中毒后如果能够迅速清除体内毒物将直接降低毒物对机体的损伤、改善患者预后。连续性血液净化治疗技术(continuous blood purification,CBP)近年来在中毒急救医学领域得到快速发展[1-2],连续性血浆吸附治疗为清除体内某些毒物提供了有效途径。但由于毒物的腐蚀及洗胃的影响[3],急性药物中毒患者存在消化道出血等临床症状,因此,在连续性血浆吸附治疗过程中选择合适的抗凝剂极为重要。枸橼酸抗凝由于体外抗凝效果确切,能有效防止出血并发症的发生,逐渐成为高危出血倾向患者血液净化最理想的抗凝技术[3]。但目前枸橼酸钠主要应用于连续性静-静血液滤过(continuous veno-venous hemofiltration,CVVH),而且CVVH实施过程中,可以通过置换液调节酸碱平衡及电解质。而在连续性血浆吸附治疗等闭路循环中枸橼酸钠只能通过患者自身代谢清除,存在碱中毒、高钠血症的风险,本文通过对比在连续性血浆吸附治疗的中分别应用低分子肝素钠和枸橼酸钠抗凝, 探讨在闭路循环的连续性血浆吸附治疗中应用枸橼酸钠抗凝是否安全、可行。
1 资料与方法 1.1 一般资料回顾性分析武警后勤学院附属医院中毒急救中心2011年6月至2016年5月急性药物中毒患者行连续性血浆吸附治疗患者961例,纳入标准[5]:①年龄18~50岁,②连续性血浆吸附治疗时间≥6 h(2组血液灌流器),③急性药物中毒、④口服药物中毒;排除标准[5]:①入院时存在非急性中毒相关性并发症;②中毒时间≥6 h入院;③血浆凝血酶原活动度 < 60%;④胃肠道出血;⑤肝功能障碍、⑥低氧血症或组织灌注;⑦代谢性碱中毒;⑧高钠血症。纳入符合、排除标准的急性药物中毒患者低分子肝素抗凝组78例(A组)、枸橼酸钠抗凝组78例(B组)。
1.2 研究方法 1.2.1 临床资料应用军字1号护理工作站及住院医师工作站采集患者性别、年龄、临床诊断、血液净化时间等基本信息。采用Medtronic Plus监测患者治疗前10 min,开始后3 h、6 h的ACT、APPT[6-7]。采用CEM 3000型血气分析仪监测治疗前10min,开始后3 h、6 h患者的、HCO3-、静脉游离Ca2+和Na+。分别于治疗开始后30 min、3 h、6 h监测B.Braun DiapactCRRT血液净化装置的血流速、滤前压、跨膜压、滤压降、静脉压情况[8-9]。
1.2.2 材料B.Braun DiapactCRRT血滤机(B.Braun.Avitum AG, 德国),B.Braun Haemoselect L 1.5血浆分离器(B.Braun.Avitum AG, 德国),B.Braun DiapactCRRT体外循环血路管(B.Braun.Avitum AG, 德国),HA330树脂血液灌流器[珠海健帆生物科技股份有限公司,中国珠海)字2013第3451199号],医用双腔中心静脉导管(广东百合医疗科技股份有限公司,中国广东)。
1.2.3 抗凝方式低分子肝素钠抗凝[6, 10]:治疗前20 min给予静脉注射低分子肝素钠2 500~3 000 U,开始治疗后800~1 000 U/h持续泵入,抗凝后ACT延长至140~180 s,APPT延长至100~140 s才能达到临床抗凝效果。枸橼酸钠抗凝[3, 11]:治疗开始后给予160~200 mL/h的速度从动脉端(血滤器前)持续泵入4%的枸橼酸钠,同时在静脉端以15~18 ml/h的速度持续泵入质量分数10%的葡萄糖酸钙注射液。根据抗凝前、后钙浓度调节枸橼酸钠及葡萄糖酸钙泵入速度[8-9]。使抗凝后游离钙浓度维持在0.35~0.45 mmol/L之间完成连续性血浆吸附治疗体外循环,使患者体内游离钙浓度维持在1.0 mmol /L以上。
1.2.4 血液灌流器预冲对血液灌流器直接采用含肝素200 mg的生理盐水2000 mL,泵流速100~150 mL/min进行预冲20~25 min,轻拍灌流器进行排气;最后用无肝素生理盐水500 mL冲入管路及灌流器,排出其中含肝素的生理盐水,准备连机。
1.3 统计学方法使用SPSS 13.0统计软件分析数据,计量资料以均数±标准差(x±s)表示,采用成组t检验;计数资料采用χ2检验;等级资料采用Kruskal-Wallis检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果 2.1 两组患者一般资料A,B两组患者在两组患者在性别、年龄、临床诊断、血液净化时间、血液灌流器数量组间比较差异无统计学意义(P > 0.05)。见表 1。
组别 | 性别(例) | 年龄(岁,x±s) | 临床诊断(例) | 血液灌流器数量 | 血液净化时间(h) | |||
男 | 女 | 百草枯中毒 | 有机磷中毒 | 其他药物中毒 | ||||
A组 | 43 | 35 | 37.12±12.32 | 49 | 17 | 12 | 5.65±1.23 | 9.76±2.23 |
B组 | 42 | 36 | 36.76±12.56 | 48 | 19 | 11 | 5.34±1.68 | 9.88±2.19 |
t或χ2 | 0.159 | 0.053 | 0.177 | 0.012 | 0.373 | |||
P值 | 0.623 | 0.881 | 0.664 | 0.871 | 0.781 |
A,B两组患者治疗开始30 min、3 h、6 h的滤前压、滤压降、跨膜压比较差异均无统计学意义(P > 0.05)。见表 2。
组别 | 滤前压(mmHg) | 滤压降(mmHg) | 跨膜压(mmHg) | ||||||||
30 min | 3 h | 6 h | 30 min | 3 h | 6 h | 30 min | 3 h | 6 h | |||
