中华急诊医学杂志  2019, Vol. 28 Issue (5): 596-603   DOI: 10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2019.05.013
“门-字”时间延误程度及其影响因素分析
陈盼盼 , 董淑娟 , 李静超 , 余海佳 , 宋慧慧 , 杨亚攀 , 乔堃 , 龙东阳 , 谭远远 , 孔春灵 , 楚英杰     
河南省人民医院心血管内科,郑州 450003
摘要: 目的 评估“患者家属签署知情同意书”这一中国的客观现实对STEMI患者急诊冠脉血运重建时间的影响及其影响因素分析,旨在为进一步有效缩短急诊冠脉血运重建时间提供科学依据。方法 连续收集2016年6月1日至2017年12月31日期间首诊于河南省人民医院并接受急诊冠脉介入治疗的226例急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者的完整病历资料。观察指标包括:(1)患者基线资料;(2)急诊冠脉血运重建各时间节段:总缺血时间、“门-囊”时间、“门-字”时间、“字-囊”时间;(3)患者家属的资料。采用SPSS 20.0软件进行统计学分析,多重线性回归分析“门-字”时间延误的影响因素,以P < 0.05为差异具有统计学意义。结果 本研究226例首诊于本院的STEMI患者的年龄为(55.23±10.80)岁,男性181例(80.1%)。226例STEMI患者,总缺血时间、“门-囊”时间、“门-字”时间、“字-囊”时间中位数分别为312 min、166 min、82 min、80 min。“门-字”时间在“门-囊”时间及总缺血时间中所占的比例分别为50%、28.5%。多重线性回归分析“门-字”时间延误的因素,结果表明,直系家属个数(P < 0.01)、家属文化程度在初中及以下(P = 0.010)、高中/中专(P = 0. 029)、家属顾虑医疗费用太高(P = 0.020)、等待更多亲属共同商议(P = 0.001)、咨询其他医务人员(P = 0.022)是“门-字”时间延误的危险因素,家属居住地为城市(P = 0.048)是“门-字”时间延误的保护因素。结论 “门-字”时间过长是中国急诊冠脉血运重建实践的现实,需要引起高度重视。患者家属的文化程度、居住地、直系家属个数、家属的心理因素及处理方式等均对“门-字”时间延误产生影响。中国的急诊冠脉血运重建时间,在强调“门-囊”时间的同时,也应重视“字-囊”时间。
关键词: 急性ST段抬高型心肌梗死     “门-字”时间     影响因素    
An analysis of the "door to signature" time and its influencing factors in STEMI patients
Chen Panpan , Dong Shujuan , Li Jingchao , Yu Haijia , Li Huihui , Yang Yapan , Qiao Kun , Long Dongyang , Tan Yuanyuan , Kong Chunling , Chu Yingjie     
Department of Cardiology, People's Hospital of Zhengzhou University, Zhengzhou 450003, China
Abstract: Objective To investigate the delay of door to signature time in primary percutaneous coronary intervention (PCI) and its influence in patients with ST segment elevation myocardial infarction (STEMI), therefore to provide a scientific basis for further effective shortening the time of primary PCI in patients with STEMI. Methods A total of 226 patients who diagnosed with STEMI and underwent primary PCI at Henan Provincial People's Hospital from June 2016 to December 2017 were enrolled in the study. Observation indicators include: (1) baseline data of patients; (2) time segments in primary PCI: total ischemic time (TIT), door to balloon time (DTΒT), door-to-signature time (DTST), signature to balloon time (STΒT); (3) the demographic characteristics of the family members who signed informed consent; and (4) the psychological factors and coping strategies of family members before signing informed consent. All data was analyzed using SPSS software (version 22.0). Multiple linear regression analysis was used to analyze the influencing factors of delay of DTST. A P < 0.05 was considered statistically significant. Results In this study, 226 patients with STEMI who were first diagnosed in our hospital had a mean age of 55.23±10.80 years, and 181 (80.1%) were male. The median of TIT, DTΒT, DTST, STΒT were 312 min, 166 min, 82 min, and 80 min. The ratio of DTST in DTBT and TIT was 50% and 28.5%, respectively. The multiple linear regression analysis showed that the number of direct family members (P < 0.001), the degree of educational in middle school and below (P = 0.010), high school/technical secondary school (P = 0. 029), families worrying about the high cost of medical care (P = 0.020), families consulted each other repeatedly (P = 0.022), and consulted the other medical staff (P = 0.022) are risk factors of DTST delay, and city residence (P = 0.048) is the protection factor of DTST delay. Conclusions The long time of DTS is a reality of the practice of primary PCI in China. The factors that lead to longer DTST include demographic characteristics, psychological factors and coping strategies of family members. The STBT of primary PCI in China should be taken into the value while emphasizing the DTBT.
Key words: ST segment elevation myocardial infarction     Door-to-signature time     Influence factor    

