中华急诊医学杂志  2019, Vol. 28 Issue (2): 254-255   DOI: 10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2019.02.027
结直肠腹膜后急性穿孔临床诊治分析
董财富 , 郭庆渠 , 吴丹     
浙江大学医学院附属第二医院(董财富,现在宁波镇海龙赛医院),杭州 310009

急性结直肠穿孔是普外科严重的急腹症之一,临床上并不少见,一旦发生急性穿孔肠内容物漏出,可导致严重腹腔感染,甚至出现感染性休克。处理不当可引起严重的并发症,甚至死亡[1]。急性结直肠穿孔可分为腹腔内及腹膜后穿孔。其中腹膜后结直肠穿孔由于肠内容物漏出于腹膜外,早期腹膜炎体征不明显,诊断困难,但其后果严重,病死率高。浙江大学附属第二医院2010年1月至2017年10月间共收治结直肠腹膜后急性穿孔患者12例,回顾性总结分析如下。

1 资料及方法 1.1 一般资料

选取浙江大学附属第二医院2010年1月至2017年10月间收治的结直肠腹膜后急性穿孔患者12例,其中男性5例,女性7例,年龄36~88岁,平均63.7岁。12例患者均行手术治疗,术中证实为结直肠腹膜后穿孔,穿孔位于直肠上段2例,位于升结肠3例,位于降结肠7例。穿孔原因分析,异物致穿孔3例,肿瘤致穿孔2例,肠镜致穿孔2例,自发性穿孔2例,憩室、外伤及肠管发育异常致穿孔各1例。术前诊断考虑结直肠穿孔4例,诊断上消化道穿孔5例,诊断急性阑尾炎2例,诊断肝破裂,弥漫性腹膜炎1例。

发病至就诊时间1~24 h 4例,24~72 h 3例,超过72 h 5例。12例患者中,其中1例因车祸伤外院急诊行剖腹探查+肝破裂修补术,术后第5天出现腹痛伴发热转入我院。2例有明确的肠镜检查史。其余9例均表现为无明显诱因下出现脐周或下腹部疼痛不适,且逐渐加重,伴有恶心呕吐或发热。12例患者均经急诊室收治入院,均急诊行腹部CT检查,均未提示膈下有游离气体。7例提示肠壁周缘模糊,渗出性改变;5例提示肠壁增厚;4例提示肠壁周缘气泡影;4例提示盆腔积液;提示肠腔内高密度影及肠道肿瘤各2例。

术前诊断考虑结直肠穿孔4例,诊断上消化道穿孔5例,诊断急性阑尾炎2例,诊断肝破裂、弥漫性腹膜炎1例。见表 1

表 1 12例结直肠后腹膜急性穿孔患者一般资料
患者 性别 年龄(岁) 穿孔部位 穿孔原因 手术方式 影像学表现 发病至入院时间(d)
患者1 75 直肠上段 水果种子 剖腹探查+脓肿清除+腹腔冲洗+部分肠断切除+端吻合术 直肠周缘模糊,渗出性改变,盆腔积液 9
患者2 71 降结肠中段 肾病综合征,长期激素治疗 剖腹探查+肠粘连松解+降结肠部分切除+降结肠造口术 降结肠局部游离气体影,提示空腔脏器穿孔可能 1
患者3 68 降结肠下段 肠镜检查 腹腔镜探查+开腹肠穿孔修补术+肠粘连修补术 消化道穿孔考虑 2 h
患者4 83 降结肠乙状结肠交界 枣核 剖腹探查+降结肠部分切除+远端肠管封闭+降结肠造口术 右上腹部小肠及乙状结肠肠壁增厚 1
患者5 65 回盲部升结肠侧 炎症? 剖腹探查+回盲部切除+末端回肠造口术 急性阑尾炎,回盲部周围渗出炎症 3
患者6 39 降结肠乙状结肠交界 考虑肠管发育异常 剖腹探查+乙状结肠肿物切除+脓肿切开引流+降结肠造口术 降结肠乙状结肠移行部肠管增厚,局部穿孔伴脓肿及游离气体形成,克罗恩病可能,肠肿瘤待排 12
患者7 48 直乙交界 肠镜检查 剖腹探查+乙状结肠部分切除+近端直肠封闭+乙状结肠造口术 乙状结肠息肉摘除术后,肠腔积血积液 10 h
患者8 88 降结肠 枣核 剖腹探查+降结肠部分切除+远端肠管封闭+降结肠造口术 降结肠肠腔内条状高密度影,周围渗出,穿孔待排 3
患者9 70 降结肠乙状结肠交界 乙状结肠癌 剖腹探查+乙状结肠癌根治 乙状结肠降结肠移行段肿块,提示肠癌,肠周围间隙明细渗出,周缘少许气泡影,提示肠穿孔 2
患者10 53 降结肠 降结肠憩室 剖腹探查+降结肠部分切除+降结肠造口术 降结肠多发憩室,周边见少量游离气体,提示穿孔 4
患者11 36 升结肠 车祸外伤 剖腹探查+升结肠部分切除+盲肠造瘘术 结肠肝区浑浊影,肠壁增厚;盆腹腔积液。结合病史,结肠损伤待排。 5
患者12 68 升结肠 肿瘤 剖腹探查+升结肠癌根治术 升结肠壁增厚,周缘见渗出,考虑升结肠癌可能性大。腹膜后及盆壁未见明显肿大淋巴结 3
1.2 治疗方法

