在纽约东北部的撒拉纳克湖畔，长眠着一位名不见经传的特鲁多医生，但他的墓志铭却久久流传于人间：To Cure Sometimes, To Relieve Often, To Comfort Always。关于这段英文的翻译，后面两句话常常有争议，仁者见仁、智者见智，但对第一句话的翻译基本没有什么异议：有时是治愈，即医学上很多疾病是难以治愈的。然而，对于我们人类永远都无法避免的创伤来讲，其治愈的比例却很高。如果创伤能够完美修复，我们就可以重新拥有健康的人生，成为对社会有贡献的人，而不是成为给社会增加负担的患者，这也是创伤与其他不能完全治愈的大部分疾病的不同之处。

创伤要得到完美修复的前提是尽量避免并发症的出现。有关创伤后并发症的定义与诊断，2013年中华医学会创伤学分会创伤感染学组与创伤急救与多发伤学组制定了一篇专家共识^[1]。在此基础上，结合并发症的定义，笔者认为有关创伤的并发症可以这样理解：创伤导致的疾病包括失血性休克、创伤性休克、颅脑损伤、空腔脏器损伤、实质脏器损伤、运动系统损伤等；相关的并发症总结起来包括四大类：（1）休克相关并发症低体温、酸中毒、凝血功能障碍、弥漫性血管内凝血；（2）感染相关并发症浅部感染、深部感染、器官或间隙感染、导管相关血流感染、肺炎、泌尿系统感染、脓毒症；（3）脏器相关并发症急性呼吸窘迫综合征、急性肾损伤/急性肾功能障碍、急性胃肠损伤、挤压综合征、腹腔间隙综合征、多器官功能衰竭；（4）栓塞相关并发症深静脉血栓形成、脂肪栓塞综合征。当然死亡也应该是并发症，而且是最严重的并发症。那么，我们应该如何尽量避免这些并发症的出现呢？

一个伤情从发生到治愈，包括了伤情知晓、现场救治、伤员转运、急诊室处置、手术室和（或）监护室治疗、普通病房治疗、康复治疗等多个环节。每个环节救治速度越快、救治水平越高，创伤并发症就会最大限度地被避免。伤情知晓包括伤者本人或目击者的通报，接到通报或被发现得越快，实施紧急或高水平救治就会越及时；现场救治包括心肺复苏、止血带止血或止血敷料填塞包扎止血、鼻咽口咽通气、开放性气胸的闭合与张力性气胸穿刺等。很多救治教材都给出了比较规范的方法，包括基于循证医学成果提供的危重创伤早期救治国际标准方案的国际创伤生命支持（international trauma life support，ITLS）；致力推广为救治创伤患者提供的一套系统化、有效的、易于记忆的评估方法和救治技巧的高级创伤生命支持（advanced trauma life support，ATLS）；涉及创伤的评估与处理，特定交通事故损失和故意伤害事件损伤，大规模人员伤亡的应对和处理等方面的院前创伤生命支持（prehospital trauma life support，PHTLS）等。这些救治原则技术，与外国军队基于战场实施三阶段，制定的一线救治阶梯中救治伤员的实用型策略——战术战伤救治（tactical combat casualty care，TCCC）彼此可相互借鉴，有助于进一步提高现场救治的效率和效果。

现场救治速度与救治人员急救技术的熟练程度有关。但是抉择更重要：是立即转运还是先救治？迅速转移到医院急诊室是首先考虑的处理方式，但也要进行必要的评估和权衡利弊。通过现场救治可以避免转运途中死亡或严重并发症发生的创伤患者，即便如此，迅速转移到条件完备的医疗机构依然是创伤救治的前提。伤员转运包括了途中看护与救治、转运工具的选择、航空管制开放、地面交通信号灯调控等，多与政府部门的参与相关。

当创伤患者被送达急诊室之后，医护人员的主战场才正式展开。我们准备用怎样的急救模式使患者以最快的速度通过急诊室，到达手术室或监护室进行治疗；在创伤修复的手术环节，我们又有什么样的新策略与新技术可以使更多的患者尽早一次或分次完成确定性手术，从而避免并发症的出现？

1 患者通过急诊室的开放自调节团队急救模式

急诊室滞留时间是创伤患者院内死亡的独立预测因素^[2]。急诊室学科的全面性、仪器设备的集中性，是患者初步全面诊断、紧急处理的关键。通过急诊室的速度越快，患者就会越早接受到手术室或监护室优质医疗服务，尤其是手术室，是医院其他场所无可替代的关键环节。那么急诊室怎样才能快速通过呢？除了通过一些大同小异的医疗值班和会诊制度外，这里笔者推荐一个新的急诊室救治模式：开放自调节团队急救模式，这也是在长期急诊救治患者中思考摸索出的一个模式^[3-5]。

当伤员到达急诊室后，只要伤员超过两个，救治现场就是一个字，乱。谁负责伤员的救治，谁负责跟家属谈话，谁负责记录病例，谁负责抢救操作，哪个护士负责循环，哪个护士负责气道，等等……这些紧急救治过程中必须的角色分工从来没有明确过，加上救治伤员时的紧张气氛，造成混乱不可避免，从而导致了救治效率的低下。正因如此，笔者所在团队建立了以“角色直观化、职责细分化、医嘱套餐化”为核心的开放自调节团队急救模式。角色直观化：所有参加救治的医护人员以及工勤人员到达现场后，都有明确的角色分工，各自佩戴相应职责的编码标志，使得抢救现场人员角色分工明晰；职责细分化：在医护抢救角色直观化的基础上，职责编码规定了其佩戴者的分工，从负责的伤员编号，到应该执行的操作内容，以及在伤员旁的站位，细致而清晰；医嘱套餐化：利用抢救现场的白板或显示屏，显示伤员编号以及相应的套餐医嘱编号，医嘱执行快而有序，避免了多个伤员时医生下达医嘱时的嘈杂与混乱。该模式已应用到临床一线，对提高急诊室的救治效率起着重要作用^[3-5]。

