中华急诊医学杂志  2018, Vol. 27 Issue (12): 1315-1322
2018年中国蛇伤救治专家共识
中国蛇伤救治专家共识专家组     
1 前言

全世界有蛇类3 340多种,毒蛇(venomous snake)超过660种,致命性毒蛇近200种;游蛇1 700种以上,其中100余种含少量毒素或是低毒类蛇,极少数可能致命[1]。我国有210多种蛇,隶9科66属,其中毒蛇60余种,剧毒类10余种[2]。蛇咬伤(snake bite)多发生在4~10月,热带亚热带地区一年四季均可能发生。目前,我国尚未形成统一、规范的蛇伤诊疗标准,总体病死率和致残率仍偏高。本共识依据普及、规范、提高和国际化交流的原则,参照相关国际指南[3-4],结合近年来我国蛇伤的救治经验与研究,由本领域专家集体编写而成,旨在制定一个适合我国国情的蛇伤救治指导性文件,进而帮助临床医生确立蛇伤救治的规范治疗方案。

2 蛇分类

蛇是爬行纲有鳞目蛇亚目动物,按现行分类系统,共分为三亚目、十一科。包括盲蛇亚目(scolecophidia):盲蛇科、异鳞蛇科和细盲蛇科;原蛇亚目(henophidia):蟒科、筒蛇科、针尾蛇科、内鳞蛇科和瘰鳞蛇科;新蛇亚目(caonophidia):游蛇科、眼镜蛇科(眼镜蛇亚科、扁尾蛇亚科和海蛇亚科)和蝰科(白头蝰亚科、蝰亚科和蝮亚科),除游蛇科的大部分外,此亚目都是毒蛇[5]。我国常见的蛇伤种类如下。

2.1 无毒蛇

无毒蛇包括王锦蛇、赤链蛇、乌梢蛇、滑鼠蛇、灰鼠蛇、玉斑锦蛇、翠青蛇、草游蛇、鱼游蛇、小头蛇、水蛇、蟒蛇等。

2.2 毒蛇

根据蛇毒对机体的效应,分为神经毒类、血液毒类、细胞毒类和混合毒类蛇。

2.2.1 神经毒类

金环蛇、银环蛇、海蛇等。

2.2.2 血液毒类

竹叶青、烙铁头、蝰蛇等。

2.2.3 细胞毒类

眼镜蛇等。

2.2.4 混合毒类

眼镜王蛇、蝮蛇、尖吻蝮(五步蛇)等。

3 蛇毒

蛇毒是自然界成分最复杂、最浓缩的天然高效价毒素之一,毒液多为淡黄色或乳白色半透明黏稠状液体,成分达100多种,每种毒蛇含有多种不同的毒性成分,各种毒性组分在不同毒蛇间含量有较大差异,同种毒蛇的毒性组分可因地域分布、季节性、蛇龄等不同而异[6],由酶、多肽、糖蛋白和金属离子等组成,其中毒性蛋白质达数十种,蛋白类占蛇毒总量的90%~95%以上,蛇毒可对机体神经系统、血液系统、肌肉组织、循环系统、泌尿系统、内分泌系统、消化系统等产生损害作用。

3.1 神经毒

神经毒素主要为β神经毒素(β-neurotoxin,β-NT)和α神经毒素(α-neurotoxin,α-NT),分别作用于运动神经末梢(突触前)和运动终板的乙酰胆碱受体(突触后),β-NT抑制乙酰胆碱释放,α-NT竞争胆碱受体,均可阻滞神经的正常传导而引起神经肌肉弛缓性麻痹[7],大多数神经毒类蛇毒都含有突触前和突触后神经毒素[8]。早期临床表现主要为眼睑下垂、吞咽困难,继而呼吸肌麻痹、呼吸衰竭,甚至呼吸停止。

3.2 血液毒

血液毒素种类繁多,分别作用于血液系统的各个部分。蛇毒蛋白酶直接或间接作用于血管壁,破坏血管壁的有关结构,而且诱导缓激肽、组胺、5-羟色胺等的释放,直接损害毛细血管内皮细胞,抑制血小板聚集而导致出血。蛇毒溶血因子可直接作用于血细胞膜,使其渗透性和脆性增加。磷脂酶A可使血液中的卵磷脂水解而成为溶血卵磷脂,产生溶血作用。蛇毒促凝因子可促使血液凝血和微循环血栓形成,继而引起弥散性血管内凝血(DIC);类凝血酶具有类似凝血酶的活性,既可促进纤维蛋白单体生成,又可激活纤溶系统,在蛇毒纤维蛋白溶解酶的共同作用下引起去纤维蛋白血症,亦称类DIC反应[9], 这种出凝血功能障碍统称为蛇毒诱发消耗性凝血病(venom-induced consumption coagulopathy, VICC)。VICC表现为出血,轻者皮下出血、鼻出血、牙龈出血,重者可引起血液失凝状态、伤口流血不止、血尿、消化道出血,甚至脑出血[10]