急性心肌梗死(acute myocardial infarction AMI)是因冠状动脉血流急剧中断而导致的心肌不可逆性损伤[1-2],是临床的危重症之一。急性ST段抬高型心肌梗死(ST-elevation myocardial infarction STEMI)是其主要类型。由于心肌损伤程度及患者预后与缺血时间直接相关,所以尽快实现再灌注是STEMI治疗的核心原则[3-4]。近十年来,冠脉介入治疗技术快速发展,质量控制理念不断更新,相应手段不断实施,发达国家STEMI患者急诊冠脉血运重建的及时性已得到显著提高。美国的“门-囊”时间从2005年的96 min降至2010年的64 min,“门-囊”时间 < 90 min的达标率从2005年的44.2%升高至2010年的91.4%[5];2017年,日本的“门-囊”时间中位数已达90 min, “门-囊”时间 < 90 min达标率则达到53.7%[6]

多项研究显示,中国的“门-囊”时间远远长于指南要求[7-10]。本课题组常年处于急诊冠脉血运重建工作的第一线,发现大量宝贵的急诊冠脉血运重建时间被患者家属考虑是不是接受急诊冠脉介入治疗而延误。董淑娟等[7]报道,河南地区STEMI患者确诊至签署知情同意书的时间,省级和市级医院分别为(58±10) min、(61±11) min;2017年陈盼盼等[10]报道,不同方式就诊STEMI患者的“门-字”时间,EMS转运组、自行组、转诊组分别为105.0、117.5、70.0 min。

在中国,签字是急诊冠脉血运重建工作中的客观实在,患者家属不签署知情同意书,不管溶栓还是急诊冠脉介入治疗都无法展开。“门-囊”时间被患者家属签字这一实施急诊冠脉介入治疗前不可或缺的环节客观而实质地分解为“门-字”时间和“字-囊”时间两段[7,10],后者才是适合中国国情的急诊冠脉血运重建的医疗质量控制指标,而前者则需另做分析、另谋解决之道。

1 资料与方法 1.1 一般资料

前瞻性、连续性收集2016年6月1日至2017年12月31日期间首诊于河南省人民医院并接受急诊冠脉介入治疗的STEMI患者的完整资料。纳入标准:(1)符合2012年急性心肌梗死全球统一定义; (2)发病12 h内就诊; (3)签署冠脉介入治疗知情同意书;(4)完成问卷调查表。排除标准:(1)非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI); (2)急诊冠脉介入治疗前溶栓的患者; (3)有急诊冠脉介入治疗禁忌证的患者; (4)从其他医院转诊的患者; (5)冠脉造影TIMI血流3级的患者。根据纳入及排除标准,共有226例STEMI患者被纳入研究。

1.2 患者的基线资料

记录患者性别、年龄、文化程度、职业、高血压病史、糖尿病史、血脂水平、吸烟史、急性心肌梗死killips分级、左室射血分数(LVEF)(收集入院后第一份超声心动图)。

