(4.12%) | 6(0.57%) | 37(3.54%) |
注:表格中百分数均为1 044例留抢孕产妇中某类患者的发病比例。 |
危险因素 | B | SE | OR值 | 95%CI | P值 |
年龄(> 34岁) | 0.581 | 0.243 | 1.788 | 1.109-2.881 | 0.017 |
文化程度(初中及以下) | 1.333 | 0.330 | 3.794 | 1.986-7.245 | 0.000 |
流产次数(≥2次) | 0.173 | 0.651 | 1.189 | 0.332-4.263 | 0.790 |
产检次数(< 5) | 1.096 | 0.619 | 1.993 | 0.890-10.065 | 0.076 |
产次(经次) | 0.328 | 0.135 | 1.389 | 1.065-1.811 | 0.015 |
内外科急症(合并) | 4.170 | 0.398 | 6.713 | 1.307-4.451 | 0.000 |
将是否为危重孕产妇作为因变量,针对单因素分析中有统计学意义的因素进行多因素Logistic回归分析,以年龄(≤34岁,> 34岁)、文化程度(高中及以上,初中及以下)、产次(初产,经产)、流产次数(≤1,≥2)、产检次数(< 5,≥5)、是否合并内外科急症(是,否)为自变量。Logistic回归分析显示,高龄(P=0.017,OR=1.788,95%CI:1.109~2.881)、初中及以下学历(P < 0.001,OR=3.794,95%CI:1.986~7.245)、经产(P=0.015,OR=1.389,95%CI:1.065~1.81)以及合并内外科急症(P < 0.001,OR=6.713,95%CI:1.307~4.451)为导致危重孕产妇的独立危险因素。
3 讨论本研究回顾性分析了杭州市危重孕产妇救治中心4年内留抢的所有孕产妇信息并发现,1044例留抢孕产妇中,危重孕产妇占39.94%,非危重孕产妇占60.06%。孕产妇留抢的前三位妊娠直接相关疾病分别为胎膜早破、羊水过多/过少、重度子痫前期。孕产妇留抢的前三位非妊娠直接相关疾病分别为消化系统疾病、呼吸系统疾病、内分泌结缔组织疾病。危重孕产妇的危险因素包括高龄、初中及以下学历、经产以及合并内外科疾病。
本研究中危重孕产妇的比例为39.94%,明显高于国内部分学者的报道[10-11]。分析其原因有如下三方面:首先,本研究所选研究对象为急诊留抢的孕产妇,这类孕产妇病情较重,因此危重孕产妇比例必然较高;其次,未纳入产科急诊门诊就诊后直接出院的孕产妇,也造成了危重孕产妇比例升高;此外,研究所在单位作为当地危重孕产妇救治中心,许多危重患者均由本地区以及其他地区医院转院而来。数据显示通过转来本院进一步诊治的患者比例高达30.84%,且由120送至本院的也有5.65%,因而导致危重孕产妇比例进一步升高。
本研究发现,多数危重孕产妇合并一种或者多种其他疾病,尤其是消化系统疾病、呼吸系统疾病和内分泌结缔组织疾病。近年来妊娠直接相关疾病所致的孕产妇死亡的比例正在逐年下降,而非妊娠直接相关疾病包括外科急症、内科急症、神经系统急症等比例正逐年增大[12-15]。本研究中内外科急症以急腹症、创伤、感染(泌尿系统感染、上呼吸道感染、血栓性静脉炎、脓毒症等)、高血压(妊娠合并慢性高血压、妊娠期高血压)为主,其他情况包括心脏病、肝病、血液病、糖尿病、肾病、肺病、HIV+/AIDS/HIV衰竭综合征、结缔组织病、癌症等。本研究中合并内外科疾病的患者有579例,其中危重孕产妇370例,占63.90%,未合并内外科急症有465例,其中危重孕产妇47例,占10.10%。两组之间差异有统计学意义。多因素Logistic回归分析也发现,合并内外科急症是导致危重孕产妇的独立危险因素。目前,国内外针对危重孕产妇的研究显示,危重孕产妇胎儿的病死率显著高于普通孕产妇,且胎儿后续体格发育异常及求学困难等情况均显著高于非危重孕产妇。产科出血和高血压也是导致危重妊娠的两大主要因素[12-15],出血可能进一步加重孕产妇贫血,易诱发失血性休克等一系列并发症。此外,高血压疾病包括子痫、重度子痫前期、轻度子痫前期以及妊娠合并高血压等为妊娠期所特有的疾病,孕产妇由于血管痉挛,导致胎盘供血不足,影响胎儿在宫内的生长发育,严重者可引起HELLP综合征等危及母胎安全。因此,积极控制可能导致危重孕产妇发生的高危因素,有可能改善孕产妇及胎儿的预后。
