中华急诊医学杂志  2018, Vol. 27 Issue (11): 1214-1217
8例急性铊中毒患者临床分析
彭晓波, 白丽丽, 孙亚威, 董建光, 鲁晓霞, 王春燕, 刘燕青, 邱泽武     
100071 北京,全军中毒救治中心 解放军第三〇七医院中毒救治科

铊是一种无臭、无色、无味的重金属, 铊及其化合物均为剧毒类毒物,具有很强的蓄积作用[1]。铊于1920年开始以杀虫剂运用于德国。铊中毒国内外均有报道,根据美国毒物数据中心报道,1995年至2005年共有830例铊中毒患者,包括1例死亡报道,近年来每年有约20例铊中毒的新发病例[2]。国内铊中毒案例也时有报道[3]。铊中毒可引起消化、神经等多系统损伤。因其中毒史隐匿、早期症状不典型,易出现误诊,导致严重后遗症,甚至死亡[4],且目前没有标准治疗方案。解放军第三〇七医院中毒救治科2013年10月至2016年6月收治急性铊中毒患者8例,分析如下。

1 资料与方法 1.1 一般资料

解放军第三〇七医院中毒救治科2013年10月至2016年6月共收治急性铊中毒患者8例(男性5例,女性3例),平均年龄45.5岁(32~59岁)。中毒原因全部为被人投毒。根据卫计委颁布的《职业性铊中毒诊断标准》(GBZ226-2010),中毒程度为中度及重度中毒各4例,见表 1

表 1 铊中毒患者一般资料(时间均从首发症状出现后计算)
患者 性别 年龄 首发症状 神经损伤出现时间(d) 脱发出现时间(d) 肝损伤 视力下降出现时间(d) 米氏纹 确诊时间(d) 后遗症 精神症状 首次毒检(ng/mL)
尿
1 46 腹胀 25 25 轻度 60 150.2 890
2 42 双足疼痛 0 15 轻度 23 120 1.6 10.2
3 32 趾端麻木 0 15 30 125 108 168.3
4 42 腹胀 2 12 轻度 9 748 7 214
5 42 腹胀痛 1 13 9 652 6 650
6 59 腹胀 1 13 轻度 9 1 366 13 030
7 59 腹胀痛 1 8 中度 9 1 981 18 732
8 42 腹胀痛 1 7 轻度 不详 44 950 7 600
1.2 就诊情况

8例患者均有主动就医史,都有误诊经历。最长被误诊达125 d,先后被误诊为胃肠炎、风湿病、神经源性损害、躯体形式障碍、癔症、慢性萎缩性胃炎、不全性肠梗阻、多发性周围神经炎、胃肠感冒、胰腺炎、格林巴利综合征等。有4例患者为一家人,在一起用餐后发病,考虑食物中毒来我院行毒物检测,较快时间内(9 d后)明确诊断。其余4例患者都有反复到不同级别医院就诊病史,经治疗未见好转或加重,最后怀疑中毒来我院行毒物检测后明确诊断。毒物检测均在我科毒检室进行,应用八极杆碰撞反应池电感耦合等离子体质谱技术检测[5]

2 结果 2.1 临床表现

(1)胃肠道表现:6例患者首发症状为胃肠道表现,主要为腹胀、腹痛,一般发生在中毒后1~2 d,其余还有腹泻、便秘等不同表现,严重者可表现为胰腺炎样表现[6]。如患者8就曾被诊断为胰腺炎。

(2)神经系统表现:为铊中毒主要表现,一般在中毒后1周内出现,其发病特点常是诊断铊中毒的重要线索。本研究中有2例患者以双足疼痛、趾端麻木为首发症状。神经系统表现开始为下肢肢端麻木、酸痛、痛疼,逐渐加重并向上蔓延至双腿、躯干及上肢。表现为痛觉过敏、不能站立及抚摸。继而出现运动障碍,开始双下肢无力,逐渐出现下肢麻痹、肌肉萎缩。严重患者可出现视力下降、饮水呛咳,如得不到及时治疗,发展为中枢神经系统受损产生中毒性脑病,表现为谵妄、惊厥或昏迷。患者8来院时即处于深昏迷状态,查脑脊液中铊含量为80 ng/mL。