1.3 急诊冠脉血运重建各时间节点

总缺血时间(total ischemic time, TIT):患者出现持续性胸痛(持续时间 > 15 min)至球囊扩张(TIMI血流Ⅲ级)的时间;“门-囊”时间(door-to-balloon time, DTΒT):患者到达医院至球囊扩张(TIMI血流Ⅲ级)的时间;“门-字”时间(door-to-signature time, DTST):患者到达医院至家属签署知情同意书的时间,即“家属延误时间”;“字-囊”时间(signature-to-balloon time, STΒT):家属签署手术知情同意书至球囊扩张(TIMI血流Ⅲ级)的时间。

1.4 家属的基线资料、签署手术知情同意书前的心理因素及处理方式

设计问卷调查表,问卷经查阅相关文献[11-13]、专家多次评审修改后定稿。问卷调查的内容包括:家属的基线资料(家属姓名、身份证号、联系方式,家属与患者的关系、性别、年龄、文化程度、职业、居住地,直系家属个数),患者家属签署知情同意书前的心理因素及其所选择的处理方式。

1.5 统计学方法

采用SPSS22.0统计软件建立数据库并进行统计学分析。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差(Mean±SD)表示,不符合正态分布则采用中位数和四分位数间距表示,计数资料采用n (%)表示。采用比率分析方法分析“门-字”时间在“门-囊”时间及总缺血时间中所占的比例。多重线性回归分析“门-字”时间延误的影响因素,以P < 0.05差异具有统计学意义。

2 结果 2.1 患者的基线资料

患者的基线资料见表 1。患者合并症中,高血压占65.5%、糖尿病占32.7%、高脂血症占51.3%、吸烟史占51.3%。患者的killips分级中,1级、2级、3级的患者分别占47.8%、30.5%、21.7%。在转运方式上,通过EMS来院的患者占31.9%,自行来院患者占68.1%。梗死相关血管,LAD占34.1%,LCX占16.4%,RCA占40.3%,其他血管占9.3%。入院首份超声心动图:LVEF为(51.58±5.39)%。

表 1 患者的基线资料(例,%) Table 1 Baseline characteristics of patients (cases, %)
指标 数值
年龄(岁) 55.23±10.80
男性 181(80.1)
文化程度
  初中及以下 101(44.7)
  高中/中专 82(36.3)
  大专 24(10.6)
  大学及以上 19(8.4)
职业
  公务员 16(7.1)
  工人 39(17.3)
  农民 112(49.6)
  其他 75(33.2)
高血压病史 148(65.5)
糖尿病病史 74(32.7)
血脂代谢异常病史 116(51.3)
吸烟史 116(51.3)
killips分级
  1级 108(47.8)
  2级 69(30.5)
  3级 49(21.7)
就诊方式
  EMS送诊 72(31.9)
  自行就诊 154(68.1)
梗死相关血管
  LAD 77(34.1)
  LCX 37(16.4)
  RCA 91(40.3)
  其他 21(9.3)
LVEF(%) 51.58±5.39
注:LAD为前降支;LCX为回旋支;RCA为右冠状动脉;LVEF(%)为左室射血分数
2.2 患者家属的资料

患者家属的资料见表 2。家属与患者的关系,父母占11.5%,配偶占39.8%,子女占48.7%;文化程度,初中及以下占35.8%,高中/中专占32.3%,大专占12.4%,大学及以上占19.5%;患者的职业,公务员占5.8%,工人占26.5%,农民占40.3%,其他职业占27.4%;居住地,城市占30.1%,农村占69.9%;家属个数(4.40±1.37)个;家属心理因素中:家属意识不到时间对于急性心肌梗死的重要性占26.5%,家属及患者排斥支架占10.6%,家属顾虑医疗费用太高占14.6%,家属担心介入风险占12.4%;在处理方式中,等待更多亲属共同商议占15.5%,咨询其他医务人员占20.8%,家属要求选择手术医生占6.2%,症状加重再决定手术占8.0%。

