创伤患者尽管在治疗方面取得了进步，但是无法控制的出血仍然是造成死亡的重要因素之一^[1]。早期快速评估血流动力学和组织灌注状态成为创伤患者关键治疗措施。传统的静态参数如心率、血压测量是判断失血及其复苏效果的常用指标，但因无法评估血管内容量及心功能变化，往往对休克的严重程度和治疗效果的反映不够准确。急诊科常用侵入性放置中心静脉导管测量中心静脉压（central venous pressure，CVP）来评估血管内容量变化，然而它不能鉴别心衰还是输液过多引起的CVP升高，而且还可能会导致如心律失常、血气胸、感染、血栓形成等多种并发症的发生^[2-3]。床边超声作为非侵入性方法监测血液动力学，可以成为上述方法的良好替代品。本研究旨在寻找超声测量下腔静脉(inferior vena cava，IVC)直径与CVP之间的关系，为创伤失血性休克复苏后血管内容量提供一种无创检测方法，并评估复苏后血管内容量变化来指导后期补液。

1 资料与方法 1.1 一般资料

采用回顾性分析方法，选取蚌埠医学院第一附属医院急诊科于2016年1月至2018年12月收治28例创伤失血性休克患者作为研究对象，根据创伤机制分类，车祸伤、高处坠落伤、重物砸伤、摔伤、挤压伤及锐器伤比例分别为60%、17%、3%、5%、8%及7%，根据损伤部位分类，颅脑损伤、腹部损伤、骨盆骨折、下肢长骨骨折及其他创伤各占比例为：15%、40%、13%、10%及22%。纳入标准：①符合欧洲危重病医学会(ESICM, European Society of Intensive Care Medicine)《循环休克与血流动力学监测最新共识》中失血性休克的相关诊断标准^[4]；②年龄≥18周岁；③受伤时间在1 h之内。排除标准：①入院后1 h内经液体复苏无法纠正休克或直接死亡患者；②妊娠、腹胀气、持续心律失常、急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)、心力衰竭、急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)患者。所有研究对象于创伤后1 h内入本院急诊室，入院时记录心率、收缩压、损伤严重度评分（injury severity score，ISS评分）、中心静脉压及IVC直径最大值(IVC_max)与最小值(IVC_min)。IVC直径的观察是通过肋下或剑突下的长轴来获得。记录IVC的脉冲多普勒，以证实典型的静脉血流谱。根据M型下产生的时间-运动图像得到IVC直径，在距离右心房2~3 cm处测量, 分别测量三次呼气末(IVC_max)和吸气末(IVC_min)下腔静脉的直径，取平均值(对于气管插管患者，在自主呼吸期间进行IVC直径测量)。同时，快速予以醋酸钠林格液静脉输注（必要时予以输血），休克复苏后（收缩压≥90 mmHg, 1 mmHg=0.133 kPa)，重新测量IVC_max、IVC_min及CVP值，并将患者送至EICU病房密切监护。经蚌埠医学院第一附属医院伦理委员会批准，且患者或患者家属已被告知研究相关情况并自愿参与。

1.2 分组

将研究对象分为两组:一组为离开急诊室后发生第二次休克(不稳定组, n =12)：男性8例，女性4例，年龄26~80岁，平均年龄51岁；另一组为血压稳定未发生休克(稳定组，n =16)：男性10例，女性6例，年龄25~78岁，平均年龄49岁。比较两组患者的性别、年龄、心率、收缩压、ISS评分、CVP值、IVC_max与IVC_max，同时比较两组液体复苏前后的IVC_max、IVC_max和CVP值。

1.3 统计学方法

采用SPSS22.0统计软件对所有的计量资料进行处理分析, 计量资料以均数±标准差（Mean±SD）表示，不同处理方法数值间比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验；变量的相关性检测采用Pearson相关性分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 患者一般情况

两组患者入院后进行性别、年龄、心率及收缩压比较，均无统计学意义（P＞0.05）；两组患者入院后均采取彩超引导锁骨下深静脉穿刺测量中心静脉压（CVP），两组患者CVP差异均无统计学意义（P＞0.05）；两组患者呼气末IVC直径（IVC_max)及吸气末直径（IVC_min）均差异无统计学意义（P＞0.05）；不稳定组患者创伤严重程度评分(ISS)明显大于稳定组，差异有统计学意义（P＜0.01），见表 1。