3.3 细胞毒

蛇毒中的透明质酸酶可使伤口局部组织透明质酸解聚、细胞间质溶解和组织通透性增大,除产生局部肿胀、疼痛等症状外,还促使蛇毒毒素更易于经淋巴管和毛细血管吸收进入血液循环,进而出现全身中毒症状。蛋白水解酶可损害血管和组织,同时释放组胺、5-羟色胺、肾上腺素等多种血管活性物质;心脏毒素(或称为膜毒素、肌肉毒素、眼镜蛇胺等)引起细胞破坏、组织坏死,轻者可引起局部肿胀、皮肤软组织坏死,重者出现大片坏死,可深达肌肉筋膜和骨膜,可致患肢残废,还可以直接引起心肌损害,甚至心肌细胞变性坏死[11]

4 临床表现

毒蛇咬伤的临床表现各不相同,约20%~50%的毒蛇(近75%的海蛇)为“干咬”,即毒蛇咬而不释放毒素,无明显中毒症状和体征;产生明显症状和体征的毒蛇咬伤不到毒蛇咬伤总量的50%[12-13]。神经毒性发作可在数分钟内,一般不超过6 h,神经功能恢复可能需要数天甚至长达数周;凝血功能可在几小时内发生异常,可持续达2周以上[14-15]

4.1 局部表现

毒蛇咬伤局部可见两颗较大呈“..”分布的毒牙咬痕,亦有呈“::”形,除毒牙痕外,还可出现副毒牙痕迹的分布形状;而有两排整齐深浅一致的牙痕多属无毒蛇咬伤。神经毒类毒蛇咬伤的局部症状不明显,无红、肿、痛、出血等,或初起仅有轻微的痛、肿和麻痒感,牙痕小且不渗液,容易被临床医生忽视或轻视,导致严重后果。血液毒素类毒蛇咬伤致局部出现明显的肿胀、疼痛、瘀斑,轻者血自牙痕或伤口处流出难以凝固,严重者可引起伤口流血不止。细胞毒类毒蛇咬伤主要导致局部剧痛、红肿、水泡和皮肤、软组织坏死,眼镜蛇、五步蛇极易引起潜行性皮下组织坏死。

4.2 全身临床表现 4.2.1 无毒蛇咬伤表现

局部可有成排细小牙痕,牙周伴或不伴轻微充血,无其它中毒症状,少数出现头晕、恶心、心悸、乏力等症状,往往是受紧张、恐惧情绪所影响。

4.2.2 神经毒素中毒的表现

四肢无力、吞咽困难、言语不清、复视、眼睑下垂、呼吸浅慢、窒息感、瞳孔对光反射与调节消失、呼吸麻痹、昏迷、危重者甚至出现自主呼吸停止和心搏骤停[16]

4.2.3 血液毒表现

皮下出血、瘀斑,全身各部位如鼻腔、牙龈、巩膜、尿道、消化道、甚至脑部均可出血。合并DIC时除全身出血外,皮肤潮冷、口渴、脉速、血压下降、休克;血管内溶血时有黄疸、酱油样尿,严重者出现急性肾衰竭[17-18]。蝰蛇、某些颊窝毒蛇和海蛇等咬伤易引起急性肾损伤,其原因包括长时间低血压或低血容量、DIC、微血管病性溶血、蛇毒对肾小管的直接毒性效应、血红蛋白尿、肌红蛋白尿和横纹肌溶解引起高血钾等,导致急性肾小管坏死、急性弥散性间质性肾炎、急性肾皮质坏死、肾血管炎、细胞外基质增生性肾小球肾炎等,最终可能发展成急性肾衰竭[3, 13, 19]

4.2.4 细胞毒表现

肿胀可延及整个患肢甚至躯干,溃烂坏死严重者可致患肢残废;心肌损害出现心功能不全;横纹肌破坏可出现肌红蛋白尿合并肾功能不全;病情恶化可出现全身炎症反应综合征(SIRS)甚至多器官功能障碍综合征(MODS) [20]

4.2.5 混合毒表现

同时含有神经毒素、血液毒素和(或)细胞毒素的临床表现,如眼镜王蛇咬伤以神经毒素表现为主,合并细胞毒素表现;五步蛇咬伤以血液毒素和细胞毒素表现为主。

5 辅助检查 5.1 实验室检查

血常规示白细胞增高,中性粒细胞升高,核左移;出血过多或溶血时红细胞减少,血红蛋白下降;出现VICC时可伴血小板减少。急性血管内溶血时有血红蛋白尿,肌肉损害时出现肌红蛋白尿;肾功能不全时尿量少,有蛋白和管形,相对密度下降。凝血纤溶系统检查可发现出凝血时间、凝血酶原时间、部分凝血活酶时间、纤维蛋白原、D-二聚体、抗凝血酶Ⅲ和“3P”试验等结果异常,有助于血液毒素中毒的诊断[21]。血液生化和胆红素、转氨酶、肌酶、血尿素氮、血肌酐等检查有助于发现肝、肾和心脏等器官功能损害情况。血气分析有助于评价呼吸功能和酸碱度。血乳酸可有效判断外周组织代谢情况。降钙素原、超敏C反应蛋白等有助于判断是否合并感染。

