气道管理是急诊医护人员必须掌握的基本技能之一。急诊患者病情危重且千变万化,通常因呼吸功能受限,氧储备较低,对建立人工气道的时限要求较高,同时存在气道分泌物较多、不能配合等情况[1]。此时医护人员没有充足的时间询问病史、体格检查和辅助检查来判断患者病情,需要建立紧急人工气道。对于存在困难气道的急诊患者,经环甲膜建立紧急气道是除气管切开之外的一个重要的选择。本研究拟通过网络调查急诊医护人员对经环甲膜建立紧急气道的认知和临床应用状况,为进一步采取措施、提高他们的紧急气道管理能力提供参考。
1 资料与方法 1.1 一般资料本研究为横断面调查,时间为2018年3月19日至21日共3 d,在全国范围内进行。纳入标准:已获得职业资格的急诊科医护;急诊科工作时间≥1年;所在医院有独立的急诊科;自愿参与本次调查。排除标准:医护的实习生、研究生。
1.2 研究方法参照美国麻醉医师协会2013版《困难气道管理实践指南》[1]、中华医学会麻醉学分会2013版《困难气道管理指南》[2]和《急诊气道管理共识》[3]制定调查表,并经过3位急危重症专家审阅。调查表由医护人员的基本信息和环甲膜穿刺相关的20个问题构成。使用问卷星网站( www.wjx.cn)形成问卷,设置每个手机号码限填一份。问卷发放前研究小组统一培训,在微信群中统一说明研究目的、意义及注意事项,调查对象理解同意后通过链接或二维码扫描进入网页填写问卷,填写完成后同时提交手机号码,用于随访和核对。若干指标的定义:紧急环甲膜穿刺通气指应用穿刺针进行环甲膜穿刺并实现通气,包括专用的环甲膜穿刺针或大号静脉穿刺针;紧急环甲膜穿刺置管指使用专用装置进行环甲膜穿刺并置入气管导管以实现人工通气。
1.3 统计学方法应用SPSS 23.0统计软件(SPSS Inc., Chicago, IL)进行分析并做图。计数资料用率表示,两样本率的比较采用χ2检验,率的多重比较采用Bonferroni法,两配对样本率的比较采用χ2检验中的McNemar检验;采用多因素Logistic回归方法分析影响医护人员对经环甲膜建立紧急气道认知状况差异的可能因素。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果 2.1 基本情况本研究共发放问卷957份,回收957份,回收率100%。排除9份填写不完整的问卷,共有948份纳入统计分析。参与调查的948名医护人员中,医护、性别和职称构成比分布为:67.51%:32.49%、55.70%:44.30%、37.24%:37.66%:25.11%。82.91%来自急诊(不含EICU)。医生与护士基本信息比较详见表 1。调查对象所在医院中三甲占56.96%,医护人员工作年限分布比较平衡,见图 1。其中55.49%(526人)的医护人员碰到紧急气道的频次≤1例/年(图 1C)。碰到紧急气道时,多数医护人员(63.50%)选择“呼叫其他专科同事帮助”(图 1D)。
指标 | 医生 | 护士 | 统计量 | P |
性别 | ||||
男 | 509 | 19 | 453.527 | <0.01 |
女 | 131 | 289 | ||
职称 | ||||
初级 | 174 | 179 | 113.085 | <0.01 |
中级 | 250 | 107 | ||
高级 | 216 | 22 | ||
科室 | ||||
急诊(不含EICU) | 511 | 275 | 13.084 | <0.01 |
EICU | 129 | 33 | ||
医院 | ||||
三甲 | 352 | 188 | 3.093 | 0.079 |
非三甲 | 288 | 120 |
2.2 急诊医护人员的认知状况与培训需求
948位被调查者中,819人(86.39%)听过环甲膜穿刺通气技术,大部分人通过学校学习(38.22%)和学术会议(41.76%)获得知识;687人(72.47%)听过环甲膜穿刺置管技术,半数以上通过学术会议(53.57%)获得知识。然而,仅27.95%和22.26%的医护人员所在科室配备穿刺通气针和置管设备(图 2、图 3)。两种技术知晓情况、科室配备情况及知识获取途径差异均有统计学意义,详见表 2。此外,85.65%和90.51%的医护人员在过去3年中未经历过环甲膜穿刺通气和穿刺置管(P < 0.01)。65.82%的医护人员认为环甲膜穿刺置管技术的价值比环甲膜穿刺通气技术高。约87%的医护人员有意愿在今后开展环甲膜穿刺置管技术,其中248人(26.16%)意愿强烈。64.98%的医护人员有信心掌握该项技术,同时91.14%的医护人员对该技术有培训需求。
指标 | 环甲膜穿刺通气 | 环甲膜穿刺置管 | 统计量 | P值 |
知晓情况 | ||||
听过 | 819(86.39) | 687(72.47) | / | <0.01 |
未听过 | 129(13.61) | 261(27.53) | ||
科室配备情况 | ||||
有配备 | 265(27.95) | 211(22.26) | / | <0.01 |
没有配备 | 683(72.05) | 737(77.74) | ||
知识获取途径 | ||||
学校学习 | 313(38.22) | 137(19.94) | 60.694 | <0.01 |