表 2 患者家属的资料(例,%) Table 2 Demographic characteristics of family members of patients(cases, %)
指标 数值
年龄(岁) 44.10±9.54
男性 146(64.6)
与患者关系
  父母 26(11.5)
  配偶 90(39.8)
  子女 110(48.7)
文化程度
  初中及以下 81(35.8)
  高中/中专 73(32.3)
  中专 28(12.4)
  大学及以上 44(19.5)
职业
  公务员 13(5.8)
  工人 60(26.5)
  农民 91(40.3)
  其他 62(27.4)
居住地
  城市 68(30.1)
  农村 158(69.9)
家属个数(个) 4.4±1.4
家属意识不到时间对于急性心肌梗死的重要性 60(26.5)
家属及患者排斥支架 24(10.6)
家属顾虑医疗费用太高 33(14.6)
家属担心介入风险 28(12.4)
家属要求选择手术医生 18(8.0)
等待更多亲属共同商议 47(20.8)
反复咨询其他医务人员 14(6.2)
症状加重再决定手术 35(15.5)
2.3 患者的总缺血时间、“门-囊”时间、“门-字”时间、“字-囊”时间, “门-字”时间在“门-囊”时间及总缺血时间所占比例

226例首诊于本院并接受急诊冠脉介入治疗的STEMI患者,总缺血时间为312(256,361)min,“门-囊”时间为166(127,210)min,“门-字”时间为82(50,130)min,“字-囊”时间为80(70,90)min。

“门-字”时间在“门-囊”时间中所占比例为0.500(0.472,0.539),“门-字”时间在总缺血时间中所占比例为0.285(0.260,0.310)。

2.4 患者家属相关资料与“门-字”时间赋值

以“门-字”时间作因变量,将患者家属相关资料作为自变量建立线性回归分析,采用自变量定义见表 3

表 3 患者家属相关资料与“门-字”时间赋值 Table 3 The valuation of information of family members and DTST
因素 变量名 赋值
年龄 X1
性别 X2 男性=0;女性=0
与患者的关系 X3 父母=0;配偶=1;子女=2
文化程度 X4 初中及以下=0;高中/中专=1;大专=2;大学及以上=3
职业 X5 公务员=0;工人=1;农民=2;其他=3
家属个数 X6
居住地 X7 城市=0;农村=1
家属意识不到时间对于急性心肌梗死的重要性 X8 否=0;是=1
家属顾虑医疗费用太高 X9 否=0;是=1
家属担心介入风险 X10 否=0;是=1
家属要求选择手术医生 X11 否=0;是=1
等待更多亲属共同商议 X12 否=0;是=1
反复咨询其他医务人员 X13 否=0;是=1
症状加重再决定手术 X14 否=0;是=1
“门-字”时间 Y
2.5 “门-字”时间延误的影响因素分析

简单线性回归分析初步筛选“门-字”时间延误的影响因素见表 4。结果显示:签字家属的性别、签字家属与患者的关系、直系家属个数、家属的文化程度、居住地、家属及患者排斥支架、家属顾虑医疗费用太高、家属担心介入风险、等待更多亲属共同商议、咨询其他医务人员、症状加重再决定手术等因素的P值均大于0.25,可能与“门-字”时间的延误有关。