5.2 影像检查

心电图检查有利于判断心脏受累情况,有助于发现心律失常、ST-T改变、房室传导阻滞、高钾血症、心肌缺血或梗死等。胸片可发现肺部受损情况,尤其肺水肿、肺出血和胸腔积液等。CT和MRI对判断颅内出血或脑梗死颇有用,也可判断其他部位有无出血等改变。超声有助于探查心包积液、心功能障碍、胸腹腔积液或其他潜在病变等。四肢肌肉和胸大肌等可出现肌电进行性衰减,肌电图有助于神经肌肉麻痹诊断。

6 诊断与鉴别诊断 6.1 毒蛇与无毒蛇咬伤鉴别 6.1.1 牙印形状

毒蛇咬伤的牙印有1~4个,一般2个,牙痕较深而粗大,并且有一定的间距,大牙后可有锯齿状细牙,呈“八”字形或倒“八”字形排列;无毒蛇咬伤的牙痕比较浅而细小,个数较多,间距较密,呈锯齿状或弧形两排排列[22]

6.1.2 伤口情况

毒蛇咬伤所致的伤口多有麻木或剧痛感,并逐渐加重,伤肢迅速肿胀,伤口出血少许或出血不止,部分伤口出现水/血疱和瘀斑、溃疡和坏死;但金环蛇和银环蛇咬伤后无明显的伤口局部症状。无毒蛇咬伤所致的伤口无麻木感、肿胀、出血和坏死等,仅表现为外伤样的少许疼痛,数分钟后疼痛逐渐减轻或彻底消失。

6.2 常见毒蛇咬伤的鉴别

常见毒蛇咬伤的鉴别见表 1

表 1 各种毒蛇咬伤的鉴别
蛇伤种类 局部症状 全身症状 实验室检查
眼镜王蛇 先有痒或麻木感,后可伴轻度肿痛 一般在咬伤后数分钟至4 h左右出现全身中毒反应,胸闷、乏力、视物模糊、眼睑下垂、呼吸困难、甚至呼吸停止 白细胞升高、凝血功能正常、心电图表现为窦性心动过缓、束支传导阻滞
眼镜蛇 肿胀、疼痛、皮肤及软组织坏死 头晕、乏力、心悸、呼吸急促、心衰、MODS 白细胞升高、MODS表现、凝血功能正常、心电图表现为窦性心动过速、心律不齐、ST-T改变
金/银环蛇 伤口无红肿与疼痛,仅有微痒或轻微麻木感 一般在咬伤后1~6 h出现全身中毒反应,胸闷、乏力、视物模糊、眼睑下垂、呼吸困难、呼吸停止 凝血功能正常,肝、肾功能正常,心电图检查可有窦性心动过缓、束支传导阻滞
海蛇 伤口无红肿与疼痛,仅有微痒或轻微麻木感 一般在咬伤后2~6 h出现全身中毒反应,胸闷、乏力、视物模糊、眼睑下垂、呼吸困难、呼吸停止,可伴有头痛、肌痛 血钾升高、肌红蛋白尿、凝血功能正常,肝、肾功能异常,心电图表现为窦性心动过缓、束支传导阻滞
尖吻蝮蛇 持续剧烈灼痛、肿胀严重、伤口出血多、附近有较多较大的水/血疱。组织坏死和溃烂的范围大而且深 发病急,病情凶险。心悸、胸闷、视力模糊、全身散在性紫癜、尿少,皮下出血瘀斑、全身各部均可出血 Hb、PLT减少,出血及凝血时间延长,血块收缩不良,蛋白尿、血尿,肝、肾功能异常,心电图检查可有窦性心动过速
蝮蛇 伤口有明显肿胀及刺痛,并逐渐加重,向外蔓延;常伴有皮下出血性瘀斑、伤口流血不止 一般伤后1~6 h出现全身中毒反应,视力模糊,复视,眼睑下垂,伤肢活动障碍,张口困难,颈强,全身肌肉酸痛,呼吸困难,尿少或尿闭,出现酱油样尿 白细胞增高、谷丙转氨酶升高、血钠降低、血钾升高、红细胞脆性增加、纤维蛋白原减少;尿检:隐血试验阳性、管型及蛋白尿;心电图检查可有窦性心律不齐、右束支传导阻滞
竹叶青 局部肿胀、伤口剧烈灼痛、伤口流血不止 皮下出血瘀斑、五官及内脏出血 红细胞及血红蛋白减少;尿检:有血尿;凝血时间延长、APTT、PT、TT延长,Fig减少,“3P”和FDP阳性
烙铁头 局部肿胀、伤口剧烈灼痛、伤口流血不止 皮下出血瘀斑、五官及内脏出血 红细胞及血红蛋白减少;尿检:有血尿;凝血时间延长、APTT、PT、TT延长,Fig减少,“3P”和FDP阳性
蝰蛇 伤口剧烈灼痛,出血较多,肿胀扩展迅速,伤口附近有大量水血疱、瘀斑,组织坏死,溃烂严重 病情急、进展快、皮下及内脏、五官出血严重;早期血尿、严重者可出现溶血、贫血及黄疸;急性肾功能衰竭 红细胞、血红蛋白减少;血中胆红素、尿胆素增加;凝血时间延长,APTT、PT、TT延长,Fig减少,“3P”和FDP阳性
6.3 严重程度判断

