针对各种病因引起的心脏骤停（cardiac arrest，CA），心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation，CPR）是目前唯一的救治方法^[1-4]。2010年和2015年版国际心肺复苏指南强调高质量胸外按压基础上的高质量CPR^[5-9]。诚然，高质量CPR的实施不仅仅依靠施救者努力程度^[10-11]，更与患者的生理状态息息相关^[12]，施救者努力下的患者生理状态决定患者预后^[13-14]。

目前临床上用于CPR过程中生理状态监测的参数包括冠脉灌注压、动脉舒张压、呼气末二氧化碳分压（partial pressure of end-tidal carbon dioxide（P_ETCO₂）等^[7]。近年来研究表明，脉搏血氧波形（pulse oximetry plethysmographic waveform, POP）曲线下面积能够实时反映外周循环状态^[15-17]，在CPR过程中POP参数能够实时反映胸外按压质量并能够对预后进行评估^[8]。

心肺复苏质量指数（cardiopulmonary resuscitation quality index，CQI）基于POP，体现POP曲线下面积。本课题组前期通过多中心临床研究（ClinicalTrails.org：NCT01987245）表明，CQI对CPR预后评估能力非劣效于P_ETCO₂。2015版国际CPR指南中提出在胸外按压过程中若P_ETCO₂ 20 min内持续低于10mmHg（1mmHg=0.133kPa），患者多预后不佳^[7]。目前尚无CQI对于CPR预后评估的时效性判断相关研究。本研究目的旨在探究CQI在CPR过程中对于患者预后评估的时效性价值。

本研究对象为天津医科大学总医院急诊医学科2016年4月至2018年3月收治的45例实施心肺复苏的成人患者。根据是否恢复自主循环（return of spontaneously circulation，ROSC）分为ROSC组和非ROSC组。纳入标准：CA需行CPR患者；年龄≥14周岁；同时有CQI和P_ETCO₂监测记录。排除标准：拒绝进行心肺复苏（Do Not Attempt Resuscitation, DNAR）者；孕妇；明显胸部畸形者；灰指甲、染甲者；未能及时连接监护仪记录数据者。试验操作不干扰临床救治过程。

本研究为前瞻性描述性研究，无特殊干预措施。天津医科大学总医院伦理委员会批准号：IRB2016-005-05。

记录患者一般资料；采用T5监护仪（迈瑞生物医疗电子股份有限公司, 中国深圳）及专用一次性脉搏血氧探头进行CQI采集，同时采集心电图、P_ETCO₂、POP；导出并备份数据后使用基于MATLAB 2012a专用软件进行CQI提取并分析。将复苏起始2 min内称为初始阶段，终止前2 min称为终末阶段。主要预后指标为ROSC。

规律心电波形，动脉血压增高且出现规律血压波形，P_ETCO₂突然增高并达到35~40 mmHg以上。本研究将恢复自主循环且稳定20 min以上者归为ROSC组，其余患者归为非ROSC组。

按照2015年国际心肺复苏指南进行救治，需建立高级气道进行P_ETCO₂监测，人工通气频率10次/min，呼吸机辅助通气潮气量6~8 mL/kg。

① ROSC者；②经积极救治30 min后仍无ROSC者；③经治医师依据病情与家属交流后决定停止复苏。

所得数据均录入计算机采用SPSS17.0、Prism5、MedCal、MATLAB软件包进行数据处理。定量资料进行正态性检验（K-S法）。正态分布的定量资料用以均数±标准差（Mean±SD）表示，非正态分布的资料用中位数（最小值，最大值）表示。正态分布的计量资料采用独立样本t/t'检验；非正态分布计量资料采用秩和检验；定性资料采用χ²检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。分别计算CQI和P_ETCO₂的初始、终末和全程平均值对预后的评估能力。

对各时间点针对ROSC绘制受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic curve，ROC），计算ROC曲线下面积，并通过计算约登指数（约登指数=灵敏度+特异度-1）寻找最佳截断点，比较各参数对判断CPR预后的ROC曲线下面积，并计算其阳性和阴性预测值。

45例患者中，ROSC组12例（26.6%），男/女为7/5，年龄（75.0±9.8）岁，其中冠状动脉性心脏病4例、肺炎2例、脑血管疾病3例、消化道出血2例、肾功能不全1例；非ROSC组33例（73.3%），男/女为25/8，年龄（67.3±15.1）岁，其中冠状动脉性心脏病13例、肺炎9例、脑血管疾病4例、消化道出血3例、热射病1例、中毒1例、原因不明2例。

ROSC组复苏初始心律均为心室停搏；非ROSC组复苏初始心律中1例为心室颤动，余为心室停搏。ROSC组复苏时长最短6 min，最长39 min，（17.5±3.0）min；ROSC组复苏时长最短11 min，最长62 min，平均（26.9±2.0）min。