表 4 简单性回归分析“门-字”时间延误的影响因素 Table 4 Simple linear regression analysis of DTST delays
因素 非标准化系数 标准化系数 t P 95% CI
Β S.E. Βeta
签字家属年龄 -0.179 0.379 -0.032 -0.471 0.638 -0.927~0.569
男性 13.763 7.429 0.123 1.853 0.065 -3.757~25.911
与患者的关系(vs子女)
  父母 -12.61 9.333 -0.11 -1.351 0.178 -25.505~9.839
  配偶 -7.833 8.967 -0.071 -0.873 0.383 -31.003~5.782
直系家属个数 11.958 2.513 0.304 4.759 < 0.001 7.006~16.911
职业(vs其他)
  公务员 -25.931 16.296 -0.112 -1.591 0.113 -36.81~1.521
  工人 -17.545 9.674 -0.143 -1.814 0.071 -58.045~6.184
  农民 5.916 8.817 0.054 0.671 0.503 -11.459~23.292
文化程度(vs大学及以上)
  初中及以下 57.312 11.120 0.509 5.154 < 0.001 49.675~78.412
  高中/中专 43.75 11.279 0.379 3.879 < 0.001 27.213~63.343
  大专 31.996 12.406 0.231 2.579 0.011 -0.926~44.92
居住地(城市vs农村) -17.427 7.798 -0.148 -2.235 0.026 -32.793~-2.06
家属意识不到时间对于急性心肌梗死的重要性 1.498 8.187 0.012 0.183 0.855 -14.635~17.632
家属及患者排斥支架 19.756 11.654 0.113 1.695 0.091 -3.211~42.723
家属顾虑医疗费用太高 35.439 10.091 0.229 3.512 0.001 15.047~57.893
家属担心介入风险 30.722 10.774 0.188 2.851 0.005 9.490~51.954
家属要求选择手术医生 6.526 8.521 0.051 0.766 0.445 -10.267~23.318
等待更多亲属共同商议 40.921 9.731 0.271 4.205 < 0.001 21.745~60.097
咨询其他医务人员 25.846 8.809 0.193 2.934 0.004 8.486~43.206
症状加重再决定手术 21.056 13.271 0.106 1.587 0.114 -5.098~47.209
注:直系家属包括父母、配偶、子女

多重线性回归分析“门-字”时间延误的影响因素见表 5,将单因素分析中可能对“门-字”时间延误有影响的因素纳入多重线性回归分析中,结果显示:直系家属个数(B = 8.386,t = 2.346,P < 0.001),家属文化程度在初中及以下(B = 22.930,t = 2.595,P = 0.010)、高中/中专(B = 19.272,t = 2.193,P = 0. 029),家属顾虑医疗费用太高(B = 21.947,t = 2.345,P = 0.020),等待更多亲属共同商议(B = 25.127,t = 3.000,P = 0.001),咨询其他医务人员(B = 27.192,t = 2.316,P = 0.022)等是“门-字”时间延误的危险因素,家属居住地为城市(B = -15.919,t = -1.989,P = 0.048)是“门-字”时间延误的保护因素。

表 5 多重线性回归分析“门-字”时间延误的影响因素 Table 5 Multivariable analysis of DTST delays
因素 非标准化系数 标准化系数 t P 95% CI
Β S.E. Βeta
直系家属个数 8.386 2.346 0.213 3.576 < 0.001 4.467~13.841
初中及以下 22.93 8.838 0.204 2.595 0.010 1.491~28.614
高中/中专 19.272 8.787 0.167 2.193 0.029 3.572~27.842
城市 -15.919 8.005 -0.135 -1.989 0.048 -25.081~1.535
家属顾虑医疗费用太高 21.947 9.358 0.142 2.345 0.020 2.721~40.071
等待更多亲属共同商议 27.192 9.063 0.180 3.000 0.003 13.041~48.791
咨询其他医务人员 18.480 7.980 0.138 2.316 0.022 2.578~34.226
注:直系家属包括父母、配偶、子女
3 讨论

及时、有效的急诊冠脉血运重建治疗能减小梗死面积,改善STEMI患者的预后[1,14-15]。由于急诊冠脉介入治疗能持续、快速、完全地开通梗死相关血管,被认为是目前最有效的急诊冠脉血运重建手段。尽管急诊冠脉介入治疗技术不断普及和发展,但是,根据China PACE研究,中国STEMI患者的心血管主要不良事件发生率和病死率仍然呈上升趋势[16-17]。分析其原因,“救治延迟”是其主要影响因素之一。

