1 资料与方法

患者女性，24岁，因“便血1 d”于2015年11月2日首次就诊于吉林大学中日联谊医院胃肠内科。患者1 d前无明显诱因排暗红色稀便5次，每次约150~200 mL，无黏液及脓性物，无里急后重，无腹痛，无恶心、呕吐，便前脐周不适，便后缓解，伴头晕，无乏力、心悸，无大汗及四肢末端湿冷。入院查体：体温36.6℃，脉搏70次/min，呼吸18次/min，血压120/70 mmHg (1mmHg=0.133 kPa)，神清合作，贫血貌，甲床略苍白，皮肤、巩膜无黄染，腹部平坦，未扪及包块，腹软，全腹无压痛，无肌紧张及反跳痛，移动性浊音（-），肠鸣音4~5次/min，麦氏点无压痛。既往体健，无手术史。辅助检查：便常规潜血（++++），白细胞0~2个/高倍，红细胞8~15个/高倍。血常规：白细胞计数8.22×10⁹（4.00×10⁹~10.00×10⁹）；中性粒细胞63.2%（50.0%~70.0%）；血红蛋白107 g/L（110~150 g/L）；免疫常规、凝血常规、肝功能、肾功能未见异常。腹部CT未见明显异常。胃镜示慢性非萎缩性胃炎。入院后给予禁食水，抑酸、止血、补液等对症治疗。患者入院当晚再次排暗红色稀便4次，次日上午9时便鲜血，伴乏力、嗜睡，查体：贫血貌，甲床、睑结膜苍白，血压80/55 mmHg，呼吸18次/min，脉搏116次/min，体温36.3 ℃。急检血常规：血红蛋白69 g/L，给予输血、补液，病情平稳后行紧急结肠镜检查。结肠镜检查见：全结肠新鲜血及暗红色血凝块，阑尾开口深处新鲜血波动性涌出（图 1A），回肠末端未见血迹。患者急诊行阑尾切除术，术中阑尾形态正常，未见明确炎症及水肿，切除阑尾标本剖开见血凝块，距断端约1.0 cm处黏膜见0.1 cm樱桃红色血栓(图 1B)。术后病理示局部溃疡，伴黏膜内血管破裂出血(图 1C)。术后患者输血、补液对症治疗，复查血常规：血红蛋白89 g/L，连续3日复查无明显变化，患者未再排新鲜血便，入院后第5日患者治愈出院，随访1年，未再发生出血。

2 讨论

下消化道出血病因临床以憩室病、肿瘤、缺血性肠炎、炎症性肠病、痔疮及内镜治疗术后多见，因血管病变造成消化道出血不足3%^[1]，因阑尾病变导致大出血更为罕见。自1969年至本病例发现共检索到28例报道，我国仅3例^[2-3]，年龄9~76岁，已有的28例中男性18例，女性10例。该病早期以钡剂诊断为主，20世纪90年代后几乎全部为结肠镜诊断^[4]，主要病因为良性糜烂、溃疡、类癌、淋巴瘤、血管畸形等^[5-6]。所有病例中Dieulafoy溃疡出血的仅2例^[7-8]。

Dieulafoy溃疡是消化道一种特殊的血管畸形，特征为粗大畸形的动脉血管出现在其他正常管壁层次中，缺乏明确的溃疡、动脉瘤证据，也没有正常血管分支表现，通常一个微小病变即可引起消化道大出血^[9]。Dieulafoy溃疡最常见于胃内，本病例残留破裂血管壁可见多层平滑肌细胞，其旁亦见粗大血管，故考虑为发育不全的小动脉血管破裂，本病例增加了对Dieulafoy溃疡的进一步认识。

快速肠道准备后的紧急结肠镜检查被证实是安全的，因此它可以做为评估下消化道出血或大量便血最早的院内评价手段。由于下消化道出血大多能自止，故多主张住院后24 h内进行检查，这样可以允许患者在住院后进行输血和必要的肠道准备。关于紧急内镜检查的时机尚有争论，但目前多数报道，紧急结肠镜检查和其他诊断策略相比较更能提高诊断率。随着附送水功能内镜的推出，诊断率还在提升。更主要的是在诊断的同时，可以进行止血治疗，有效降低了手术率，减少了患者住院时间和费用。故在诊断下消化道出血病因时，比起核素闪烁成像和外科剖腹探查，医生更应该考虑先行内镜检查。本病例为紧急结肠镜检查诊断，虽然有报道阑尾出血可行内镜下金属夹夹闭止血^[10-11]，但本病例因内镜无法到达出血部位，无法行内镜下治疗故选择外科治疗。2013年日本报道一例经内镜注射50 W/V%钡剂入阑尾开口可以达到止血效果的病例，止血后为预防复发仍需外科手术^[12]。