学术会议 | 342(41.76) | 368(53.57) | ||
公司介绍 | 20(2.44) | 27(3.93) | ||
网络途径 | 115(14.04) | 129(18.78) | ||
其他方式 | 29(3.54) | 26(3.78) |
医护一般信息与认知状况的单因素比较结果详见表 3。根据单因素分析结果,以医护类型、性别、职称、科室、医院等级和工作年限为协变量,对环甲膜穿刺通气/置管技术认知状况进行多因素Logistic回归分析。结果显示,对于过去3年是否使用/经历过环甲膜穿刺置管、环甲膜穿刺置管技术比环甲膜穿刺通气技术是否有所提高的认知状况不受以上因素影响。影响其他10项认知状况差异的因素见表 4、5(OR > 1代表正性影响该认知结果)。
认知状况 | 检验值 | 医护类别 | 性别 | 职称 | 科室 | 医院等级 | 工作年限 |
是否听说过环甲膜穿刺通气技术 | χ2 | 10.589 | 0.855 | 7.526 | 0.587 | 0.735 | 9.458 |
P | 0.001 | 0.355 | 0.023 | 0.444 | 0.391 | 0.024 | |
是否配备环甲膜穿刺通气针 | χ2 | 0.574 | 0.008 | 5.331 | 11.045 | 62.417 | 1.364 |
P | 0.449 | 0.931 | 0.070 | 0.001 | <0.01 | 0.714 | |
过去3年是否使用/经历过环甲膜穿刺通气 | χ2 | 1.498 | 3.657 | 6.981 | 1.373 | 2.549 | 8.670 |
P | 0.221 | 0.056 | 0.030 | 0.241 | 0.110 | 0.034 | |
紧急环甲膜穿刺通气技术的难度 | χ2 | 130.824 | 89.994 | 94.627 | 18.630 | 0.764 | 73.373 |
P | <0.01 | <0.01 | <0.01 | <0.01 | 0.382 | <0.01 | |
是否听说过环甲膜穿刺置管技术 | χ2 | 9.838 | 5.740 | 17.872 | 0.484 | 7.518 | 16.741 |
P | 0.002 | 0.017 | <0.01 | 0.487 | 0.006 | 0.001 | |
是否配备环甲膜穿刺置管套装 | χ2 | 4.306 | 1.793 | 5.488 | 9.755 | 47.728 | 3.947 |
P | 0.038 | 0.181 | 0.064 | 0.002 | 0.000 | 0.267 | |
过去3年是否使用/经历过环甲膜穿刺置管 | χ2 | 1.857 | 0.225 | 0.361 | 0.990 | 2.996 | 3.603 |
P | 0.173 | 0.635 | 0.835 | 0.320 | 0.083 | 0.308 | |
紧急环甲膜穿刺置管技术的难度 | χ2 | 132.184 | 90.229 | 95.509 | 6.934 | 1.342 | 81.770 |
P | <0.01 | <0.01 | <0.01 | 0.008 | 0.247 | <0.01 | |
紧急环甲膜穿刺置管技术与穿刺通气技术比较是否更有价值 | χ2 | 4.032 | 1.359 | 5.259 | 0.062 | 0.046 | 5.705 |
P | 0.045 | 0.244 | 0.072 | 0.804 | 0.830 | 0.127 | |
对今后开展紧急环甲膜穿刺置管技术的意愿 | χ2 | 8.541 | 3.740 | 0.436 | 2.032 | 0.738 | 1.058 |
P | 0.003 | 0.053 | 0.804 | 0.154 | 0.390 | 0.787 | |
对掌握紧急环甲膜穿刺置管技术的信心 | χ2 | 142.571 | 129.137 | 61.037 | 9.162 | 1.245 | 37.665 |
P | <0.01 | <0.01 | <0.01 | 0.002 | 0.265 | <0.01 | |
对紧急环甲膜穿刺置管技术的培训需求 | χ2 | 4.517 | 0.758 | 0.377 | 0.169 | 1.252 | 1.804 |
P | 0.034 | 0.384 | 0.828 | 0.681 | 0.263 | 0.614 |
认知状况 | OR | 95%CI | P值 |
未听说过环甲膜穿刺通气技术 | |||
护士(参照医生) | 2.903 | 1.545~5.454 | 0.001 |
工作<5年(参照工作>15年) | 2.757 | 1.203~6.316 | 0.016 |
所在科室未配备环甲膜穿刺通气针 | |||
EICU(参照急诊室工作) | 1.742 | 1.108~2.739 | 0.016 |
非三甲医院(参照三甲医院) | 3.475 | 2.503~4.826 | <0.01 |
过去3年未使用/经历过环甲膜穿刺通气 | |||
非三甲医院(参照三甲医院) | 1.506 | 1.026~2.212 | 0.037 |
认为环甲膜穿刺通气技术困难或较困难 | |||
