2 浙江省人民医院输血科,杭州 310014;
3 盛域医疗技术有限公司,杭州 310000;
4 浙江省眼科医院(温州医科大学附属眼视光医院杭州院区)手术室,杭州 310020;
5 邵逸夫医院输血科,杭州 310020;
6 宁波鄞州人民医院输血科 315040;
7 绍兴市人民医院输血科 312000;
8 建德人民医院检验科,杭州 311600
血栓弹力图(thromboelastogram, TEG)能利用微量全血动态评估人体内凝血因子,血小板与凝血级联反应相互作用,从而在体外就可以全面反映人体凝血全貌的全过程。快速血栓弹力图(r-TEG)在普通高岭土血栓弹力图的基础上加入组织因子、高岭土和磷脂作为凝血激活剂,以便加速启动凝血过程。一般来说r-TEG比TEG检测时间缩短约50%,R、K、ANGLE(α)、MA、ACT数值在数分钟内就能得到结果,能即刻反映患者凝血因子和血小板的功能状态,可以有效地指导急诊创伤失血患者复苏[1]。2009年Kashuk等[2]研究证明r-TEG指标可以有效用于预测手术患者术后血栓栓塞事件的发生。2013年Vogel等[3]在儿科创伤患者初期复苏治疗的回顾性研究中证明了r-TEG指标可以帮助预测患者早期输血量及预后。快速血栓弹力图r-TCA6000较普通凝血功能检测可更快速地反映患者整体凝血全貌,是手术患者凝血功能监测更为及时可行的方法。目前已在危重患者抢救、大量输血指导等方面显示出了独特的优势。然而由于r-TCA6000是由我国自主研发制造的,所以目前国内外均没有在健康人群中对r-TCA6000与凝血功能检测各指标进行相关性统计分析的报道。而目前临床应用的TEG中的快速血栓弹力图的指标都是生产厂家根据美国白种人的相关指标建立的。一般来说,快速血栓弹力图需要由试剂厂商在研制过程中按相应地域人群进行制定并提供给检测正常值范围。有研究报道,血栓弹力图的参考范围存在着区域性差异[4-7]。Scarpelini等[4]研究发现,如果依据厂家提供的参考范围进行血栓弹力图测定,约8.5%的健康人群被诊断为凝血异常。r-TCA6000试剂厂家也建议血栓弹力图的实验室应建立本地区健康人群的参考范围。因此,有必要建立本地区中国人群健康志愿者TCA6000的参考范围,并与厂家提供的数据进行比较,为r-TCA6000能够为临床应用提供更多参考依据。
1 资料与方法 1.1 一般资料健康志愿者均为浙江省常住成年汉族居民,符合体检为健康人标准。排除标准包括:年龄 < 18岁或 > 70岁,孕妇、月经期女性、有出血病史或血栓病史者、服用影响凝血药物者(阿司匹林、氯吡格雷、华法林、利伐沙班、凝血相关类中药、抗生素及激素类药物等),以及3个月内患其他疾病者。选取2017年1月至2018年7月总计173例健康志愿者经传统凝血检测初步筛查凝血功能正常后,其中男性90例,女性83例,30岁及以下49例,31~49岁51例,50岁以上73例。173例健康试验志愿者随机来自浙江省各个县市,并为浙江省常驻人口。志愿者标本由本次多中心实验研究合作医院负责采集,主要为浙江省人民医院,浙江省邵逸夫医院,绍兴市人民医院,宁波鄞州人民医院,杭州建德人民医院。另选取收集250例本院患者样本,其中符合健康人标准的例数为184例,比例为73.60%。本研究实验前签署知情同意书并经伦理委员会通过。
1.2 实验标本采集采集静脉血液,使用3.2%枸橼酸钠真空抗凝管,4 000 r/min离心10 min,分离血浆,应用Sysmex XE-5000检测凝血酶原时间(PT)、国际正常化比值(INR)、活化的部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶时间(TT)、血浆纤维蛋白原(Fib)。
1.3 实验设备及参数r-TCA6000型血栓弹力图分析仪(浙江盛域医疗技术有限公司)共4个独立的通道,TCA分析软件版本为2.0。按照实验室要求进行维护和质控。
r-TCA6000检测参数:R值为凝血反应时间;K值为血凝块形成速率;ANGLE(α)值为血凝块形成速率;MA值为最大振幅,主要反映血小板的聚集功能;ACT为凝血因子激活时间。
1.4 统计学方法应用SPSS 22.0统计软件进行分析。计量资料用均数±标准差(Mean±SD)表示,用[第2.5百分位数(P2.5)-第97.5百分位数(P97.5)]来确定r-TCA6000参考范围。两组间比较作独立样本t检验,配对变量组内比较采用配对样本t检验,多组间比较使用单因素方差分析(ANOVA)分析检验。两组连续变量间的相关性分析采用Pearson双侧检验,以P < 0.05为差异有统计学意义。