关于STEMI急诊冠脉血运重建时间延误,大家关注的时间节段主要在于总缺血时间和“门-囊”时间。本研究226例STEMI患者的总缺血时间中位数为312 min,较2016年Song等[18]在CAMI研究报道的中国总缺血时间330 min短,原因可能与本研究排除了转诊的STEMI患者有关,通过转诊接受急诊冠脉介入治疗的STEMI患者的总缺血时间较长[10,19]。较Cannon等[15]报道美国STEMI患者的总缺血时间为234 min、2008年Eagle等[20]报道全球12个国家急性冠脉综合征患者的总缺血时间为228 min、2013年Nakamura等[21]报道日本STEMI患者的总缺血时间为177 min,本研究延误均较长。

尽管总缺血时间的重要性已在基础试验中得到证实[22-23],即总缺血时间越长,梗死面积越大,透壁坏死和微血管阻塞更严重,但是部分临床试验亦得出不一致的结论[15,24]。并分析其原因在于:(1)总缺血时间的起始时间主要依赖患者及家属的回忆,存在一定偏移;(2)在研究总缺血时间对预后的影响时,未将死于院前的患者纳入研究,而急性心肌梗死发生后,早期易发生致命性心律失常,导致病死率高,就诊较晚的患者在院外已度过死亡的高风险期。因此,有观点认为,用总缺血时间来评估血运重建的质量存在一定的局限性,建议以其中重要组成部分——“门-囊”时间作为质量评价和控制指标。“门-囊”时间起始清晰,容易检测和管理,临床研究证实其是一个较好的预测死亡率的指标[14-15,25],获多项欧洲及美国指南推荐[26-28]

本研究STEMI患者的“门-囊”时间中位数为166 min,较国内其他中心[29-30]报道的“门-囊”时间110~140 min较长;较2015年Nallamothu等[31]报道美国的“门-囊”时间63 min、2017年Nobuhiro等[6]报道日本的“门-囊”时间90 min明显延长。

其中,“门-囊”时间的重要组成部分— “门-字”时间,中位数长达82 min。“门-字”时间在“门-囊”时间中所占比例为50%,“门-字”时间的延误是“门-囊”时间较长、“门-囊”时间 < 90 min达标率低的重要原因。“门-囊”时间并不符合中国的急诊冠脉血运重建实践。“门-字”时间在总缺血时间中所占比例为28.6%。由此可见,家属延误签署知情同意书在整个急诊冠脉血运重建延误中的作用并不容忽视。

延误签署知情同意书是导致急诊冠脉血运重建延误时间延误的重要原因之一。Swaminathan等[32]研究指出,延迟提供知情同意书是导致“门-囊”时间延误最常见的非系统原因之一,存在这一延误因素时,2/3的患者“门-囊”时间 > 90 min。郭金城等[33]研究指出,患者及家属对医生提出的治疗方案做出决定的时间为30 min;Yu等[8]研究指出,在“门-囊”时间大于120 min组,医生向患者及家属告知病情获取知情同意书的时间为68 min;沈鑫等[9]研究指出:获取知情同意时间为73 min,其中,在“门-囊”时间 > 90 min组,获取知情同意书的时间为102 min。

本研究采用简单及多重线性回归分析“门-字”时间延误的相关因素,结果发现:直系家属个数、家属的文化程度在高中/中专及以下、家属顾虑医疗费用太高、等待更多亲属共同商议、咨询其他医务人员是“门-字”时间延误的危险因素。家属居住地为城市是“门-字”时间延误的保护因素。