护士(参照医生) | 3.083 | 1.991~4.774 | <0.01 |
女性(参照男性) | 1.767 | 1.192~2.619 | 0.005 |
急诊室工作(参照EICU) | 2.150 | 1.409~3.281 | <0.01 |
工作<5年(参照工作>15年) | 3.872 | 2.095~7.156 | <0.01 |
工作5~10年(参照工作>15年) | 1.872 | 1.108~3.163 | 0.019 |
工作11~15年(参照工作>15年) | 1.950 | 1.180~3.222 | 0.009 |
非三甲医院(参照三甲医院) | 1.488 | 1.102~2.010 | 0.009 |
认知状况 | OR | 95%CI | P值 |
未听说过环甲膜穿刺通气置管技术 | |||
非三甲医院(参照三甲医院) | 1.607 | 1.196~2.158 | 0.002 |
所在科室未配备环甲膜穿刺通气置管套装 | |||
EICU(参照急诊室工作) | 1.807 | 1.092~2.988 | 0.021 |
非三甲医院(参照三甲医院) | 3.211 | 2.244~4.595 | <0.01 |
认为环甲膜穿刺置管技术困难或较困难 | |||
护士(参照医生) | 3.788 | 2.406~5.964 | <0.01 |
女性(参照男性) | 1.667 | 1.134~2.451 | 0.009 |
工作<5年(参照工作>15年) | 4.843 | 2.637~8.893 | <0.01 |
工作5~10年(参照工作>15年) | 2.221 | 1.349~3.656 | 0.002 |
工作11~15年(参照工作>15年) | 1.868 | 1.161~3.006 | 0.010 |
非三甲医院(参照三甲医院) | 1.529 | 1.135~2.059 | 0.005 |
对今后开展紧急环甲膜穿刺置管技术有意愿 | |||
医生(参照护士) | 2.176 | 1.170~4.044 | 0.014 |
对掌握紧急环甲膜穿刺置管技术有信心 | |||
医生(参照护士) | 2.484 | 1.619~3.811 | <0.01 |
男性(参照女性) | 2.773 | 1.866~4.121 | <0.01 |
EICU(参照急诊室工作) | 1.601 | 1.040~2.465 | 0.033 |
工作11~15年(参照工作<5年) | 1.838 | 1.046~3.232 | 0.034 |
工作>15年(参照工作<5年) | 2.205 | 1.180~4.122 | 0.013 |
三甲医院(参照非三甲医院) | 1.498 | 1.101~2.036 | 0.010 |
对急诊环甲膜穿刺置管技术的培训有需求 | |||
医生(参照护士) | 2.420 | 1.137~5.149 | 0.022 |
本研究通过网络调查了948名急诊医护人员对经环甲膜建立紧急气道的认知情况,参与调查的医生(67.51%)多于护士(32.49%),且医生中男性居多,护士则基本为女性。这与实际情况相符:急诊医生多数为男性,而护士以女性为主。医生的职称构成比较均衡,护士以初、中级为主,工作年限构成也比较均衡。此外,接近80%的被调查者来自三级医院,超过一半来自三甲医院,调查结果能较好地说明三级医院急诊医护人员对于经环甲膜建立紧急气道的认知状况。
本研究发现医护人员碰到紧急困难气道的年均频次较少,63.50%的被调查碰到时选择呼叫其他专科同事帮忙。急诊工作中碰到“困难气道”和“紧急气道”[1-5]时常需要建立紧急人工气道,通常有3种方式:经口、鼻气管插管;经颈气管切开;经环甲膜穿刺/切开置管[6-7]。对于不能维持气道、不能有效通气以维持氧合的患者首先选择经口、鼻气管插管。如果存在困难气管插管或上气道梗阻等无法气管插管时则需要气管切开或经环甲膜穿刺/切开置管。紧急困难气道的患者病情危重,没有时间等待专科到达。而气管切开也需要一些时间准备,多数医院尚需要相应资质且训练有素的专科医生进行手术,且手术时间长,容易危及患者生命。经环甲膜建立紧急气道方便快捷,可以快速建立人工通气,保证患者通气与氧供[8-11]。环甲膜是喉腔及呼吸道与皮肤之间最薄弱表浅的区域,无重要的血管、神经[12-13]。对于存在紧急困难气道且无法气管插管的急诊患者,经环甲膜建立紧急气道是除外气管切开的一个重要的选择[14-17],是手术进入呼吸道位置最恒定最安全的部位[18-19]。
研究发现大部分医护人员对环甲膜穿刺通气/置管比较熟悉,主要通过学术会议、学校学习及网络途径获取知识。然而所在科室并没有配备穿刺通气针(72.05%)和穿刺置管设备(77.74%)。Logistic回归分析显示护士、工作 < 5年、非三甲医院是影响环甲膜穿刺通气/置管熟悉程度的危险因素,EICU和非三甲医院通常未配备环甲膜穿刺通气/置管设备。此外,大多数医护人员在过去3年中均未经历环甲膜穿刺通气(85.65%)和置管(90.51%)。回归分析显示非三甲医院医护人员在过去3年使用/经历环甲膜穿刺通气更少。
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