1.5 多中心研究样本采集说明根据厂家和临床实验室改进修正方案(clinical laboratory improvement amendment,CLIA)相关条款,一般凝血检测参考范围所需最小样本量为30~40例,本研究制定参考范围的样本容量是CLIA规定的最小样本容量的3~4倍,符合CLIA的基本要求,可以作为针对于浙江地区人群特点r-TCA6000的参考范围。
2 结果本研究r-TCA6000获得的健康志愿者参考范围以(P2.5-P97.5)进行计算,见表 1。173名健康志愿者的凝血功能都在正常范围之内,见表 2。
范围 | R(s) | K(s) | ANGLE(°) | MA(mm) | ACT(s) |
拟定正常范围 | 22.80-75.60 | 48.00-106.62 | 69.75-82.07 | 57.26-79.42 | 85.50-170.00 |
原正常范围 | 22-44 | 34-138 | 64.0-80.0 | 52.0-71.0 | 86-118 |
指标 | 总人群(n=173) | 男性组(n=90) | 女性组(n=83) | 30岁以下组(n=49) | 31~49岁组(n=49) | 50岁以上组(n=49) |
PT(s) | 11.22±1.21 | 11.27±1.57 | 11.17±0.62 | 11.05±0.59 | 11.38±1.98 | 11.23±0.70 |
INR | 1.01±0.11 | 1.02±0.15 | 1.00±0.06 | 0.98±0.05 | 1.00±0.19 | 1.01±0.07 |
APTT(s) | 27.90±4.18 | 27.43±3.52 | 28.40±4.76 | 29.03±5.52 | 28.41±3.82 | 26.78±2.98 |
TT(s) | 18.91±12.76 | 19.95±17.62 | 17.97±1.34 | 18.33±0.87 | 17.75±1.62 | 20.11±19.58 |
Fib(g/L) | 2.52±0.66 | 2.52±0.66 | 2.54±0.67 | 2.24±0.41 | 2.49±0.58 | 2.74±0.78 |
年龄(岁) | 45.06±16.83 | 47.33±17.13 | 42.60±16.24 | 25.20±3.18 | 40.16±4.77 | 61.82±9.16 |
用(P2.5-P97.5)来确定r-TCA6000参考范围(表 2)。本研究将志愿者按性别分组,发现在r-TCA6000中R、ACT在男女性别组之间差异无统计学意义(P > 0.05);K、ANGLE(α)、MA在男女性别组之间差异有统计学意义(P < 0.05),实验室可以拟建立了男性组和女性组TCA6000正常值参考值范围,见表 3。
组别 | R(s) | K(s) | ANGLE(°) | MA(mm) | ACT(s) |
男性组(n=90) | 24.00-81.10(50.10) 49.09±20.09 |
48.00-106.70(62.70) 66.79±18.83 |
69.70-81.99(76.65) 76.38±3.53 |
56.80-79.20(65.25) 66.41±5.95 |
87.40-179.10(129.50) 127.53±32.16 |
女性组(n=83) | 22.80-62.30(44.72) 44.72±11.19 |
48.00-100.00(58.13) 58.13±17.04 |
72.30-82.00(77.94) 77.94±3.17 |
58.60-79.00(68.66) 68.66±5.27 |
85.50-148.90(120.61) 120.61±17.95 |
F值 | 3.051 | 9.290 | 10.003 | 6.848 | 2.984 |
P值 | 0.082 | 0.003 | 0.002 | 0.010 | 0.086 |
将志愿者按年龄分组,比较30岁以下组、31~49岁组和50岁以上组r-TCA6000指标参数,发现R、ACT在各个年龄组之间差异有统计学意义(P < 0.05);K、ANGLE(α)、MA在各个年龄组之间差异均无统计学意义(P > 0.05),见表 4。
组别 | R(s) | K(s) | ANGLE(°) | MA(mm) | ACT(s) |
