中华急诊医学杂志  2019, Vol. 28 Issue (8): 926-928   DOI: 10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2019.08.002
急诊、重症一体化:攻克脓毒症,需要团队力量
杜欣欣 , 郭驹 , 李文哲 , 于湘友     
新疆医科大学第一附属医院重症医学科,乌鲁木齐 830054

脓毒症是宿主对感染反应失调引起的危及生命的器官功能障碍[1]。作为导致危重患者死亡的主要原因之一,脓毒症是全球重大疾病负担,也是临床医生和科研工作者面临的难题。正确的诊断和早期治疗是控制器官功能障碍进展、降低脓毒症患者病死率的关键。脓毒症集束化策略(Bundle)是拯救脓毒症运动(surviving sepsis campaign,SSC)的核心,是改善脓毒症患者预后的基石。最新版本脓毒症Bundle要求在识别脓毒症后1 h之内启动干预措施,力求将延迟最小化,这对医务工作者而言无疑是巨大的挑战。本文拟从急诊医学与重症医学联合的角度分析脓毒症一体化救治和科学研究一体化发展的必要性和可行性,以期充分利用团队力量,实现急诊与重症共进步,临床与科研双开花,从而降低脓毒症的病死率。

1 脓毒症是紧急医疗事件

与急性心肌梗死、卒中、创伤类似,脓毒症也是时间敏感性疾病,属于紧急医疗事件[2]。研究表明,在疾病的早期阶段对患者进行干预往往能取得较好的疗效。Levy等[3]回顾了纽约州185家医院3 h和6 h脓毒症Bundle的执行情况和患者的病死率,结果显示强制执行脓毒症Bundle后3 h和6 h脓毒症Bundle的依从性提高,脓毒症患者的病死率显著下降,而延迟执行3 h Bundle则会对患者产生不利影响[4]。脓毒症和脓毒性休克患者抗生素的使用每延迟1 h都会对病死率产生影响[5]

脓毒症不是某一特定疾病,而是一种综合征,早期多无典型临床表现,诊断困难。而在疾病的晚期阶段,易于诊断,但是往往已经错过了最佳救治时机,治疗变得复杂且患者对治疗的反应较差,因此强调早期识别、正确诊断、迅速干预[6]。虽然SSC指南和脓毒症Bundle自颁布以来饱受争议,但不可否认的是,它们提高了临床医生对脓毒症的警惕意识。应充分认识到脓毒症是急症,在日常工作中面对可疑患者在内心多问一句:这有可能是脓毒症吗?

2 脓毒症急诊科就诊现状

急诊科是脓毒症患者最初诊断和治疗的重要场所之一,在美国,脓毒症患者急诊科就诊量每年有将近85万人次,给急诊科造成极大的负担[7]。我国目前尚缺乏这方面的流行病学数据,但据估计整体情况不容乐观。最新研究表明,急诊初始应用抗菌药物时间(门-药时间)延迟可显著增加脓毒症患者长期病死率,门-药时间每增加1 h,1年病死率增加10%[8]。最新SSC指南和脓毒症Bundle要求对脓毒症患者1 h内启动干预措施,这对医务工作人员,尤其是急诊科的医生与护士提出了更高的要求。

3 一体化救治的理论基础和实践证据

现代学科发展已进入百花齐放、融合贯通的时代,各学科不应孤芳自赏,而应开放包容,携手共进[9]。急诊医学与重症医学同为综合性的国家临床医学二级学科,在专业上有重叠性与序贯性,属于兄弟学科。急诊医学与重症医学属同一救治体系,在急危重患者救治的不同阶段各有侧重。急诊医学讲究“快”,注重速度,在疾病的快速诊断、分诊以及抢救等方面具有不可替代的优势;重症医学讲究“细”,注重平衡,精于危重患者内环境调理以及生命支持[10]。急诊、重症一体化发展不仅能够推动各自的进步,也能使急危重患者得到更好的救治。科室的一体化管理并非必需,开放、合作的态度乃是精髓。实践证明急诊、重症一体化救治体系可以增加救治成功率,提高医院的综合急救水平[11]

4 攻克脓毒症,需要团队力量 4.1 加强紧急医疗服务(emergency medical service,EMS)人员培训

EMS人员在时间敏感性疾病例如急性心肌梗死和创伤救治中的重要性大家有目共睹。同样,脓毒症和脓毒性休克患者的生存链也始于院前,EMS人员的迅速识别和处理可能使此类患者获益。一项来自荷兰的研究探讨了院前在救护车上应用抗菌药物对脓毒症患者预后的影响[12]。在研究开始前先对EMS人员进行脓毒症相关理论与技能培训,虽然该研究最终结果显示院前应用抗菌药物未能降低脓毒症患者的病死率,但是EMS人员经过培训后,能够迅速识别脓毒症、留取血培养、应用抗菌药物,缩短了从识别脓毒症到应用抗菌药物的时间。因此,应对EMS人员加强培训,提高其对脓毒症和脓毒性休克的识别、诊断与急救处理能力。