咬伤严重程度判断有多种方法,各种评估方法各有优劣,比较常见的有以下两种:

6.3.1 临床严重度简易评估方法[13]表 2
表 2 临床严重度简易评估表
严重程度 临床表现
无中毒 仅有牙痕(“干”咬)
轻度 仅有局部表现,如疼痛、瘀血、非进行性肿胀
中度 肿胀进行性发展、有全身症状或体征,和(或)实验室结果异常
重度 神经功能异常表现、呼吸窘迫、和(或)血流动力学不稳定/休克等

表 3 蛇咬伤严重度评分表
部位 症状/体征 分值
肺部 无症状/体征 0
呼吸困难,轻度胸部压迫感,轻度不适,呼吸20~25次/min 1
中度呼吸窘迫(呼吸困难,26~40次/min,动用辅助呼吸肌) 2
发绀,空气不足感,严重呼吸急促或呼吸窘迫/衰竭 3
心血管 无症状/体征 0
心动过速(100~125次/min),心悸,全身乏力,良性心律失常或高血压 1
心动过速(126~175次/min)或低血压(收缩压<100 mmHg) 2
极快心动过速(>175次/min)或低血压(收缩压<100 mmHg),恶性心律失常或心脏骤停 3
局部创伤 无症状/体征 0
疼痛,咬伤部位肿胀或瘀斑范围<5~7.5 cm 1
疼痛,咬伤部位肿胀或瘀斑范围不超过半个肢体(距咬伤部位7.5~50 cm) 2
疼痛,咬伤部位肿胀或前瘀斑范围超过半个肢体(50~100 cm) 3
  疼痛,肿胀或瘀斑超出咬伤肢体(距咬伤部位可>100 cm) 4
胃肠道 无症状/体征 0
腹痛、里急后重或恶心 1
呕吐或腹泻 2
反复呕吐或腹泻,呕血或便血 3
血液系统 血液系统无症状/体征 0
凝血参数轻度异常[PT<20 s,PTT<50 s,血小板(100~150)×109/L,纤维蛋白原100~150 mg/L] 1
凝血参数明显异常[PT<20~50 s,PTT<50~75 s,血小板(50~100)×109/L,纤维蛋白原50~100 mg/L] 2
凝血参数明显异常[PT<50~100 s, PTT<75~100 s,血小板(20~50)×109/L,纤维蛋白原<50 mg/L] 3
凝血参数显著异常,伴有严重出血或自发性出血(PT或PTT测不出,血小板<20×109/L,纤维蛋白原测不出),其他严重异常实验室结果也属于这一类 4
中枢神经系统 无症状/体征 0
轻微不安或恐惧,头痛,乏力,头晕,寒颤或感觉异常 1
中度不安或恐惧,头痛,乏力,头晕,寒颤,意识错乱或模糊,咬伤部位肌肉震动或肌束颤动 2
严重意识错乱,嗜睡,抽搐,昏迷,精神障碍,或全身肌束震颤 3
注:整体严重程度判断(轻度0~3分;中度4~7分;重度8~20分)

此法简便易记、实用性强,适于急诊医师接诊和临床判断,但内容相对粗略。

6.3.2 蛇咬伤严重度评分量表[23](Snakebite Severity Scale,SSS)

分类项目多、内容详细、客观性好,已被多数国家广泛采纳,但可记忆性欠佳。SSS的应用显著减少抗蛇毒血清用量,降低治疗费用。

7 蛇伤救治 7.1 救治总原则

迅速辨明是否为毒蛇咬伤,分类处理;对毒蛇咬伤应阻止或减缓毒素的继续吸收、拮抗或中和已吸收的毒素,根据毒蛇种类尽快使用相应的抗蛇毒血清;防治各种并发症[24]

7.2 现场急救

原则是迅速减缓毒液吸收,尽快送医院。有条件时可试用负压吸出局部蛇毒,考虑使用可破坏局部蛇毒的药物如胰蛋白酶、依地酸二钠(仅用于血液毒)进行伤口内注射,或1/1 000高锰酸钾溶液伤口内冲洗。总之,要尽量做无伤害性处理,不做无效的耗时性措施。不要等待症状发作以确定是否中毒,而应该立即送医院急诊处理[25]。蛇伤急诊流程[26]图 1)和主要急救措施[12, 25]