30岁以下组 (n=49) |
25.08-81.12(51.60) 55.52±15.78 |
48.00-100.68(61.20) 64.86±17.41 |
72.56-81.04(76.30) 76.56±3.09 |
58.46-74.70(65.80) 66.10±4.43 |
89.1-179.2(132.00) 133.10±25.28 |
31~49岁组 (n=51) |
24.15-70.80(47.40) 48.68±20.07 |
48.00-104.85(55.80) 62.51±19.64 |
70.20-81.45(77.60) 76.88±3.49 |
54.60-81.68(65.60) 67.62±6.95 |
87.65-162.00(125.00) 126.91±32.11 |
50岁以上组 (n=73) |
22.35-64.68(43.20) 41.83±13.02 |
48.00-107.33(51.60) 62.12±18.75 |
69.60-82.24(78.50) 77.46±3.57 |
57.33-76.44(69.30) 68.06±5.45 |
84.8-153.1(118.00) 115.92±20.85 |
F值 | 6.429 | 0.035 | 1.016 | 1.738 | 6.474 |
P值 | 0.002 | 0.716 | 0.364 | 0.179 | 0.002 |
以正常志愿者的血栓弹力图r-TCA6000指标与凝血功能各指标进行相关性分析,发现R值与PT和INR有明显的相关性;Fib与K值和ANGLE(α)有相关性;APTT值与ANGLE(α)有相关性;ACT值与PT和INR有相关性,见表 5。
参数 | R(s) | K(s) | ANGLE(°) | MA(mm) | ACT(s) | |||||||||
r值 | P值 | r值 | P值 | r值 | P值 | r值 | P值 | r值 | P值 | |||||
PT(s) | 0.461 | < 0.01 | -0.025 | 0.742 | 0.074 | 0.336 | 0.101 | 0.184 | 0.461 | < 0.01 | ||||
INR | 0.400 | < 0.01 | -0.050 | 0.512 | 0.098 | 0.198 | 0.135 | 0.076 | 0.400 | < 0.01 | ||||
APTT(s) | 0.280 | < 0.01 | 0.012 | 0.879 | -0.059 | 0.455 | -0.117 | 0.126 | 0.280 | < 0.01 | ||||
TT(s) | 0.017 | 0.827 | 0.032 | 0.679 | 0.034 | 0.660 | -0.063 | 0.407 | 0.017 | 0.826 | ||||
Fib(g/L) | -0.177 | 0.020 | -0.199 | 0.009 | -0.236 | 0.002 | 0.400 | < 0.01 | -0.177 | 0.020 |
250例医院样本中,其中184例样本符合健康人标准,比例为73.60%。将184例样本检测数值与本次研究的实验室自建参考范围进行比较分析,将超厂家参考范围组别与超出拟建立参考范围组别进行比较,R、ACT差异无统计学意义(P > 0.05); K、ANGLE(α)、MA差异均有统计学意义(P < 0.05),见表 6。
指标 | R(s) | K(s) | ANGLE(°) | MA(mm) | ACT(s) |
拟定正常范围 | 22.80~75.60 | 48.00~106.62 | 69.75~82.07 | 57.26~79.42 | 85.50~170.00 |
原参考范围 | 22~44 | 34~138 | 64.0~80.0 | 52.0~71.0 | 86~118 |
超厂家参考范围数量与比例 | 16例/8.70% | 56例/30.43% | 24例/13.04% | 43例/23.37% | 32例/17.39% |
超拟建立参考范围数量与比例 | 8例/5.41% | 32例/17.39% | 12例/6.52% | 8例/4.35% | 20例/10.87% |
χ2 | 2.853 | 8.603 | 4.434 | 27.884 | 3.225 |
