颅内动脉瘤破裂出血的致残、致死率很高^[1]。随着血管介入材料的发展，血管内介入治疗颅内动脉瘤已经成为动脉瘤治疗的主要手段^[2-3]。目前对于宽颈动脉瘤的血管内治疗，主要采取球囊辅助与支架辅助两种手段。Moret等^[4]于1997年首先提出球囊辅助栓塞(balloon-assisted coiling，BAC)技术栓塞宽颈动脉瘤，动脉瘤治疗效果得到大幅度提高。之后出现支架辅助栓塞技术(stent-assisted coiling，SAC)，也取得了良好的治疗效果^[5]。发病早期及时治疗，可以减少并发症，提高疗效^[6]，但在急性期血管内的治疗中，目前对于BAC与SAC哪种策略更优存在争议。首都医科大学附属北京朝阳医院收集了近3年急性期栓塞的破裂型颅内动脉瘤的病例，进行了总结对比分析，报道如下。

收集2014年1月至2016年12月以蛛网膜下腔出血为诊断来我院急诊的患者。入选标准：年龄18~90岁；经全脑血管造影(digital substract angiography, DSA)发现破裂型动脉瘤。排除标准：责任动脉瘤直径小于1 mm或者合并颅内较大血肿，不适合栓塞治疗，采取其他手段治疗的患者；伴有严重的心功能、肾功能障碍的患者；一般资料及信息收集不足的患者；感染及外伤所致动脉瘤。

所有患者均在发病48 h内，动脉瘤破裂出血72 h内，即急性期进行动脉瘤栓塞术。手术方式采取右侧股动脉入路，Seldinger's技术留置6 F(或8 F)动脉鞘。行DSA检查, 并行3D造影充分了解动脉瘤形态及与载瘤动脉的关系。均在全麻下进行动脉瘤栓塞，全身肝素化，肝素初始计量50 U/(kg·h)，以后每小时按照初始量半量追加。术中BAC方法如下：在微导丝配合下，先将封堵球囊(Hyperform或Hyperglide，Metronic, Inc., Irine，California，USA)留置于动脉瘤口，再将已塑型的微导管在微导丝配合下留置于动脉瘤内，使用弹簧圈进行栓塞。输送弹簧圈过程中，当弹簧圈有向动脉瘤体外逸出的倾向时，根据需要充盈、松懈球囊以配合栓塞。术中使用SAC时，在微导丝配合下，将支架导管先至于载瘤动脉远端，再将已塑型的微导管在微导丝配合下留置于动脉瘤内，使用弹簧圈进行栓塞。输送弹簧圈过程中，必要时经支架导管送入支架并缓慢释放，覆盖动脉瘤颈部。使用的支架有Solitaire支架(Metronic，Inc., Plymouth, Minnesota，USA)和LVIS支架(Microvention, Inc., Alajuela, Costa Rica)。术后进行腰椎穿刺或腰大池外引流术，引流蛛网膜下腔出血。同时给予扩容，抗血管痉挛治疗。SAC组患者术后给予低分子肝素抗凝3 d，口服阿司匹林100 mg，波立维75 mg，3个月后改用单一抗血小板药物治疗。

采用SPSS 20.0统计软件进行分析。计数资料用频数表示，两组差异用χ²检验，或Fisher确切概率分析；计量资料以(x±s)进行描述，组间比较采用t检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

根据入选排除标准，经过DAS证实为颅内动脉瘤破裂出血的患者137例，发现破裂动脉瘤137枚。对其中91枚宽颈动脉瘤(不包括夹层动脉瘤)，采取BAC或SAC治疗。其中男性34例，女性57例；BAC组37例，SAC组54例(表 1)。

采用χ²分析比较两组患者破裂动脉的发病位置(表 2)，BAC组与SAC组动脉瘤分布位置组间差异无统计学意义(P=0.282)。

采用t检验比较组间的动脉瘤形态，BAC组平均动脉瘤颈宽度明显小于SAC组[(3.31±1.63) mm vs. (4.35±2.10) mm, P=0.01)]。瘤体/瘤颈(body/neck，B/N)的值BAC组明显高于SAC组(1.64±0.46 vs. 1.35±0.66, P=0.02)。瘤高/瘤颈(dome/neck，D/N)的值组间差异无统计学意义(1.26±0.43 vs. 1.18±0.36, P=0.38)(表 3)。