图 1 蛇咬伤急诊急救流程图
7.2.1 脱离

立即远离被蛇咬的地方,如果蛇咬住不放,可用棍棒或其他工具促使其离开;水中被蛇(如海蛇)咬伤应立即将受伤者移送到岸边或船上,以免发生淹溺。

7.2.2 认蛇

尽量记住蛇的基本特征,如蛇形、蛇头、蛇体和颜色,有条件最好拍摄致伤蛇的照片。现场最好不要企图去捕捉或追打蛇,以免二次被咬。

7.2.3 解压

去除受伤部位的各种受限物品,如戒指、手镯/脚链、手表、较紧的衣/裤袖、鞋子等,以免因后续的肿胀导致无法取出,加重局部伤害。

7.2.4 镇定

尽量保持冷静,避免慌张、激动。

7.2.5 制动

尽量全身完全制动,尤其受伤肢体制动,可用夹板固定伤肢以保持制动,受伤部位相对低位(保持在心脏水平以下),使用门板等担架替代物将伤者抬送到可转运的地方,尽快将伤者送到医疗机构。

7.2.6 包扎

绷带加压固定是唯一推荐于用神经蛇毒咬伤的急救方法,这种方法不会引起局部肿胀,但操作略复杂。咬伤部位也可使用加压垫法,操作简单、有效。这两种方法对各种毒蛇咬伤都有较好的效果。

7.2.7 禁忌

除有效的负压吸毒和破坏局部蛇毒的措施外,避免迷信草药和其他未经证实或不安全的急救措施。

7.2.8 呼救

呼叫120,尽快将伤者送去医院。

7.2.9 止痛

如有条件,可给予对乙酰氨基酚或阿片类口服局部止痛,不要饮酒止痛。

7.2.10 复苏

急救人员到现场急救时,原则上应在健侧肢体建立静脉通道,并留取血标本备检,根据情况给予生命体征监测,必要时给予液体复苏。如患者恶心,有发生呕吐风险者,应将伤者置于左侧卧位;密切观察气道和呼吸,随时准备复苏,如意识丧失、呼吸心搏停止,立即进行心肺复苏。

7.3 毒蛇咬伤救治 7.3.1 抗蛇毒血清使用

抗蛇毒血清免疫球蛋白(抗蛇毒血清)是免疫对抗一种或多种蛇毒的动物(马或绵羊)血浆中提取出来的免疫球蛋白或免疫球蛋白片段,是治疗蛇咬伤中毒唯一切实有效的抗蛇毒药,高品质抗蛇毒血清的使用已被广泛接受[28],是否使用抗蛇毒血清是蛇咬伤治疗最重要的决策。抗蛇毒血清的使用主要遵守以下三项基本原则:早期用药、同种专一、异种联合。

被毒蛇咬伤后越早使用抗蛇毒血清,疗效越好,恢复越快,预后越佳。同种毒素类型的蛇咬伤,选择高特异性的同种抗蛇毒血清,可取得显而易见的效果,如金环蛇/银环蛇、眼镜蛇、蝮蛇、五步蛇咬伤可分别使用抗银环蛇毒血清、抗眼镜蛇毒血清、抗蝮蛇毒血清、抗五步蛇毒血清。每种毒蛇所含有的毒素中,无论种类还是含量均有差异,仅使用某种同类血清,可能只对部分毒素有效,联合使用两种或以上同类抗蛇毒血清,尽可能增加对毒素的覆盖面和覆盖强度,可以更全面有效地对抗异种蛇毒。对无特异性抗蛇毒血清的毒蛇咬伤,应联合使用同类或相似毒性的抗蛇毒血清。如竹叶青蛇咬伤可用抗五步蛇毒血清,必要时加用抗蝮蛇毒血清;蝰蛇、铬铁头咬伤可使用抗五步蛇毒血清及抗蝮蛇毒血清;眼镜王蛇咬伤使用抗银环蛇毒血清,必要时加用抗眼镜蛇毒血清;海蛇咬伤使用抗眼镜蛇毒血清,必要时加用抗银环蛇毒血清。

(1)使用指征  抗蛇毒血清使用越早越有利,但只要中毒症状持续存在,均应使用抗蛇毒血清,几天或甚至几周仍可考虑使用。抗蛇毒血清使用的主要指征是:明确或疑似蛇咬伤,伴有至少1项及以上全身或局部中毒表现者[1, 3]:①全身中毒表现:出凝血障碍,如咬伤部位之外的全身其他部位自发性出血、出血时间延长、纤维蛋白原降低,国际标准化比率(INR)>1.2,凝血酶原时间比正常高限高出4~5 s以上,血小板<10×109/L;神经系统中毒表现,如上睑下垂、外眼肌麻痹、瞳孔散大、肌无力或瘫痪、肌束震颤等;心血管表现,如低血压、休克、心律失常、异常心电图;急性肾损伤或肾衰竭表现,如少尿或无尿、BUN/Cr升高、黑尿或褐尿、其他血管内溶血证据、横纹肌溶解(肌痛或高钾血症)、血红蛋白尿或肌红蛋白尿等。②局部中毒表现:蛇咬伤48 h内局部肿胀超过咬伤肢体一半者;指、趾咬伤后肿胀者,出现广泛水疱;肿胀快速进展者(如手足咬伤几小时内肿胀超过手腕或踝关节者);咬伤后引流淋巴结肿痛;已知可引起局部坏死的蛇类咬伤者,如中华眼镜蛇、五步蛇等。