P值 | > 0.05 | < 0.01 | < 0.05 | < 0.01 | > 0.05 |
快速血栓弹力图(r-TCA6000)的优点在于,比一般的血栓弹力图更快反映凝血全貌,操作简单,耗时短,特别适合急诊或者抢救患者,能够迅速查找患者出血原因,提示临床医生如何对急诊患者进行有效的血液输注,进行针对性的抢救治疗。其可以广泛应用于肝移植、心脏移植、肾移植、创伤外科、急诊外科等诸多领域,指导急诊患者围手术期的血液输注、药物的应用、诊断溶栓及抗凝治疗等[8-11]。研究表明血栓弹力图可以更好地预测输血需求,能解决成分输血治疗中何时输、输什么、输多少的问题,为临床医生和血库人员在选择和指导血制品使用中提供科学、客观、可靠的依据[1, 12-14]。鉴于r-TCA6000的优点,尤其是对于急诊重症创伤患者而言,其能够更快提供患者的血小板功能、血栓强度、纤溶活性等信息,其中MA值可以作为预测急诊患者抢救过程中高凝状态的重要参数[15],它也是肺栓塞的独立预测因素[16]。虽然血栓弹力图对临床急诊患者帮助很大,但是目前血栓弹力图参考范围均由于过度依赖厂家的指导,导致检测结果受到影响[17-18]。因此在平时对r-TCA6000的结果解释时或多或少存在偏差,这就需要相关实验室建立适合本地区的r-TCA6000参考值范围,以便进一步快速高效地指导急诊患者的抢救工作。
本研究结果说明以下几点:(1)173例健康志愿者的r-TCA6000各个参数的正常参考范围分别为R:22.80~75.60 s、K:48.00~106.62 s、ANGLE(α):69.75~82.07°、MA:57.26~79.42 mm、ACT:85.50~170.00 s。此参考值范围取样人群为浙江省各地市随机人群,具有一定的代表性,与厂商提供的参考值范围有一定差异性,可能的原因是取样的人群存在差异,厂商提供的参考值范围可能对性别和年龄没有进一步分组统计分析。因此,r-TCA6000可以广泛应用在不同性别和年龄层次的人群中,可以按照临床的要求在不同性别和年龄层次分别设置参考值范围,这点特别适合急诊抢救患者。(2)R值与PT、INR和APTT有相关性;ACT值与PT、INR和APTT有相关性;Fib与r-TCA6000各个相关系数都具有相关性;根据TEG中的快速血栓弹力图试验工作原理以及以往的文献报道,多认为r-TEG的ACT、K值与CCT中的PT、APTT、INR相对应,ANGLE(α)、MA值与FBG、PLT相对应[12]。但是笔者认为,对于凝血功能各个项目指标来说只反映数量或者浓度,而血栓弹力图各个指标则是机体整体凝血功能。可以认为血栓弹力图和凝血功能之间各个指标存在一定的相关性,但也不是密切相关,因为凝血是一个多因素相互作用的复杂过程,每个阶段之间也是连续的,没有明显的分界线,这个结果提示,血栓弹力图主要预示着凝血过程中各个组分的功能水平和相互代偿的关系,而凝血检测各个指标只是代表各个组分的数量或者浓度,并且数量或者浓度高未必功能就强;而功能强未必数量或浓度就高。(3)在建立了本实验室的r-TCA6000的参考值范围以后,基于本院凝血检测处于正常范围的184例手术患者的r-TCA6000对参考范围进行比较,实验室自建的参考值范围明显优于厂商提供的参考值范围。溢出参考值范围的数值明显减少,但是还是存在部分数值不在参考范围内。这主要和参考值范围的建立的方法有关,同时确实存在凝血检查正常而患者本身凝血相关指标存在问题的病例。(4)r-TCA6000最大的优势就在于它的快速,可以为临床节省决策时间。曾有文献报道,r-TEG的ACT、K值检测所需平均时间为5.2 min,ANGLE(α)、MA检测所需平均时间为14.9 min,相比PT、APTT、INR的27 min和PLT的23 min均有显著缩短[12]。只要合理优化急诊抢救流程,将r-TCA6000纳入急诊抢救的临床路径,必定能为急诊抢救带来更快更好的数据支持。
综上所述, r-TCA6000监测比传统TEG耗时短,即刻反映急诊患者凝血功能的改变。本研究通过统计分析173例健康志愿者的血栓弹力图的各项参数,同时与厂家提供的参考范围对比,建立符合浙江地区人群特点的血栓弹力图(r-TCA6000)参考范围,使其能够更好应用于急诊诊断,有利于急诊医生及早判断急诊抢救患者的凝血全貌,并及时采取相应治疗措施。如能通过信息化的手段对不同性别和不同年龄段设置不同的参考值范围,可以更加精准判断患者的凝血全貌水平。
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