初始、终末和平均P_ETCO₂在ROSC组和非ROSC组间均有统计学意义，终末CQI在两组间差异有统计学意义（P < 0.05）（表 1）。

开始CPR后，第11~14、16~18、20、25~27、29~32 min，ROSC组与非ROSC组间CQI差异有统计学差异（P < 0.05）（图 1）。

两组间参数差异有统计学意义，aP < 0.05 图 1 开始复苏后，ROSC组与非ROSC组间CQI不同时间点比较 Fig 1 CQI differences between ROSC group and non-ROSC group after CPR was initiated

图选项

停止CPR前，第1、3、11~15、17~20、22、24、25、27~29 min，ROSC组与非ROSC组间CQI差异有统计学差异（P < 0.05）（图 2）。

两组间参数差异有统计学意义，aP < 0.05 图 2 复苏停止前，ROSC组与非ROSC组间CQI不同时间点比较 Fig 2 CQI differences between ROSC group and non-ROSC group before CPR was stopped

图选项

将终末、平均CQI和初始、终末、平均P_ETCO₂针对复苏预后绘制ROC曲线，计算AUC，并寻找最佳截断点，计算其灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值（表 2）。其中终末CQI与终末P_ETCO₂的ROC曲线下面积间有统计学差异（P < 0.05）。

本研究结果表明，CQI与P_ETCO₂均可作为评估CPR预后的参数，在CPR过程中反应按压质量。其中ROSC组CQI在CPR初始2 min、终末2 min和平均值均大于非ROSC组，但差异于开始CPR后第11~14、16~18、20、25~27、29~32 min，和结束CPR前第1、3、11~15、17~20、22、24、25、27~29 min差异有统计学意义。

CPR初始阶段CQI在ROSC组和非ROSC组尚未表现出明显差异，在CPR过程中胸外按压建立的人工循环逐渐趋于稳定，随着时间的推移，两组间出现差异逐渐增大，11 min即可观察到ROSC组CQI较非ROSC组明显增高。CQI的测定原理基于脉搏血氧技术，后者对于血氧监测的原理为分光光度法和血液容积描计，其中血液容积描计基于血液灌流。心脏骤停后由于心泵功能消失，循环系统血流停止，外周循环处于无灌流状态，因此CQI在心脏骤停时迅速下降至零。在胸外按压初始阶段CQI值较低，考虑人工循环所形成的血流尚未完全达到外周循环，或此时血管舒缩状态尚未恢复，外周循环尚未产生足够血液灌流。在积极的高质量CPR下，机体机能逐渐恢复，表现为外周循环的血流灌注逐渐恢复，在此状态下自主循环得以恢复。若高质量CPR下CQI始终处于较低值，表明外周循环的血流灌注很难建立，考虑机体恢复自主循环的可能性极低。

ROSC组和非ROSC组CQI的差异在CPR结束前29 min即有显现，表明CQI可以作为按压过程中评估预后的指标。在CPR结束前4~10 min这一差异减小，其原因可能为，自主循环重新建立早期，尚不稳定的自主循环与人工循环相互干扰，影响末梢组织灌注，表现为CQI下降；自主循环逐渐稳定，脱离人工循环的支持，最终ROSC。这与2010年和2015年版国际心肺复苏指南中强调的除颤后立即进行2 min CPR后再评估循环的策略相吻合^{[6, 18]}。这一假设尚需进一步研究证实。

初始阶段CQI在两组间差异无统计学意义，另部分原因是由于非ROSC组在此阶段出现多例高于正常值的极值所致。出现上述极值的可能原因：①在脉搏血氧探头连接患者的初始1 min之内，数据尚不稳定；②患者基础病情不同，部分患者微循环衰竭，末梢动脉无张力，在按压过程中呈现局部血流灌注增多，表现为CQI高于正常值的极值；③本研究样本量较小，CQI在CPR过程中离散度较大，降低了差异。

在CPR停止前20 min，CQI在ROSC组和非ROSC组已表现出明显差异。但CPR停止前近10 min内，这种差异并不稳定，考虑可能为：①不稳定的ROSC与人工循环间的干扰所致；②随着CPR进行，周围组织氧供使外周循环功能逐渐恢复，外周血管收缩使组织灌流减少，使CQI值相对下降。以上推论需进一步实验证明。

P_ETCO₂是呼气末期呼出气中二氧化碳的浓度，反映机体循环状态和氧代谢。研究表明，P_ETCO₂在CPR过程中与心输出量和冠脉灌注压相关，能够作为监测胸外按压质量的指标^[19]，并评估CPR患者预后^[20-21]。2015年AHA心肺复苏指南提出，20 min内若P_ETCO₂持续低于10 mmHg，患者往往预后不佳^[22]。本研究结果显示P_ETCO₂对于CPR患者预后有很好的预测能力，P_ETCO₂对于预后评估的最佳截断点与2010年欧洲CPR指南一致^[23]。然而，P_ETCO₂在使用中受诸多因素影响：①肺基础疾病患者，其病理性死腔能够降低P_ETCO₂水平^[24]；②CPR过程中应用碳酸氢钠时，P_ETCO₂会出现短暂升高^[25]；③血管升压药的使用使P_ETCO₂出现小幅降低^[26-27]。