心肺复苏术(cardiopulmonary resuscitation, CPR)是挽救心搏骤停患者生命的最核心手段,其质量直接关系到患者是否存活以及神经功能的改善程度[1]。2015年美国心脏学会心肺复苏及心血管急救指南(以下简称指南)继续强调提供高质量心肺复苏[2]。但临床实践中,急救人员缺乏对理想胸外按压操作的准确把握和有效评估[3]。医护人员的心肺复苏质量普遍存在按压深度不足、频率过快及胸廓回弹不充分等问题,甚至存在按压定位错误等无效的胸外按压情况[4-5],降低了心肺复苏质量。指南[2]推荐在心肺复苏培训过程中采用视听实时反馈装置有助于改善心肺复苏效果。国外研究结果显示[6-7],实时反馈装置是改善临床心肺复苏质量的有效途径。回顾国内心肺复苏实时反馈装置相关研究[3, 8],多将反馈装置应用在基于模拟人的心肺复苏培训过程中,鲜见临床CPR过程中进行实时心肺复苏质量监测的相关报道。本研究将实时反馈装置应用于临床心肺复苏中,监测胸外按压质量,为提高心肺复苏质量提供临床理论依据。现报道如下。
1 资料与方法 1.1 一般资料本研究于2017年1月至2017年8月对急诊抢救室发生的38例院前与院内心搏骤停患者(cardiac arrest,CA),应用实时反馈装置,监测胸外按压深度、频率、胸外按压比例(chest compression fraction, CCF)、胸廓回弹及预后情况。纳入标准:①年龄 > 18岁;②经抢救人员诊断为心搏骤停的患者。排除标准:①患者资料不完整,如丢失基础疾病史等资料信息者;②患者本人或其代理人/家属签署拒绝心肺复苏知情同意书(do not attempt resuscitation,DNAR)的患者;③接受机械胸外按压的患者。
所有实施心肺复苏的医护人员均具备美国心脏协会的基础生命支持(Basic Life Support,BLS)技能。医院培训大学为确保全院员工的急救意识和抢救能力,全院员工必须进行BLS培训,考核通过后授予合格证书,归入员工个人资料档案,与个人奖惩和晋升挂钩。培训有效期为2年,超过2年需再次复训和考核。
1.2 实时反馈装置操作方法所有纳入研究的CA患者均立即给予徒手胸外按压,同时连接美国Zoll公司的AED PLUS除颤仪。该设备具有监测和实时反馈胸外按压质量的功能:屏幕上实时显示胸外按压频率和深度的数据,按压频率小于100次/min,或按压深度小于5 cm时,设备会自动语音提醒按压者及时调整按压频率和深度,实时优化胸外按压的质量。全程记录的数据自动记录在设备自带芯片内,抢救结束后由心肺复苏质控护士将数据导入电脑,采用专用软件进行数据分析总结。
1.3 观察指标心肺复苏质控护士统计监控数据:心肺复苏胸外按压的深度、按压的频率、CCF、自主循环恢复(recovery of spontaneous circulation, ROSC)及24 h存活率、出院存活率。ROSC指患者恢复自主心搏,可触及大动脉搏动,并持续20 min以上[9-10]。
1.4 统计学方法采用双人录入的方式建立数据库,统计分析使用SPSS 22.0软件。在正式数据分析前,对数据的正态性、异常值及缺失值进行检验。对于满足正态分布资料,采取均值±标准差(x±s)表述。采用独立样本t检验对院内与院外CA患者胸外按压深度、频率及CCF进行比较。采用Fisher确切概率法比较院内与院外CA患者预后情况,以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果 2.1 患者一般资料2017年1月至2017年8月,共接收63例院前和院内心搏骤停患者。根据纳入排除标准,拒绝心肺复苏,并签署DNAR9例,胸外按压数据不全或丢失8例,接受机械按压5例;年龄 < 18岁3例,最终纳入38例心搏骤停患者,其中男性27例(71.05%)。院前心搏骤停22例(57.89%),年龄40~97岁,(63.37±14.45)岁。CA原因包括心源性停搏22例(57.89%),其中急性心肌梗死18例(47.37%),脑血管意外8例(21.05%),创伤5例(13.16%),其他疾病3例(7.89%)。心肺复苏后,13例患者ROSC,占34.21%,其中24 h存活4例,占10.53%,出院存活1例,占2.63%。患者具体入组筛选流程及预后情况见图 1。
2.2 胸外按压质量本研究38例胸外按压深度为48±6.86mm(28~62)mm,其中15例(39.47%)胸外按压深度达到心肺复苏指南要求。在未达标次数中,按压深度 < 50 mm按压占84.37%。胸外按压频率为114.95±8.24(95~133)次/min。在未达标按压中,按压频率 > 120次/min的按压占75.77%。胸外按压比例(CCF)为(86.2±11.86)%(57.3%~99.99%),其中26例胸外按压比例 > 80%,达到指南要求。胸廓未充分回弹率(25.43±17.47)%(0~76.47%)。见表 1