(3)脱发是铊中毒患者最具特征性的体征,也是诊断的关键。本研究8例患者均出现脱发,平均出现于首发症状后13.5 d。开始为头发少量脱落,接着成束状脱落,最后头发全部脱掉;严重中毒者眉毛、胡须、腋毛及阴毛也可脱落,中毒好转后毛发均可重新长出。

(4)米氏纹也是铊中毒的特异性表现,但本研究8位患者住院治疗期间均未发现米氏纹。

(5)精神症状:4例患者出现精神改变,3例表现为抑郁状态,1例表现为行为异常,胡言乱语、幻觉,被当地诊断为躯体形式障碍。

2.2 治疗

确诊为急性铊中毒后给予普鲁士蓝胶囊口服(330 mg/粒,由军事医学科学院提供,批准文号:军药准字×2011006)。用法为2粒/1 h。并给予大剂量输液、利尿,补钾、营养神经、还原性谷胱甘肽及B族维生素等治疗。患者体内铊含量高者同时给予血液净化清除体内毒物,血液净化主要使用血液灌流及血浆置换。

患者4~7为一家人,同时中毒。因四人病情较重,血铊含量高,口服普鲁士蓝胶囊同时给予血液灌流治疗。血液灌流时间为入院第一次毒检后38、55,102和128 h,每次持续2 h。并于210、282及354 h(即入院后15 d)再次复查毒检。最后一次血、尿中均未查到毒物(图 1)。从图中看到每次血液灌流均可快速降低血中铊浓度。

图 1 4例铊中毒患者不同时间血液灌流前后血铊浓度变化情况

患者8,女性42岁。出现腹痛、脱发、意识障碍等症状后44 d才在我院确诊铊中毒,来院时处于深昏迷状态,呼吸机辅助呼吸,血铊为950 ng/mL。入院后胃管注入普鲁士蓝胶囊同时给予血浆置换4次(图 2),血浆置换时间为入院第一次毒检后7、32、56和85 h,每次持续1 h。4次置换液中铊浓度分别为80、50、50及40 ng/mL。表明血浆置换也可快速排出患者体内的铊。并于133 h及277 h(即入院后12 d)再次复查毒检。最后一次血、尿中均未查到毒物。

图 2 患者8不同时间点血浆置换前后血铊浓度的变化情况
2.3 预后

全部患者经综合治疗后,血、尿铊浓度逐渐降低,症状明显好转,无死亡病例。5例患者症状及体征恢复正常。3例患者有后遗症。其中患者2表现为讲话言词欠清,双下肢肌力降低,可搀扶站立,双上肢肌力Ⅲ级,双下肢肌力Ⅱ-级,四肢肌张力低;患者3语言欠流利,双下肢肌萎缩明显,双上肢肌力Ⅴ级,双下肢近端肌力Ⅳ级,远端肌力Ⅲ-级;患者8神志转清,但遗留反应迟缓,言语不利,视力减退,双下肢迟缓性瘫痪,不能独立站立等,查体双下肢近端肌力Ⅳ级,远端肌力Ⅲ-级。

本研究显示3例出现后遗症的患者平均确诊时间(96.33±45.39)d,明显长于另外5例平均确诊时间(17.8±23.6)d。出现后遗症患者中2例出现视力下降,无后遗症患者均无视力下降。出现后遗症患者均出现过精神症状,而5例无后遗症患者中仅1例出现过精神症状。因此考虑铊中毒患者中误诊时间长、出现视力下降及有精神症状的患者可能更易出现中毒后遗症。因本研究病例较少,可待今后研究证实。

3 讨论

铊可经胃肠道、呼吸道及皮肤接触等途径中毒。急性铊中毒多因投毒由胃肠道摄入,而慢性铊中毒多为职业性接触,且目前职业性接触铊中毒已十分罕见。因其无色、无味,也可用在恐怖袭击中,给人民群众生命安全及社会和谐稳定带来巨大的威胁。