全部12例患者均行剖腹探查术,根据患者的穿孔部位,年龄,污染状况及身体耐受情况而采取不同的手术方式。术中证实均为结直肠腹膜后穿孔,穿孔位于直肠上段2例,1例行剖腹探查+乙状结肠部分切除+近端直肠封闭+乙状结肠造口术,1例行剖腹探查+部分肠段切除+端端吻合术。位于升结肠3例,1例行剖腹探查+回盲部切除+末端回肠造口术,1例行剖腹探查+升结肠癌根治术,1例行剖腹探查+升结肠部分切除+盲肠造瘘术。位于降结肠7例。其中1例行剖腹探查+降结肠穿孔修补术,1例行剖腹探查+降结肠癌根治术,其余5例均行剖腹探查+穿孔肠段部分切除+远端肠管封闭+近端肠管造口术。

2 结果

12例患者中术后出现肠瘘2例,1例经长期置管引流,自制双套管腹腔冲洗,35 d后窦道形成拔管治愈;1例腹腔严重感染致脓毒症,1周后死于感染性休克。发生切口感染4例,经较长时间切口换药愈合;其中1例切口部分裂开,换药时间持续1个月半。发生呼吸道感染合并心衰1例,术后第3天死于多器官功能衰竭。发生后腹膜脓肿1例,再次手术行脓肿清除引流后治愈。本组12例患者中治愈10例(83.33%),死亡2例(16.67%)。

3 讨论

结直肠腹膜后急性穿孔的发生率较低,但因其肠腔中定植菌群较多,一旦发生穿孔,患者早期腹膜炎体征不明显,诊断困难,后期往往出现感染及中毒性休克等症状,进展迅速,后果严重,病死率高[2]。谭胜等[3]研究20例结肠腹膜后急性穿孔病例,病死率在20%,本组12例患者中死亡2例。

腹膜后结、直肠包括升结肠、降结肠及直肠。引起结直肠腹膜后穿孔的原因很多,本组12例病例中异物致穿孔3例,肿瘤致穿孔2例,肠镜致穿孔2例,自发性穿孔2例,憩室、外伤及肠管发育异常致穿孔各1例。如能获得明确的病史特点,结合患者症状体征以及影像学检查,可有助于结直肠后腹膜穿孔的诊断。为提高诊断准确率,应主要做到以下几点:(1)必须详细采集病史, 尤其要注意询问排便习惯,近期有无食入枣核等尖锐性异物,有无服用特殊药物以及有无灌肠、肠镜检查等情况存在。(2)结直肠后腹膜穿孔的患者腹部体征往往存在较明显的由轻及重的变化过程,故一定要做到全面、反复多次的腹部查体。感受腹部体征前后变化情况,并注意有无腰部叩击痛及肠鸣音变化情况。(3)影像学检査:CT及腹部立卧位平片对膈下游离气体、腹膜后气体较为敏感,在判断结直肠穿孔方面意义较大,尤其CT被认为是检测大肠穿孔最可靠的方法[4];腹部超声可了解有无腹腔积液,有无后腹膜积气及脓肿形成。对疑有结直肠穿孔但影像学表现不明显者可反复多次检查。

一旦考虑有腹膜后结直肠穿孔,应积极行剖腹探查术。尽早手术,去除感染灶,彻底引流能有效预防和减少多器官功能衰竭发生的几率[5]。手术方法主要有以下几种:①行穿孔灶一期修补或穿孔肠段部分切除端端吻合术。此方法适用于患者一般情况良好,且穿孔时间较短,周围感染轻,无脓肿形成的患者。②穿孔灶部分结肠切除+远端结肠关闭+近段结肠造口术。这是较为常用的手术方法,适合穿孔时间长,腹膜后感染重以及一般情况差的患。3穿孔肠段直接外置造瘘。由于结肠肠壁薄,血供差,愈合能力弱,加之结直肠粪便细菌多,容易感染,腹膜后脓肿发生率高,因此处理结肠穿孔要持慎重态度, 其术式的选择应根据穿孔类型、部位、大小、污染程度以患者的手术耐受程度等而定[6-7]。尤其是腹膜后结、直肠穿孔的处理,因腹膜后结肠固定且局部感染程度重,与腹腔内结直肠穿孔存在一定差异。

腹膜后结直肠穿孔入院时往往发生感染性休克,较腹腔内结直肠穿孔病死率更高,而且休克是诱发酸中毒、低体温以及凝血功能障碍这一致死三联征的重要原因[8]。损伤控制是关于严重外科疾病或创伤的一种新的救治理念,主张在处理紧急、复杂外科问题时应权衡轻重缓急、主动地采取分阶段的治疗措施[9-10]。腹膜后结直肠穿孔合并严重感染的患者手术治疗应符合损伤控制性手术的理念,做到探查要及时,手术方式宜简单,在清除腹膜后化脓坏死组织时,适可而止,避免过度操作及肠管暴露太久。腹膜后结直肠穿孔均为急诊手术,且大多为高龄且伴有基础疾病,酸中毒、低体温以及凝血功能障碍这一致死三联征。在处理腹膜后结直肠穿孔更多的是采用穿孔灶部分结肠切除+远端结肠关闭+近段结肠造口术。该手术方式操作相对简单、疗效确切,可以较快地结束手术。该术式因无肠管吻合,故没有发生闭合口漏之虞,腹腔彻底冲洗后炎症较易控制,相对来说是所有术式中创伤较小的,且术后并发症发生率较低,有利于患者的恢复。

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