中华急诊医学杂志  2019, Vol. 29 Issue (4): 542-543   DOI: 10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2019.04.030
体外膜肺氧合成功救治老年重度吸入性损伤一例
叶礼岳1 , 郑春华1 , 单仁飞2 , 王史辉1     
1 浙江省台州医院烧伤科 317000;
2 浙江省台州医院EICU 317000

大面积烧伤和严重吸入性损伤是烧伤患者死亡的主要原因[1]。呼吸道炎症引起失控的级联反应、肺血管分流、微血管压力增高导致严重呼吸衰竭,一旦ARDS发生,病死率明显增高,达35%~46%[2], 机械通气是纠正低氧血症的主要方法。如果机械通气仍不能改善严重低氧血症,体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation, ECMO)就被考虑是解决该问题的治疗措施[3]。目前,ECMO主要用于经机械通气、血管活性药物等常规治疗无效的呼吸衰竭和(或)循环衰竭重症患者的辅助支持治疗[4-6],还应用于体外心肺复苏[7-8],国内由急诊医护团队主导ECMO的报道较少[9]。本病例为1例煤油火焰致吸入性损伤老年病例,伤后早期出现ARDS,机械通气无效,在EICU应用ECMO成功治愈现报道如下。

1 资料与方法

患者,男,66岁,浙江省温岭人,因“面颈两手两腕被煤油火焰烧伤后肿痛起水疱1 d”入院。患者入院前24 h工作中压力容器爆炸,其内大量洗涤煤油喷出并起火,致面颈、两手两腕部被火焰烧伤,伤后患处灼痛起水泡,现场未行任何处理,即由家人送往工作当地宁波某医院,诊断”热力烧伤8%”收住入院,予清创包扎, 肌内注射破伤风抗毒素1 500 U,静滴“头孢菌素”抗感染治疗, 因创面肿痛加剧转来本院。既往体健,无药物食物过敏史,无高血压史。入院时体检:T 36.5 ℃,P 66次/ min,R 20次/ min,BP 142/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa), 体质量73 kg, 心肺听诊无殊, 面颈、两手背、两手1~5指、两腕部成片创面,褐色,见大小水疱,手背及腕部水疱皮黏附牢固,揭开疱皮见创基红白相间或苍白,面颈部熏黑明显,面颈创面基底红润为主,总面积约8%,鼻毛无烧焦,口腔黏膜无破损。初步诊断:热力烧伤8%浅Ⅱ-深Ⅱ°(面颈两手两腕部)。入院后予清创、包扎。入院4 h稍感胸闷。入院7 h即伤后31 h突发明显胸闷、气促、呼吸困难,先后予吸氧、雾化吸入、地塞米松5 mg静推、肾上腺素1 mg皮下注射,呋塞米10 mg静推、甲强龙40 mg静滴,两肺听诊广泛湿啰音,呼吸无改善,血气分析:pH 7.37,PO247 mmHg,PCO2 27 mmHg,BE -7.9 mmol/L,立即转EICU在可视喉镜下予气管插管,见喉头无水肿,大量粉红色泡沫痰溢出,予呼吸机辅助呼吸,P-A/C模式,FiO2 100%,PEEP 15 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa),通气压力22 cmH2O,甲强龙、呋塞米静脉应用等处理。伤后35 h出现血压下降,诊断休克,予右锁骨下静脉穿刺置管、右股动脉穿刺置管,补液及去甲肾上腺素应用,血压回升。患者一直沿用呼吸机辅助呼吸,P-A/C模式,入院第2天FiO2 100%,PEEP 17 cmH2O,通气压力26 cmH2O,血气分析pH 7.502,PaO2 46.1 mmHg,PaCO2 49.8 mmHg,SaO2 81.9%,Lac 1.7 mmol/L,ABE 13.6 mmol/L,两肺听诊仍可闻及较多湿啰音,去甲肾上腺素少量(0.6 mg/h)维持下BP 120/70 mmHg,心率在85次/min左右,实验室相关检查:总IgE浓度27.1 U/ml(正常范围1.3~165.0 U/ml)。于入院第3天(即伤后第4天)行体外膜肺氧合(V-A ECMO)支持治疗。ECMO建立方法:Jostra AG体外心肺机(MAQUET, 德国)及肝素涂层ECMO套包, 于右腹股沟区切开皮肤皮下暴露右侧股动脉、股静脉,行右股动静脉插管,动脉插管外径16 F, 静脉插管外径20 F,全身肝素化后,再连接准备好的体外膜肺氧合器,开始转流,流速设定3 L/min,观察下肢经皮脉搏血氧饱和度(SpO2)立即上升至100%,适当下调呼吸机条件[10],PEEP初设10 cmH2O,FiO260%,气道峰压26 cmH2O,呼吸12次/min,根据两侧上肢的PaO2调节呼吸机条件及体外膜肺的流速。入院第7天FiO245%,PEEP 6 cmH2O,上肢SpO285%~90%,胸片示肺部渗出较前明显,即行床边纤维支气管镜检查及肺泡灌洗术,发现两侧支气管内散在黏膜损伤、脱落符合吸入性损伤特点[11],各支气管口无明显痰液阻塞,但均有少量黄色痰液,部分为淡血性,予应用生理盐水冲洗吸引。入院第8天ECMO转速1 824/min,流量在0.47~0.58 L/min,持续肝素应用,动态监测ACT在116~210 s之间,呼吸机辅助呼吸,P-A/C模式,通气压力22 cmH2O,PEEP 4 cmH2O,VT 500~600 ml/L,FiO245%,心电监护提示心律82~100次/min,呼吸16~24次/min,血压105~162/57~81 mmHg,左上肢SpO2 84%~91%,下肢SpO2 98%~100%(V-A ECMO股动脉置管至髂总动脉,下半身完全由ECMO氧合血供应,上半身部分为心脏供血,故下肢氧合要好于上肢)。中心静脉血气:pH 7.511,PCO244 mmHg,PO237 mmHg,Lac 2.4 mmol/L,中心静脉血氧饱和度(ScvO2)69.6%,面颈创面基本愈合,胸部正位片:两肺渗出性病变(较前略吸收)。予停用ECMO治疗(共用129 h),并行右股动脉、股静脉探查修补术。术后复查凝血功能提示活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶时间(TT)均明显延长,予鱼精蛋白应用后复查凝血功能恢复正常。入院第9天因短期内无法脱机拔管,行气管切开术。入院第10天呼吸机P-A/C模式,通气压力27 cm H2O,PEEP 7 cmH2O,FiO255%,VT450~600 ml/L,中心静脉血气:pH 7.36,PCO2 35.6mmHg,PO2 47 mmHg,Lac 2.0 mmol/L,ScvO278%。入院第12天呼吸机P-A/C模式,通气压力24 cm H2O,PEEP 5 cmH2O,FiO245%,VT 500~700 ml/L。入院第18天呼吸机CPAP模式,自主呼吸尚可,短暂试脱机。入院第21天间断脱机促进呼吸能力恢复。入院第24天停用呼吸机。入院第26天拔除气管套管,次日转回烧伤科。入院第29天两手背创面基本愈合。入院第40天经康复治疗后出院。