4.2 分秒必争,推进决定性治疗前移

最新SSC指南和脓毒症Bundle要求对脓毒症患者1 h内启动干预措施。在急诊科诊断的脓毒症患者如果在转入重症加强治疗病房(intensive care unit,ICU)后才进行治疗,往往已经超过了1 h甚至3 h。为了使脓毒症患者得到更早的治疗,应将决定性治疗前移至急诊科[13]。脓毒症患者到达急诊科后由急诊科医师、重症医师共同管理和治疗,突破科室界限,精诚合作,争分夺秒,通过一体化救治实现决定性治疗前移。以急诊科为平台,成立包括急诊科医师、重症医师、急诊科护士、临床药师等在内的快速反应小组(rapid response team,RRT),以小组为单位实行24小时/7天轮班制,负责与EMS对接以及院内、急诊室内可疑脓毒症患者的快速诊断与抢救。与心肌梗死小组、创伤小组类似,RRT应是一支专而强的队伍[14]。对RRT成员进行脓毒症理论和技能培训,要求每位成员不仅具有急诊急救技能,还要熟悉ICU综合救治。

4.2 突破障碍,优化脓毒症患者转运流程

在RRT对脓毒症患者进行初始治疗后,应尽快将危重患者转运至ICU接受进一步的治疗。设置急诊至ICU的绿色通道,优化患者的转运流程,缩短ICU前时间具有十分重要的意义。为实现快速转运,RRT可一边对脓毒症患者进行急救治疗,一边与ICU积极联系,ICU人员得到信息后迅速做好与RRT对接的准备。急诊科人流量大,资源紧张,将危重患者转运至ICU不仅可使患者得到连贯的治疗,也为急诊科解除了后顾之忧。

图 1 优化的脓毒症救治流程图
4.3 数据共享,推动急危重症临床研究发展

如前所述,作为同一救治体系内的不同学科,急诊与重症在专业上有重叠、交叉之处。这有利于一体化发展,在合作的过程中促进双方进步,实现共赢。除了将这一优势用于急危重患者的抢救,还应放眼科学研究,实现科研方面的合作。我国人口众多,病例、病种多,但是大规模临床研究却远不及发达国家。大数据时代,我们应抓住机遇、迎接挑战,认清自身的优势与不足,开拓创新,完善数据库建设,注意真实世界数据的留存与挖掘;交流合作,携手开展多中心随机对照临床研究,并进行信息与数据共享,在临床研究方面共同进步,推动我国急危重症临床研究的发展。

攻克脓毒症需要团队力量,在各学科百花齐放、融合贯通的时代,一体化发展势在必行。由于我国地大物博,各地区、医院情况不尽相同,笔者的观点难免有疏漏之处,在具体的实现形式上,愿与广大医学同道进一步交流与探讨。

参考文献
[1] Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3)[J]. JAMA, 2016, 315(8): 801-810. DOI:10.1001/jama.2016.0287
[2] Abbasi J. In Treating Sepsis, Questions About Timing and Mandates[J]. JAMA, 2017, 318(6): 506-508. DOI:10.1001/jama.2017.7997
[3] Levy MM, Gesten FC, Phillips GS, et al. Mortality Changes Associated with Mandated Public Reporting for Sepsis. The Results of the New York State Initiative[J]. Am J Respir Crit Care Med, 2018, 198(11): 1406-1412. DOI:10.1164/rccm.201712-2545OC
[4] Pruinelli L, Westra BL, Yadav P, et al. Delay Within the 3-Hour Surviving Sepsis Campaign Guideline on Mortality for Patients With Severe Sepsis and Septic Shock[J]. Crit Care Med, 2018, 46(4): 500-505. DOI:10.1097/CCM.0000000000002949
[5] Ferrer R, Martin-Loeches I, Phillips G, et al. Empiric antibiotic treatment reduces mortality in severe sepsis and septic shock from the first hour:results from a guideline-based performance improvement program[J]. Crit Care Med, 2014, 42(8): 1749-1755. DOI:10.1097/CCM.0000000000000330
[6] Martin GS. Sepsis, severe sepsis and septic shock:changes in incidence, pathogens and outcomes[J]. Expert Rev Anti Infect Ther, 2012, 10(6): 701-706. DOI:10.1586/eri.12.50
[7] Wang HE, Jones AR, Donnelly JP. Revised National Estimates of Emergency Department Visits for Sepsis in the United States[J]. Crit Care Med, 2017, 45(9): 1443-1449. DOI:10.1097/CCM.0000000000002538
[8] Peltan ID, Brown SM, Bledsoe JR, et al. ED Door-to-Antibiotic Time and Long-term Mortality in Sepsis[J]. Chest, 2019, 155(5): 938-946. DOI:10.1016/j.chest.2019.02.008
[9] 陈玉国. 踏遍青山人未老, 风景这边独好[J]. 中华急诊医学杂志, 2017, 26(1): 1-3. DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2017.01.001
[10] 王庚壮. 急诊科与ICU共同发展的思考[J]. 中国急救医学, 2009, 29(3): 278-279. DOI:10.3969/j.issn.1002-1949.2009.03.028
[11] 夏志洁, 冒山林, 曹隽, 等. 急诊-综合ICU一体化管理对急诊医疗安全效果的评价[J]. 中华急诊医学杂志, 2017, 26(12): 1469-1471. DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2017.12.029
[12] Alam N, Oskam E, Stassen PM, et al. Prehospital antibiotics in the ambulance for sepsis:a multicentre, open label, randomised trial[J]. Lancet Respir Med, 2018, 6(1): 40-50. DOI:10.1016/S2213-2600(17)30469-1
[13] 金魁, 徐军, 于学忠. Sepsis与感染性休克的急诊救治及流程优化[J]. 协和医学杂志, 2018, 9(5): 389-392. DOI:10.3969/j.issn.1674-9081.2018.05.002
[14] Vincent JL. The Future of Critical Care Medicine:Integration and Personalization[J]. Crit Care Med, 2016, 44(2): 386-389. DOI:10.1097/CCM.0000000000001530