(2)禁忌证  抗蛇毒血清对蛇咬伤中毒者无绝对禁忌证。抗蛇毒血清皮试不能预测过敏反应,但现行制度仍应在皮试阴性情况下使用;对皮试阳性者,考虑缓慢滴注或脱敏用药。对有血清病、严重过敏或过敏性休克史者,应根据中毒严重程度,权衡使用利弊,谨慎决定是否用药。确需用药者,酌情减量,缓慢滴入,密切监测用药反应,并备好肾上腺素等抢救药物和复苏设备。

(3)用量  抗蛇毒血清的用量国内外无统一的标准,主要根据病情和临床经验做出决定。

欧美是多价抗蛇毒血清,初始剂量4~6支,对有致命性蛇咬伤的病例,如休克或严重活动性出血,初始剂量增为8~12支,中位剂量是9支(四分位范围6~15支)[12, 29]。经使用初始剂量后,若中毒症状得到控制(如肿胀和压痛不再进展,PT、Fig、PLT恢复正常或明显得到改善、临床情况稳定(无低血压或明显活动性出血)、神经毒性症状恢复或明显改善),每6小时再给2支,连续追加三次(即于初始剂量后6 h、12 h和18 h各追加一次),以后根据临床情况决定追加与否;如给药两次后中毒症状未得到控制,应按第一次剂量重复用药一次,其后再考虑2支q 6 h×3次。

我国是单价抗蛇毒血清,初始剂量给予2~4支是合理的,根据中毒严重程度决定增量与否,但一次性超大剂量的抗蛇毒血清可能增加过敏或血清病风险,不应盲目超大剂量用药。通常凝血障碍者使用充分中和剂量的抗蛇毒血清后,凝血功能障碍恢复的中位时间是6 h[1],因此,建议每6~8 h监测临床和实验室指标一次,根据检查结果可考虑每次追加剂量2支,至少2~3次[30]。如初始给药出血停止后1~2 h再发或神经或心血管中毒表现加重,应立即追加抗蛇毒血清。毒蛇咬伤成人和儿童释放毒素量是相同的,但儿童体表面积、体质量更小,被毒蛇咬伤后中毒程度较成人更为严重。因此,儿童被毒蛇咬伤后抗蛇毒血清的用量应与成人一致,体质量剂量比应高于成人。同理,体型小的伤者其中毒程度可能较体型大者更严重[31]。妊娠并非抗蛇毒血清的禁忌证,孕妇被毒蛇咬伤后胎儿死亡/流产率和母体病死率分别为20%和4%~5%左右[32],抗蛇毒血清仍是毒蛇咬伤母体生存的唯一有效药物[33]

(4)使用途径  静脉用药是抗蛇毒血清有效途径。在健侧肢体开通静脉通道更有利于抗蛇毒血清迅速进入血液循环。静脉推注时,应缓慢注入(≤2 mL/min);静脉滴注者,将抗蛇毒血清加入100~250 mL生理盐水中1 h内滴入,滴速应先慢后快(初始时按25~50 mL/h×10 min,余量250 mL/h滴入),用药开始1 h内应密切监测不良反应。如患者来院已经作了局部加压固定或结扎者,应在滴入抗蛇毒血清数分钟后再解除固定或结扎(如结扎局部肢/指有疑似坏死表现者,应立即解除)[4, 12]。抗蛇毒血清原则上不作肌肉注射,因其吸收极慢且不稳定,只有在无法静脉用药或偏远落后地区,才考虑肌肉注射。

(5)使用后监测  抗蛇毒血清是异种血清,易于发生过敏或不良反应,因此在抗蛇毒血清使用过程中、使用后均应密切观察,主要做好临床表现观察和实验室结果监测。前者主要观察生命体征、伤口肿胀范围、出血情况(每15~30 min)、出入量,过敏或血清病表现如皮疹、畏寒、发热、肌痛、关节痛等;后者主要监测血常规如白细胞(WBC)、血红蛋白(Hb)、血小板(PLT),电解质、肝肾功能、心肌酶或肌酶,凝血功能如凝血酶原时间(PT)、部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原(Fig)、纤维蛋白降解产物(FDP)等。根据观察情况,决定复查时间,如每6 h评估WBC、PLT、凝血功能,直至病情稳定。