组别 | 例数 | 按压深度 (x±s) |
按压频率 (x±s) |
CCF(%) | ROSC (例,%) |
24 h存活 (例,%) |
存活 (例,%) |
院前心搏骤停患者 | 22 | 47.64±6.63 | 114.91±8.72 | 84.64±12.18 | 8(21.05) | 2(5.26) | 1(2.63) |
院内心搏骤停患者 | 16 | 48.50±7.35 | 115.00±7.81 | 88.56±11.40 | 5(13.16) | 2(5.26) | 0(0.00) |
总体 | 38 | 48.00±6.86 | 114.95±8.24 | 86.29±11.86 | 13(34.21) | 4(10.53) | 1(2.63) |
t值 | -0.38 | 0.03 | -1.01 | - | - | - | |
P值 | 0.71 | 0.97 | 0.32 | 0.51a | 0.57a | 0.58a | |
注:aFisher确切概率法 |
结果显示,院前与院内心搏骤停患者按压频率、深度、CCF及预后情况差异无统计学意义(P > 0.05)。见表 1。
3 讨论Couper等[11]对应用实时反馈系统前后的胸外按压数据进行比较,研究结果显示,使用实时反馈系统后,胸外按压频率明显改善,由(126.69±16.82)次/min下降至(115.73±10.75)次/min(P < 0.01)。本研究在实时反馈装置引导下,按压频率为(114.95±8.24)次/min,符合指南要求。提示实时反馈装置有助于医护人员对胸外按压节律、频率的控制和调整,能够改善CPR质量。
本研究按压深度为(48±6.86)mm,与Couper等[11]结果相近(48.83±10.09)mm。本研究胸外按压深度未达到指南标准可能由于纳入的部分患者体型消瘦,胸廓弹性较差有关,。Hellevuo等[12]对170例院内心搏骤停患者胸外按压情况进行调查结果显示,5~6 cm的胸外按压深度依然可能造成患者发生CPR相关性胸腹部损伤,甚至威胁生命的心肌撕裂伤。因此,今后需进一步扩大样本量探究胸外按压深度的最佳标准。
本研究ROSC率、24 h存活率及出院存活率分别为34.21%、10.53%及2.63%,ROSC率高于薛继可等[13]研究结果(25.8%),24 h存活率及出院存活率低于其研究结果(分别为13.8%与6.6%)。CA患者预后情况受环境、生理等多方面因素影响[14],这可能对本研究结果存在干扰。另外,本研究未将疾病终末期患者排除,可能降低致本研究生存率。本研究对院前与院内心搏骤停患者胸外按压深度、频率CCF情况以及预后情况进行对比,两组CA患者均差异无统计学意义(P > 0.05),与李华等[15]研究结果不一致。这可能与样本量较小有关,因此后续研究仍应扩大样本量进一步调查。
本研究心肺复苏实施过程中,CPR操作者根据反馈装置准确知晓按压的深度、频率,可以实时客观地进行自我评估、自我调整至最佳状态。同时,CPR质量的相关数据全程自动记录,便于复苏后进行数据分析、总结,为提出针对性改进措施提供理论依据,持续质量改进。
综上所述,心肺复苏实时反馈装置能够实时优化心肺复苏质量,建议将实时反馈装置应用与临床心肺复苏,保证复苏质量的可观性与可控性,从而提高临床急救人员心肺复苏质量,改善心搏骤停患者预后情况。但是本研究依然存在以下局限性:一是样本量过小,样本的代表性有限;二是本研究只对部分心搏骤停患者CPR采取实时监控,可能造成结果的选择性偏倚;三是本研究缺少使用实时反馈系统前的基线数据,无法准确说明心肺复苏质量改善程度。因此,今后还应扩大调查范围与样本量对心肺复苏实时监测系统应用现况进一步调查。
[1] | Idris AH, Guffey D, Pepe PE, et al. Chest compression rates and survival following out-of-hospital cardiac arrest[J]. Crit Care Med, 2015, 43(4): 840. DOI:10.1097/CCM.0000000000000824 |
[2] | Neumar RW, Shuster M, Callaway CW, et al. Part 1: Executive Summary: 2015 American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care[J]. Circulation, 2015, 132(18 Suppl 2): 315. DOI:10.1161/CIR.0000000000000252 |
[3] | 魏捷, 杜贤进, 吕菁君, 等. 实时反馈系统改善胸外按压质量效果的研究[J]. 中华急诊医学杂志, 2016, 25(10): 1259-1262. DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2016.10.009 |