采用χ²分析比较两组患者术后并发症(表 4)，其中症状性缺血发生率BAC组与SAC组分别为8.1%和11.1%，差异无统计学意义(P=0.639)；术中出血率BAC组与SAC组分别为2.7%和1.9%, 差异无统计学意义(P=0.787)；术后出血率BAC组与SAC组分别为为0%和3.7%, 差异无统计学意义。BAC组与SAC组患者总体并发症为10.8%和16.7%, 差异无统计学意义(P=0.555)。

BAC组与SAC组术后随访(表 5)结果，BAC组患者复发率明显高于SAC组，差异具有统计学意义(18.9% vs. 0.9%，P=0.005)；BAC组接受Ⅱ次手术的患者比率明显高于SAC组，差异具有统计学意义(13.5% vs. 0%，P=0.005)；术后6个月进行随访，对患者进行改良mRS (modified Rankin scale)评分，其中BAC组0~2分患者所占比率高于SAC组，差异具有统计学意义(94.6% vs. 79.6%，P=0.045)。

本研究对比分析了对于颅内破裂动脉瘤的两种急性期栓塞治疗技术，即BAC以及SAC，包括两组患者基本状况，治疗效果以及并发症和预后情况。两组患者的年龄、性别、合并高血压及糖尿病、吸烟的方面差异无统计学意义。同时数据结果显示BAC及SAC皆为急性期栓塞颅内破裂动脉瘤的有效治疗手段，同时亦显示了两者的不同之处。BAC组的动脉瘤颈宽度小于SAC组动脉瘤颈部宽度；并且BAC组动脉瘤B/N的值大于SAC组，说明SAC较BAC适用于更加宽颈的动脉瘤栓塞术中使用。复发率方面，BAC组较SAC组高。这与文献^[7]报道结果相似。

本研究主要对比分析了围手术期的出血性与缺血性两方面手术并发症，在总的并发症上两者差异无统计学意义。在症状性缺血性并发症方面，无论是BAC还是SAC，在急性期栓塞破裂性颅内动脉瘤都会面临血管痉挛等因素^[8]，会增加血栓形成风险。而对于BAC，术中单次封堵球囊充盈时间长，充盈次数增加，会导致总的球囊充盈时间的延长，这会阻断血流，使术中血栓几率增加^[9]。BAC术中适当的使用抗血小板药物，减少球囊扩张时间可以有效地减少缺血事件发生^[10]。而对于急性期SAC栓塞术，发生缺血的主要因素应为：术前抗血小板不充分，导致释放支架时血栓的形成；与血管迂曲等因素，支架术中张开不充分也有密切关系^[11]。本组SAC症状性缺血发生率(11.1%)略低于其他中心的报道(12.7%)^[6]。可能的原因是本组患者皆为术中静脉使用负荷量的替罗非班抗血小板治疗有关，这种ⅡB/ⅢA受体拮抗剂具有较强的血小板抑制功能，通过静脉入血后即刻发挥作用^[12-13]。

在术后相关出血性并发症的方面，支架组发生出血的2例患者皆死亡。其中1例虽经过致密栓塞，术后动脉瘤仍出血致颅内血肿，发生脑疝；另1例术后动脉瘤再出血，停用双抗血小板药物治疗后，又继发了大面积脑梗塞。推测为停药后，支架内形成血栓所致。而BAC术后不必使用抗血小板以及抗凝药物，这可能是BAC相对SAC的优势之一。

BAC组中有5例患者属于对于相对宽颈的动脉瘤，急性期采用了BAC栓塞破裂囊以及大部分动脉瘤，待病情稳定后择期支架辅助栓塞。这种分期栓塞的方法避免了急性期因支架而使用抗凝、抗血小板治疗的出血事件，这组患者预后优于急性期直接支架栓塞。

BAC与SAC两组围手术期并发症发生率差异无统计学意义。但BAC患者预后相对较好；而SAC适用于瘤颈更宽的动脉瘤。对于相对宽颈的急性期破裂动脉瘤，急性期首先采用球囊辅助栓塞栓塞，再择期支架辅助栓塞，也是治疗选择之一。