(6)抗蛇毒血清反应  发生率约2.7%[34]。抗蛇毒血清皮试是临床常规操作,但它预测潜在的高敏反应敏感性和特异性低,且抗蛇毒血清前使用激素预处理未能减轻早期过敏反应的发生率。使用血清前必须常规备用肾上腺素等抢救药物和设备,充分的容量补充可减轻低血压反应[13, 35]

血清反应可分为三类:①过敏反应。开始用药后数分钟至几个小时内出现,瘙痒最多见,可有荨麻疹、干咳、发热、恶心、呕吐、腹痛、心动过速等,少数可出现严重致命性反应,如低血压或过敏性休克、支气管痉挛和喉头水肿等。②过敏原反应。多因血清受污染所致,常于治疗开始后1~2 h出现,表现为寒颤、发热、血管扩张血压下降、儿童可诱发热性惊厥。③血清病反应。出现于用药后1至数周(平均7 d),表现为发热、恶心、呕吐、腹泻、瘙痒、再发荨麻疹等,可有乏力、关节痛、关节周围肿胀、淋巴结肿痛、肌痛、多发性神经炎、蛋白尿,罕有脑病。

发生血清反应时临床处理:立即停止使用抗蛇毒血清;保持气道通畅,给予氧疗,必要时气管插管;给予抗组胺药,如苯海拉明25~50 mg静脉注射;西米替丁300 mg静脉注射;合并气喘者可给予β-激动剂,如雾化吸入沙丁胺醇0.15 mg/kg(≤10 mg/kg),必要时20~30 min重复。非致命性反应者,可给肾上腺素0.3~0.5 mg皮下注射。严重或致命性反应者,给予1:10 000的肾上腺素溶液3~5 mL(30~50 μg)缓慢静脉注射;可给予苯海拉明和(或)糖皮质激素静脉注射等,必要时液体复苏、气管插管机械通气[13]

7.3.2 伤口处理

伤口处理应在使用抗蛇毒血清后及早进行。清创主要目的是发现和清除可能残留的断牙、清除局部坏死组织、清除创面污染或感染灶。少数蛇咬伤伤口肿胀显著,有发展为筋膜室综合征风险,需及时切开减压。伤口不要求作预防性切开,因切开增加出血和损伤神经、血管或肌腱以及诱发感染的风险,如凝血功能障碍未纠正导致出血[10, 35-36]。有条件时可采取负压器吸引伤口,或者采用胰蛋白酶或1/1 000高锰酸钾溶液伤口内注射冲洗,以破坏或排出伤口局部蛇毒。坏死皮肤、组织的清理或植皮应在出凝血功能基本恢复,病情稳定后再实施[1, 31]。如确定肢体或指/趾坏疽,可考虑截去坏疽的部分。

蛇毒中毒会表现为筋膜室综合征样改变,但蛇伤患者的室筋膜综合征的诊断不能凭“软指征”(如室筋膜变硬、明显损伤处以外部位疼痛和被动牵拉疼痛等)确定,组织测压(室筋膜间压力>30~40 mmHg或舒张压与筋膜室压差<30~40 mmHg)是诊断和排除蛇毒诱导性室筋膜综合征(snake venom-induced compartment syndrome, SVCS)的重要手段,同时应结合临床是否伴有神经功能障碍和(或)血管受压及血流受影响综合诊断,以免误诊和不必要的切开。不提倡预防性筋膜切开,因其不能改变预后。对明确诊断SVCS患者,使用抗蛇毒血清可降低组织压和肌坏死,有可能减少或避免筋膜切开术的需求[12, 35, 37]

7.3.3 蛇毒入眼

主要是喷毒眼镜蛇(黑颈眼镜蛇)的蛇毒喷入眼睛,现场立即大量清水、生理盐水或乳酸林格液冲洗,局部无需用油类或软膏等药物。到医院后仍需彻底冲洗,局部可用0.5%肾上腺素滴剂或4%利多卡因滴眼液止痛;检查排除角膜是否擦伤,可用氯霉素、四环素或环丙沙星等抗生素滴眼液预防眼内炎或角膜混浊[3],原则上不要使用抗蛇毒血清和激素。

7.3.4 消肿止痛

是蛇咬伤救治的重要措施之一。非甾体抗炎药(NSAIDs)易促进或加重出血,阿片类药物止痛较NSAIDs更安全。乙酰苯胺类解热镇痛药对乙酰氨基酚,对凝血功能无明显影响,可缓解蛇咬伤者的轻中度疼痛。适当抬高肿胀疼痛的肢体,约相当于胸骨角水平或略高,有利于促进血液和淋巴回流以及肿胀部位组织间隙的液体吸收,从而减轻疼痛和局部压力,促进肿胀消退和疼痛缓解。如局部张力性大水疱或血疱有破裂风险者,应针吸疱液减压,不宜剪切或撕去疱膜,如为脓性疱液,应针吸送培养[3, 31]