2.2 复苏后两组患者资料比较

复苏成功后，患者于急诊室进入我科EICU进行观察，根据后期出现收缩压变化分成稳定组和不稳定组。两组患者于急诊室液体复苏后收缩压均≥90 mmHg，但稳定组IVC_max、IVC_min及CVP均高于不稳定组，差异具有统计学意义（P＜0.01），见表 2。

2.3 液体复苏前后IVC_max、IVC_min及CVP变化

经过积极液体复苏后，复苏后患者收缩压均≥90mmHg。复苏后IVC_max、IVC_min、及CVP较复苏前差异均有统计学意义（P＜0.01），见表 3。

2.4 复苏前后IVC_max、IVC_min与CVP相关性分析

复苏前，患者IVC_max、IVC_min与CVP成正相关（r=0.865，P＜0.01；r=0.836，P＜0.0001）；复苏后患者IVC_max、IVC_min与CVP成正相关（r=0.929，P＜0.01；r=0.901，P＜0.01，见表 4。

3 讨论

创伤失血性休克作为急诊外科常见的急危重症，病死率极高，有效的适宜的液体复苏，可有效减少多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）的发生及降低病死率^[5]。评估创伤休克患者液体复苏后的血管容量状态成为一个必要但具有挑战性的步骤。自20世纪50年代以来，CVP通过评估心脏前负荷、血管内容量状态以及心输出量为休克患者液体复苏提供指导^[6-7]。然而，中心静脉置管是一种侵入性手术，其早期和晚期并发症发生率为15%，并且影响CVP值的因素较多，如心脏功能、血容量、血管张力、胸腹内压增高和血管加压治疗等^[8-9]。最近的国际指南建议单独使用CVP来指导液体复苏是不理想的^[10]。

下腔静脉作为最大的低压静脉血管，其扩张情况在一定程度上反映了静脉压力的变化，也反映了血管内容积的变化。近年来，通过监测下腔静脉直径变化来指导危重患者的液体复苏已成为研究的热点话题^[11-12]。本研究团队通过测量创伤失血性休克患者液体复苏前后IVC_max、IVC_min直径变化，表明液体复苏后，IVC_max、IVC_min直径较复苏前明显增加，其差异具有统计学意义。并在此基础上，通过与CVP进行相关性分析表明，复苏前后，IVC直径与CVP成正相关，并且相关性最好的是IVC_max直径。

本研究发现，部分创伤失血性休克患者在急诊室通过积极液体复苏后会出现复发性低血压，而这些患者与未再次发生休克的患者在急诊室输液后收缩压及心率并没有明显差异，说明收缩压及心率并不能很好的反应患者血容量变化。Akilli等^[13]研究表明：通过腹超声测量失血性休克患者IVC直径相比休克指数、血压、心率以及其他非侵入性指标更准确的预测休克。通过对比发现，不稳定组ISS评分明显高于稳定组，可能是严重创伤应激状态下释放儿茶酚胺类激素明显增加，掩盖了循环血量的不足。Nette等^[14]研究表明，去甲肾上腺素输注血液透析患者中，导致相对较低血容量患者收缩压增加，但下腔静脉直径无明显变化。所以通过监测下腔静脉直径可以更加敏感的发现休克复苏后的血管内容量变化，避免再次出现休克。

床旁超声具有简单、快速、有效、无创、可重复性强的优势, 在急腹症患者的快速评估和鉴别诊断中发挥巨大的价值^[15]。通过超声监测下腔静脉直径评估复苏容量反应，与有创性CVP相比，安全性更好，可以更好地指导创伤失血性休克患者的液体复苏，并且在复苏后患者血管内容量监测方面发挥重要作用。然而本研究样本量较少，研究结果的可靠性、准确性会受到一定影响。对于严重肥胖或水肿患者IVC测量可能较为困难，会导致此方法受限。我们后期需要进一步扩大研究样本量，以确定其在创伤失血性休克患者液体复苏中的指导作用。