本研究还发现因妊娠直接相关病因主要是胎膜早破(14.66%)、羊水过多/过少(8.33%)、重度子痫前期(4.41%)。一项针对湖南省死亡孕产妇的研究发现[6],导致孕产妇死亡的疾病因素以直接产科因素为主,前四位分别是产科出血(35.16%),妊娠并发症(28.57%),羊水栓塞(16.48%)和妊娠期高血压(8.79%)。另一项研究发现广东省中山市孕产妇病死率整体呈下降趋势[7],前后5年孕产妇死亡原因发生较大改变,产科出血由第1位(35.82%)降至第3位(20.00%),妊娠高血压疾病由第2位(25.37%)降至第5位(2.50%),栓塞类疾病由第4位(13.42%)升至第2位(22.50%),内科疾病(包括妊娠合并内科疾病)由第3位(16.14%)升至第1位(45.00%)。胎膜早破属于产科出血中的一类,因此本研究的结果与国内外已有研究基本相符。越来越多的证据都提示非妊娠直接相关疾病在高危孕产妇中越来越普遍[6-7, 12-15]。因此,通过研究导致孕产妇留抢的高危因素有助于更早地识别高危孕产妇并予以适当的医疗干预,对降低危重孕产妇的发病率和病死率至关重要。
本研究显示,年龄、文化程度、妊娠合并疾病等是导致危重孕产妇发生的独立危险因素。国内何洁芙等[16]报道,危重孕产妇的年龄为(29.7±2.3)岁,一般孕产妇为(25.8±1.8)岁。有学者[17]对巴西5025例孕产妇的随访结果显示,22%孕产妇存在妊娠合并症或并发症,并且年龄≥40的孕产妇发生高危妊娠的风险显著高于普通孕产妇。还有研究[18]对2003-2009年间英国全国孕产妇的数据进行分析显示,年龄超过35岁的孕产妇发生高危妊娠为不足35岁孕产妇的2.36倍。诸多文献报道[19-22]随着文化程度的增加,危重孕产妇的发生明显下降。孕产妇的文化水平越低,其知识面较低,对相关的健康宣教关注程度越低,缺乏自身保健意识,无法及时了解妊娠合并症的危险性并及时就医,从而增加了妊娠并发症的发生。近年来,由于医疗系统的逐步完善,围产期的管理日渐规范,母婴健康问题得到了很大的改善。但我国地区间的经济水平差异仍较大,加之城乡医疗水平的差距,落后地区的孕产妇接受健康宣教的机会较少,对孕期的保健知识缺乏。因此采取针对性干预措施,并对低文化程度的家庭进行有效的宣教、教育、管理及指导,在一定程度上可降低高危妊娠的发生率。此外,本研究中显示经产是导致危重孕产妇的独立危险因素,该结果与部分学者[23-24]的报道并不一致,分析原因可能与患者入组标准有关,本研究所选患者为急诊留抢患者,故危重患者比例较高,可能存在一定的影响。此外,本研究并未对患者结局进行随访分析,可能也是造成此差异的原因之一。
本研究也存在不足之处:第一,为单中心研究,研究人群的普遍性不及多中心研究;第二,回顾性研究,数据收集和整理时可能造成一定的信息偏倚;第三,研究纳入的孕产妇仅为留抢孕产妇,未纳入急诊诊室就诊并立即出院的患者,后续研究中也将进一步的探讨。
综上所述,杭州危重孕产妇救治中心的孕产妇留抢最主要的非妊娠直接相关的主要病因为消化系统疾病、呼吸系统疾病和内分泌结缔组织疾病,妊娠直接相关疾病最主要的原因是胎膜早破、羊水过多/过少和重度子痫前期。高龄、低学历、经产以及合并各种内外科疾病是影响危重孕产妇发生的独立危险因素。
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