铊中毒早期主要表现为胃肠道症状、神经系统损伤,并伴有肝肾功能的改变[1, 4]。因其缺乏特异性的临床表现,使得难以早期明确诊断。曾有学者提出以胃肠道症状、多发性神经病和脱发作为铊中毒三联征来指导早期临床诊断[7]。目前主要依赖血液、尿液的毒物检测而确诊。本研究铊中毒患者首要症状一般为消化道症状,少数以双足疼痛为首发症状。5例患者出现轻度肝损伤,经药物治疗后恢复正常。脱发一般在中毒第二周出现,本研究患者平均13.5 d,全身体毛可脱光,所有患者于中毒后一月左右毛发恢复如常[8]

部分重症铊中毒患者可出现急性脑炎,表现为头痛、嗜睡、精神错乱、幻觉、惊厥、震颤、谵妄、昏迷等。如患者8,首发症状21 d后出现意识障碍,入院时脑脊液中查及铊浓度为80 ng/mL。表明铊可以透过血脑屏障,在多个脑组织区域诱发脂质过氧化损伤,其中以小脑、海马及纹状体最易受损伤[9]。除脑外,铊还可分布于肾脏、骨、胃肠、脾脏、肝脏、肌肉及肺脏[10]。铊中毒可出现抑郁、情感淡漠、焦虑、意识错乱、幻觉以及意识障碍等程度不一的精神症状[11]。本组资料中患者2发病2个月后的胡言乱语,幻觉等,即被外院诊断为躯体形式障碍、癔症。

美国FDA于2003年10月批准普鲁士蓝用于治疗铊中毒, 但缺乏系统临床中毒救治的案例,我国目前也没有急性铊中毒的标准治疗方案。本中毒救治中心曾进行铊染毒动物的毒代动力学研究[12],也探讨了同等程度染毒动物实施三种不同治疗方案的效果[13],临床试探性治疗了数例急性铊中毒患者,并获得与实验一致的疗效[3, 14]。本组患者在前期研究的基础上,确诊后立即给予口服普鲁士蓝胶囊,体内铊含量高的患者同时给予了血液净化治疗。有报道血液净化可起到迅速排铊的作用[15-17]。有报道血液灌流联合普鲁士蓝可最有效地治疗铊中毒[13, 18]。本组有4例患者进行了血液灌流,1例患者进行血浆置换,从治疗结果看,均可以快速降低体内铊的含量。血液灌流患者中第3次灌流前血铊浓度较第2次灌流后的浓度高,考虑为铊从组织中再次释放入血所致。

通过本组有限资料分析得知, 出现视力下降、精神症状及确诊时间长是发生后遗症的相关因素。出现视力下降及精神症状通常中毒量较大,再加上误诊延误治疗,导致治疗不及时,使铊在患者体内毒害时间较长而导致后遗症。相对其他因素,缩短确诊时间即减少误诊是改善患者预后最有效的手段。因此要加强铊中毒等中毒性疾病的宣教。接诊不明原因出现胃肠道症状、神经系统症状及脱发的患者,用单一系统疾病难以解释时,应尽早考虑铊中毒等疾病的可能。应留取患者血液、尿液、残存食物等样本进行毒物鉴定。铊中毒患者脱发及米氏纹是较特异性的表现,查体中要特别注意。脱发一般发生在中毒后7~10 d,出现脱发症状时即确诊的病例经过正规治疗一般预后良好[19]

总之,铊中毒作为危险的中毒种类,日渐增多。遇到不明原因胃肠道反应、神经系统损伤、脱发等可疑病例时,要考虑到铊中毒的可能,尽快给予血、尿铊检测,减少误诊误治。确诊后尽早给予普鲁士蓝治疗,重症患者可考虑血液灌流及血浆置换等血液净化治疗。以避免患者遗留后遗症,甚至死亡。

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