2 讨论

煤油是脂肪烃和芳香烃混合、含6-16碳原子烃链的烃类混合物,在对各种靶器官和系统的毒性中,呼吸系统毒性是导致发病和死亡的主要原因[12]。本例入院时表现为体表轻度烧伤已1 d,未予重视,伤后31 h突发呼吸困难,当时考虑过敏性休克,但气管插管时见喉头无水肿,大量粉红色泡沫痰溢出,抗过敏等治疗无效,追问病史,家属诉患者工作地点为相对密闭的房间,因压力容器内大量洗涤煤油喷出并起火致伤,始考虑劣质煤油(洗涤煤油)及其燃烧不完全化学物吸入致严重吸入性损伤,支气管镜检查后确诊。入院时因体表轻度烧伤已1 d,对受伤经过细节没仔细询问,导致未警惕发生吸入性损伤的可能,未进一步检查明确诊断,当引以为戒。

严重吸入性损伤是烧伤患者死亡的主要原因之一,ECMO能为烧伤患者提供有效的呼吸和循环支持,统计显示在18岁以下烧伤和呼吸衰竭患儿应用ECMO后的存活率为53%[13],获得肯定;但用于成人烧伤患者仍存在争议[14]。针对本例的病情,常规治疗很难救治成功,本例采用静脉-动脉转流ECMO(V-A ECMO),与传统治疗ARDS替代肺脏采用静脉-静脉转流ECMO(V-V ECMO)方式不同[15],系主要考虑老年患者心脏储备能力差,而吸入性损伤本身对心脏有损害作用,用V-A通路既用于呼吸支持,又用于心脏支持。对于烧伤伴严重吸入性损伤应用常规治疗措施无效患者,Szentgyorgyi等[16]报道在入院7 d内开始ECMO治疗组有更高的概率成功脱离ECMO; Asmussen等[1]证明ECMO运行200 h内存活率高于运行200 h以上者;Chiu等[17]亦认为ECMO早期干预可能是挽救生命的模式,本例在入院第3天开始ECMO治疗,ECMO运行129 h,与以上作者的判断相符,作者认为ECMO须在病情不可逆之前应用且呼吸功能基本恢复时及时撤离方可能挽救生命。

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