[4] | 黄素芳, 严丽, 张凤玲, 等. 应用新版心肺复苏及心血管急救指南评价医护人员胸外心脏按压质量[J]. 护理学杂志, 2013, 28(3): 4-6. DOI:10.3870/hlxzz.2013.03.004 |
[5] | Abella BS, Alvarado JP, Myklebust H, et al. Quality of cardiopulmonary resuscitation during in-hospital cardiac arrest[J]. JAMA, 2005, 293(3): 299-306. DOI:10.1001/jama.293.3.305 |
[6] | Tanaka S, Rodrigues W, Sotir S, et al. CPR performance in the presence of audiovisual feedback or football shoulder pads[J]. BMJ Open Sport Exerc Med, 2017, 3(1): 208-310. DOI:10.1136/bmjsem-2016-000208 |
[7] | Yeung J, Davies R, Gao F, et al. A randomised control trial of prompt and feedback devices and their impact on quality of chest compressions--a simulation study[J]. Resuscitation, 2014, 85(4): 553-559. DOI:10.1016/j.resuscitation.2014.01.015 |
[8] | 马林浩, 管军, 陈坤, 等. 胸外按压反馈技术提高急诊科医生胸外按压质量的效果评价[J]. 中国急救医学, 2016, 36(5): 411-414. DOI:10.3969/j.issn.1002-1949.2016.05.007 |
[9] | 黄子通. 急诊医学[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2013. |
[10] | 郑康, 马清变, 王国兴, 等. 心脏骤停生存链实施现状及预后因素研究[J]. 中华急诊医学杂志, 2017, 26(1): 51-57. DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2017.01.010 |
[11] | Couper K, Kimani PK, Abella BS, et al. The system-wide effect of real-time audiovisual feedback and postevent debriefing for in-hospital cardiac arrest: the cardiopulmonary resuscitation quality improvement initiative[J]. Crit Care Med, 2015, 43(11): 2321-2331. DOI:10.1097/CCM.0000000000001202 |
[12] | Hellevuo H, Sainio M, Nevalainen R, et al. Deeper chest compression - more complications for cardiac arrest patients?[J]. Resuscitation, 2013, 84(6): 760-765. DOI:10.1016/j.resuscitation.2013.02.015 |
[13] | 薛继可, 冷巧云, 高玉芝, 等. 急诊科心搏骤停患者心肺复苏预后的影响因素[J]. 中华急诊医学杂志, 2013, 22(1): 28-34. DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2013.01.007 |
[14] | 陈亮, 余震, 梅爱红, 等. 经心肺复苏后自主循环恢复的心搏骤停患者预后危险因素及对策[J]. 中华全科医学, 2017, 15(7): 1268-1270. DOI:10.16766/j.cnki.issn.1674-4152.2017.07.053 |
[15] | 李华, 张劲松, 陈彦. 院前心脏停搏与院内心脏停搏复苏存活率的比较[J]. 临床急诊杂志, 2013, 14(12): 599-601. DOI:10.13201/j.issn.1009-5918.2013.12.003 |