2 再谈损伤控制

人体器官或组织受到创伤后，很多时候需要手术修复。手术治疗目的包括阻止继续出血，阻止感染继续进展，恢复解剖结构的完整性等。在患者到达急诊室经紧急救治会诊后，是否可以直接去手术室治疗？如果去手术室手术，是实施确定性手术还是分期手术？这里就涉及到损伤控制这个概念。

“损伤控制”应该属于一个哲学概念，早在2500年前，孔子就说过：“不得中行而与之，必也狂狷乎。狂者进取，狷者有所不为也。”如果与创伤救治联系起来，“狂”就是不顾一切的一期修复损伤器官；“狷”则是明明条件允许，没有进行手术一期修复，从而造成损伤器官丧失完美修复的时机，导致并发症的发生。因此，损伤控制就是中庸。中庸讲“执其两端而扣其中”，“两端”就是对立，“扣其中”就是统一，也是在马克思主义哲学中占有极其重要地位的矛盾论与发展观，即：任何事物都有矛盾，它们是对立统一的。明白了损伤控制与矛盾论的关系，就不难理解损伤控制的理论依据。但有时候在患者错过了最佳手术时机时又忍不住去诟病这个概念，前者说明了矛盾论强大的指导作用，后者是因为我们自己没有把握好去找替罪羊，我们不敢迁怒矛盾论，还不敢迁怒偷换了概念的“损伤控制”？

目前比较达成共识的观点是：当严重创伤导致患者生理功能发生严重紊乱，出现致死三联征中的一种或多种表现，即使技术上能达到Ⅰ期修复和解剖重建，也建议实施延期手术或分期手术治疗^[6-7]，否则会陷入致死三联征的恶性循环^[8]。致死三联征的客观指标为：（1）凝血障碍：APTT延长（> 60 s），PT延长（> 19 s）；（2）中心温度 < 34 ℃；（3）代谢性酸中毒：pH < 7.20、碱缺乏BD > 12 mmol/L。

在严重创伤手术救治中，救治方案与“天时”、“地利”、“人和”、“艺高”有关。天时是指患者到达医院救治是在工作日还是周末，是在白天还是深夜；地利是指条件非常完备先进的大医院还是条件比较简陋的小医院；人和是指救治团队的配合非常默契还是难以协调；艺高是指救治专家的水平，如果我们有经皮微创不需要切口的先进设备，即使患者出现致死三联征的一种，也可以通过一期手术使患者更好更快地恢复，不出现并发症；也可能患者情况完全允许一期手术修复，而我们或因为担心自己的技术不过关，或因为手术室人员不足，而选择延期手术，从而使并发症的发生率大大增加。总之，一是要多总结经验，多进行交流，甚至辅以大数据；二是具体问题具体分析，从而选择最佳的救治方案。

3 结语与展望

创伤，作为一个多发生在青壮年，且多可治愈的疾病，应该引起全社会的关注。创伤救治包括了伤情知晓、现场救治、伤员转运、急诊室处置、手术室和（或）监护室治疗、普通病房治疗、康复治疗等多个环节。作为政府部门和医院的管理者应该在伤情知晓、现场救治、伤员转运这些创伤网络相应的环节多思考，多作为，包括创伤中心的建设等；而我们医务工作者，则应该把精力放在一些具体的救治环节，从医疗实践中发现问题，进行医学科学和技术上的创新，造福患者。

文中提到了创伤患者急诊室救治的开放自调节团队急救模式，对完成急诊室救治后，需要手术的伤员来说，在矛盾论指导下，也就是在考虑损伤控制概念的情况下，越早实施一期确定性手术治疗，就会更大限度避免创伤并发症。举例来讲，四肢骨折是创伤中常见的损伤类型，但在严重创伤中，四肢骨折往往因为合并其他脏器的损伤而不能一期手术固定，为了减轻患者痛苦、降低褥疮、肺炎和深静脉栓塞等并发症，多行钢钉支架固定，但又会导致局部感染脓肿、二期确定性治疗骨髓炎等并发症；计算机技术的发展使我们可以利用计算机辅助3 D打印技术，在床边局麻下完成某些类型的四肢骨折一期确定性复位固定，当其他脏器修复完成时，骨折也在解剖位顺利生长，不需再手术，从而避免了并发症的发生。这一方向的技术以“智能、微创、精准”为特征，是创伤手术救治今后的发展方向，定位导航设备的进步将促进这一特征技术的发展。为此，笔者所在团队建立了“C臂机透视区域数学圆锥几何模型”，创立了“体内目标点成像射线空间可视模式”，研发了手术激光定位导航仪，以期促进以“智能、微创、精准”为特征的创伤手术救治技术的进步^[9-18]。

在不远的将来，智慧社会模式将使创伤患者在最短时间内被知晓，被现场救治，被送至医院，而急诊救治的开放自调节团队急救模式将使患者在最短的时间内完成急诊处置与诊断，同时以“智能、微创、精准”为特征的创伤手术救治技术将极大拓宽一期确定性手术的范围，从而使创伤患者并发症得到极大降低，彻底提高创伤救治的水平。