7.3.5 预防破伤风

毒蛇口腔及毒牙可能带有破伤风梭菌,毒蛇和无毒蛇咬伤均应常规使用破伤风抗毒素(TAT)或马破伤风免疫球蛋白,但破伤风皮试应避开抗蛇毒血清使用过程,至少在抗蛇毒血清使用1 h后再开始皮试和用药,以避免过敏或不良反应重叠。

7.3.6 抗生素

蛇咬伤不需常规预防性抗感染,对有局部组织坏死、伤口脓性分泌物或脓肿形成者, 应给予抗感染治疗。

7.3.7 新斯的明

在充分抗蛇毒血清的基础上,对神经毒性蛇伤患者,出现肌无力时可考虑给予新斯的明1.5~2.0 mg肌肉注射(儿童0.025~0.08 mg/kg),如注射后5~30 min神经症状明显改善(眼睑下垂消失或呼吸能力提高等),30 min后考虑重复新斯的明0.5 mg静注或皮下注射,阿托品0.6 mg/8 h,直至病情完全好转,期间密切监测气道反应,必要时气管插管[38]。新斯的明有增加分泌物的不良反应,遇到患者气管分泌物增多时应少用或停用,使用莨菪类药可减轻其不良反应。

7.3.8 糖皮质激素

早期使用可减轻蛇毒引起的炎症反应、溶血反应和过敏反应,降低毛细血管的通透性减轻局部肿胀和出血[39]

7.3.9 中医药

祖国医学对蛇伤有独特研究,如季德胜蛇药片等,其他中医中药亦有不少药剂配方,对轻中度中毒者可能有一定的疗效。

7.3.10 局部负压封闭引流术(VSD)

小规模临床研究显示,负压封闭引流对患肢肿胀、溃烂甚至坏死有良好的疗效,有助于预防骨筋膜室综合征的发生[40],此方法仍需更多临床验证。

7.3.11 防治并发症

出现呼吸衰竭、休克、心肌损害、心力衰竭、DIC、急性肾衰竭、继发感染等并发症时,应及时处理;特别是呼吸衰竭,其发病急、死亡率高,应及时应用呼吸机辅助呼吸。早期使用山莨菪碱(654-2)和激素可能有助于防治蛇毒引起的MODS[39, 41]

8 蛇伤防范及注意事项

社区蛇咬伤教育是最重要的预防办法。夏秋两季是蛇伤的高发季节,而长江以南各省为蛇伤高发的区域[42]。蛇类的昼夜活动有一定规律,眼镜蛇与眼镜王蛇喜欢白天活动(9:00~15:00),银环蛇则多在晚上活动(18:00~22:00),蝮蛇白天晚上均有活动。蛇是变温动物,气温达到18 ℃以上才出来活动,所以特别要注意在闷热欲雨或雨后初晴时蛇经常出洞活动。万一遇到蛇,如果它不主动攻击,千万不要惊扰它,尤其不要振动地面,最好绕道而行。不要试图裸手去抓蛇或捡拾看似死亡的蛇,大多数蛇咬伤者是抓蛇或打扰蛇所致[39]。对毒蛇养殖户,加强蛇作业中的个人防护,使用有效的防护工具,如配备防咬伤手套、靴子等装备,并对蛇作业人员进行严格上岗前培训,规范工作程序[43]

中国蛇伤救治专家共识专家组

组长:李其斌

副组长:吕传柱 梁子敬 张剑锋

专家:李其斌(广西医科大学)、吕传柱(海南医学院)、梁子敬(广州医科大学附属第一医院)、马岳峰(浙江大学医学院附属第二医院)、张剑锋(广西医科大学第二附属医院)、王威(广西医科大学第一附属医院)、赖荣德(广州医科大学附属第一医院)、张劲松(南京大学医学院第一附属医院)、朱华栋(北京协和医院)、赵敏(中国医科大学盛京医院)、邱泽武(军事科学院军事医学研究院附属医院)、曾红科(广东省人民医院)、蒋龙元(中山大学孙逸仙纪念医院)、张永标(中山大学附属第三医院)、邱丰祥(台湾急诊医学会)、邓跃林(中南大学湘雅医院)、黄亮(南昌大学第一附属医院)、宋维(海南省人民医院)、宁宗(广西医科大学第一附属医院)、余培南(梧州市中医医院)、吴蠡荪(中国蛇协)、林可干(《蛇志》杂志社)、史可(江西省科协)、陈锋(福建省立医院)、钱传云(昆明医科大学第一附属医院)、范泉水(成都军区军事医学研究所)、李信平(广州中医药大学第一附属医院)、李景新(广东新会市中医医院)、宾文凯(南华大学附属南华医院)、林起庆(右江民族医学院附属医院)、邓海霞(广西中医药大学第一附属医院)、李峥(广西钦州市第一人民医院)、罗毅(广西柳州市人民医院)、阮海林(广西柳州市工人医院)、梁平(广西梧州市中医医院)、林俊敏(广州医科大学附属第一医院)、梁庆(广州医科大学附属第一医院)

执笔:王威 赖荣德

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