COPD是最常见的慢性呼吸道疾病，患者短期内咳嗽、咳痰、气短，痰量增多, 可伴发热等炎症明显加重的表现, 称为COPD急性加重(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease AECOPD)。COPD居全球死亡原因的第4位, 预计到2020年将升至第3位，到2012年有超过300万的患者死于慢阻肺, 占全球全部死亡人数的6%^[1]。我国对7个地区的20 245名成年人进行调查发现, 40岁以上人群中COPD患病率高达8.2% ^[2]。预计到2020年，慢阻肺将位居全球死亡原因的第3位，疾病经济负担第5位^[3-4]。80%的AECOPD是由感染所致，其中细菌感染占40%~50%，非典型病原体占5%~10%^[5]，相对普通病房, ICU收治的AECOPD患者具有病程长、病情重、反复使用多种广谱抗生素等特点, 使细菌耐药现象严重。因此使得尽早的正确抗感染治疗成为减少机械通气时间、提高生存率的最重要环节。笔者采样收集了机械通气AECOPD患者的各种标本, 行病原菌培养及药敏检测, 并做了相关分析, 希望为今后的重症AECOPD治疗提供病原学证据及参考。

本研究收集温州医科大学附属第二医院EICU和ICU，2016年1月1日至2017年12月31日使用呼吸机辅助通气的AECOPD患者104例为研究对象, 其中男性81例、女性23例，详细病史资料见表 1。COPD诊断均符合诊断标准^[6]。

为ICU病房COPD患者送检的标本，包括痰液(下呼吸道分泌物)、血液、中段尿、气管导管、大便等，以痰液所占比例最高。菌株来源见表 2。

遵循《全国临床检验操作规程》^[7]分别行细菌及真菌培养，按标准微生物学方法鉴定。并进行Kirby-Bauer纸片法药敏试验，操作及结果判断参照美国临床试验室标准化研究所（CLSI）标准^[8]。真菌鉴定及药敏为ATB ID 32 C+F。连续2 d以上细菌或者真菌培养均为同一优势菌认为是病原菌；同一患者连续2次以上痰培养结果一致，计1株结果，若结果不一致按不同份计^[9]。

血液、骨髓等无菌液体标本培养采用BacT/Alert120（荷兰.阿克苏公司）及BacTALERT3D（法国.梅里埃公司）；各种病原菌鉴定应用ATB Expression半自动微生物系统、API鉴定板条及VITEK 2 Compact鉴定仪（法国.梅里埃公司）。

采用WHONET 5.6软件对药敏结果进行统计，采用SPSS 20.0软件，计数资料用例数（百分比）表示, 计量资料以均数±标准差（Mean±SD）表示。

各种标本中分离出病原菌163株，其中革兰阴性菌最多，占74.8%。革兰阴性茵前3位的依次为鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌；革兰阳性菌以凝固酶阴性葡萄球菌为主；真菌以白色念珠菌及热带念珠菌为主, 见表 3。

革兰阴性菌对三代头孢菌素耐药严重，对头孢哌酮/舒巴坦（舒普深）、碳青霉烯类、哌拉西林/他唑巴坦（特治星）较敏感；革兰阳性球菌对青霉素、克林霉素、红霉素、喹诺酮类耐药率高，未发现对万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺耐药。真菌对伏立康唑敏感。大部分细茵呈多重耐药, 见表 4~6。

国内一项大型多中心研究显示, 884例AECOPD患者中331例从痰液培养获得细菌菌株(37.4%)。其中78.8%为革兰阴性菌^[10]，与本研究结果类似。

同时本研究显示，革兰阴性杆菌的耐药问题比较严重，多种细菌体外药敏试验显示多重耐药性和交叉耐药性，这与COPD患者细菌定植反复住院、使用广谱抗菌药有关。革兰阴性菌对三代头孢菌素耐药严重^[11-12]。对头孢哌酮/舒巴坦（舒普深）、碳青霉烯类、哌拉西林/他唑巴坦（特治星）较敏感^[13]。鲍曼不动杆菌对抗菌药物的耐药率逐年递增，呈多重耐药性及高耐药率。原因可能有：(1)鲍曼不动杆菌主要在医院感染标本中检出，多为呼吸机相关性肺炎^[14]，而医院感染病原体的耐药性较强；(2)与三代头孢菌素的大量使用有关；(3)与细菌本身的耐药有关，鲍曼不动杆菌对多种抗生索具有天然的耐药性，鲍曼不动杆菌对碳青酶烯类抗生素的耐药机制主要原因在于其产生碳青霉烯酶，其中最重要的碳青霉烯酶是D类酶。鲍曼不动杆菌可以产生TEM型超广谱B—内酰胺酶，导致对第三、四代头孢菌素和氨曲南耐药，还可以产生多种氨基糖苷修饰酶，导致对氨基糖苷类抗菌药物的耐药^[15]。

革兰阳性茵以凝固酶阴性葡萄球菌（25%）为主，革兰阳性球菌药敏检测结果统计表明，革兰阳性球菌对青霉素、克林霉素、红霉素、喹诺酮类耐药率高，未发现对万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺耐药。真菌以白色念珠菌（38.1%）及热带念珠菌（38.1%）为主。白色念珠菌主要分布在口腔、肠道、阴部等处，是具有代表性的条件致病菌；能分离出磷酸脂酶A和溶血磷脂酬，前者能将机体上皮细胞切断，使真菌很容易侵入机体的细胞殖内进行繁，后者由该菌分离出来，以保护其自身的生长繁殖。药敏结果显示，真菌对两性霉素B、5氟胞嘧啶较敏感，对氟康唑、伊曲康唑耐药率较高，这可能与目前临床上使用氟康唑较为普遍有关。氟康唑的耐药性考虑与临床广泛及低剂量不规范使用诱导了耐药性的产生。随着抗真菌药耐药性的产生，加上真菌感染临床及实验室影像学表现不典型，临床诊断及治疗难度加大^[16]。

通过AECOPD病原菌分布及耐药分析可以看出，COPD急性加重期分离的细菌以革兰阴性杆菌为主，针对病原菌使用抗生素是主要的治疗方法，因此，留取合格的痰液做细菌培养，明确致病菌，选用敏感药物可以有效地控制感染和减少耐药菌株的产生。最近对中、重度COPD患者11项研究的荟萃分析结果显示，抗菌药物治疗可明显降低患者的病死率，减少治疗失败率、改善咳脓痰症状^[17]。因此在日常临床工作中，应加强抗菌药物的使用管理，严格分级原则，减少耐药菌株的产生；在诊疗操作时注意消毒隔离，控制耐药菌株的传播；对危重患者应加强营养支持治疗，注意口腔清洁护理，减少误吸的发生。以尽量降低老年COPD患者医院肺炎的发生率。