直系家属个数是“门-字”时间延误的危险因素,分析其原因:家属个数多,对急性心肌梗死相关知识了解程度不同[34],医生告知其患者的病情及下一步治疗方案后,各家属对急诊冠脉介入治疗的接受程度不同,在签署知情同意书前需要家庭成员集体商议或者电话告知,达成一致意见所需要的时间长。

家属文化程度在高中/中专及以下,“门-字”时间延误较长,分析其原因:文化程度影响家属对疾病的认知水平[35],家属文化程度较低,既往对急性心肌梗死相关知识了解或关注较少,患者急诊就诊时,家属对医务人员提供的治疗方案,短时间内难以做出决策,所以,“门-字”时间延误较长。

家属顾虑医疗费用太高,是“门-字”时间延误的危险因素。分析其原因:医疗费用高是客观实在,是不可回避的现实问题。《中国心血管病报告2017》指出[30],2015年心脑血管疾病的住院费用中,AMI为153.4亿元;AMI的次均住院费用为25 454元,所以,AMI严重危害人民健康的同时又带来了沉重的公共卫生经济负担。虽然本院响应国家政策,开通急性心肌梗死院内绿色通道,实行“先抢救,后缴费”的政策,但部分患者考虑到最终还要补交相应费用,要考虑自己是否能承受所负担费用才同意签署手术知情同意书,延误时间较长。

等待更多亲属共同商议,是“门-字”时间延误的危险因素。分析其原因:患者急诊就诊,医生与家属沟通病情,告知家属患者的诊断和拟行的治疗方案以及相关利弊、风险、并发症、费用后,家属短时间内难以即可做出决定,需要亲属共同商议其利弊风险再决定是否手术;有时家属与患者未能同时到达医院,需要等待直系家属到达医院做出决策;有些家属距离医院较远,工作或学习于其他城市,家属共同商议所需时间较长。

咨询其他医务人员,是“门-字”时间延误的危险因素。分析其原因:家属对就诊医院、接诊医生告知的治疗方案、利弊、风险,不能做出决定,通过联系自己认识或其他朋友认识的医务人员,即所谓“熟人”指导自己做出选择,但所谓“熟人”并不一定是心内科专业或第一时间联系到,但家属还是愿意等待“熟人”提供的指导意见,其本质原因是医患之间的不信任。

家属居住地为城市是“门-字”时间延误的保护因素。分析其原因:城市对冠心病的健康知识宣传教育工作做的更普及,患者发病就诊后,家属对急诊冠脉介入治疗的接受程度更高。城市居民文化程度较高,更容易接受医生提供的指导意见。城市居民经济条件较好,受经济因素制约可能性较小。

本研究进一步提供了河南地区STEMI患者急诊冠脉血运重建现状,结合本地区特点,针对上述与“门-字”时间延误相关的影响因素,笔者建议通过以下措施来缩短家属延误签署知情同意书的时间:(1)加强科普宣传,向公众宣传STEMI的风险性, 使公众正视急诊冠脉介入治疗的价值和意义,使尽快开通梗死相关血管这一急诊救治原则为整个社会所了解、接受,以有效缩短患者自发病至就诊的时间,缩短医患沟通时间,缩短家属决策时间,从而缩短“门-囊”时间和总缺血时间,贯彻“时间就是心肌,时间就是生命”的理念。(2)增加医患之间的信任,医患之间的不信任势必会影响家属处理问题的方式。(3)呼吁建立急性心肌梗死急诊救治专项社会保障制度。

本研究的不足与局限主要有以下几点。第一,本研究为单中心的研究,不能反映河南地区STEMI患者急诊冠脉血运重建治疗的整体现状;第二,影响签署知情同意书因素较多,但是在急诊状态下,问卷调查表设置问题不宜太多,所以本研究不能全面了解“门-字”时间的影响因素;第三,由于获得知情同意书受医生沟通能力和家属对急诊冠脉介入治疗接受程度双重因素的影响,本研究未针对医生沟通能力进行研究。

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