A组 | 161.35±7.21 | 165.78±7.23 | 170.45±5.34 | 137.31±5.65 | 138.12±5.89 | 137.87±5.66 | 135.54±3.67 | 136.23±5.45 | 138.12±5.67 | ||
B组 | 160.87±7.56 | 165.36±7.59 | 170.32±5.78 | 136.97±5.32 | 138.37±5.57 | 138.32±5.34 | 135.32±3.98 | 136.56±5.78 | 138.11±5.21 | ||
F值 | 1.739 | 1.212 | 0.983 | 1.254 | 1.287 | 0.769 | 2.712 | 1.615 | 0.935 | ||
P值 | 0.109 | 0.323 | 0.408 | 0.298 | 0.271 | 0.596 | 0.098 | 0.102 | 0.443 |
A,B两组患者治疗开始前10 min凝血功能、血小板比较差异均无统计学意义(P > 0.05);治疗开始3 h、6 h的凝血功能、血小板比较差异均有统计学意义(P < 0.01)。见表 3。
组别 | 凝血功能ACT(s) | 血小板(×109/L)APPT(s) | 血小板(×109/L) | ||||||||
治疗前10 min | 治疗后3 h | 治疗后6 h | 治疗前10 min | 治疗后3 h | 治疗后6 h | 治疗前10 min | 治疗后3 h | 治疗后6 h | |||
A组 | 78.36±4.67 | 143.35±4.21 | 144.56±4.12 | 36.34±4.56 | 127.38±5.76 | 137.36±4.35 | 194.66±5.29 | 192.74±5.66 | 192.53±6.54 | ||
B组 | 78.99±4.12 | 79.66±5.65 | 78.53±4.32 | 37.87±4.87 | 38.27±4.39 | 38.67±4.78 | 194.78±5.53 | 193.81±5.78 | 192.21±6.29 | ||
F值 | 0.989 | 21.376 | 25.174 | 1.487 | 21.367 | 21.927 | 1.674 | 1.165 | 1.135 | ||
P值 | 0.432 | 0.01 | 0.01 | 0.152 | 0.01 | P < 0.01 | 0.163 | 0.289 | 0.306 |
A,B两组患者治疗开始前10min,治疗开始3 h、6 h体内静脉游离Ca2+、Na+、HCO3-比较差异均无统计学意义(P > 0.05)。见表 4。
组别 | Na+(mmol/L) | HCO3-(mmol/L) | 体内静脉游离Ca2+(mmol/L) | ||||||||
治疗前10 min | 治疗后3 h | 治疗后6 h | 治疗前10 min | 治疗后3 h | 治疗后6 h | 治疗前10 min | 治疗后3 h | 治疗后6 h | |||
A组 | 141.37±2.24 | 140.48±3.13 | 141.34±3.42 | 24.54±2.54 | 24.54±3.34 | 24.42±3.56 | 1.13±0.036 | 1.11±0.028 | 1.12±0.029 | ||
B组 | 141.34±2.31 | 140.37±3.25 | 140.34±3.59 | 24.63±2.29 | 25.31±3.51 | 25.78±3.73 | 1.13±0.054 | 1.09±0.019 | 1.08±0.087 | ||
F值 | 0.989 | 0.898 | 1.801 | 0.893 | 1.187 | 1.969 | 0.974 | 1.265 | 1.787 | ||
P值 | 0.432 | 0.434 | 0.119 | 0.543 | 0.205 | 0.086 | 0.393 | 0.269 | 0.198 |
低分子肝素组患者治疗后24 h内有13例发生穿刺部位渗血,枸橼酸钠组有2例发生穿刺部位渗血,2组差异有统计学意义(P=0.014)。
3 讨论目前常用的抗凝药物有肝素、低分子肝素、枸橼酸钠、阿加曲班及前列腺素类药物等,这些药物通过不同的机制、在不同的节点阻止凝血的发生。一般采用低分子肝素抗凝。而急性药物中毒者毒物的血浓度较高,首次可能需要更长的进行连续性血浆吸附治疗,这时低分子肝素的疗效因个体差异和监测条件限制而不能准确地把握合适的抗凝水平,常常因抗凝不足导致治疗不能顺利进行或抗凝过量导致治疗后出血。导致连续性血浆吸附治疗被迫结束治疗,影响急性药物中毒患者血药的清除,影响临床治疗效果。而枸橼酸钠能与血液中的Ca2+形成能易溶于水却不易解离的螯合物枸橼酸钙[6],而Ca2+则参与凝血过程的多个环节。通过在动脉端持续泵入枸橼酸钠使得灌流器中Ca2+明显降低,阻断凝血的发生;通过在静脉端补充Ca2+恢复凝血功能,整个抗凝过程均在体外完成,不影响体内凝血过程。枸橼酸钙进入体内通过三羧酸循环枸橼酸代谢为二氧化碳和水,并释放出螯合的Ca2+。本研究表明,枸橼酸钠抗凝可控性更强,抗凝效果更好,更有利于连续性血浆吸附治疗的顺利进行;从出血及抗凝的角度出发,枸橼酸钠抗凝应用于具有高出血风险的急性药物中毒患者是安全、有效的。而且由于枸橼酸钠抗凝的整个过程在体外进行,对体内凝血功能的干扰小,与低分子肝素抗凝相比,患者连续性血浆吸附治疗后的APTT,没有显著的变化。本研究也表明,枸橼酸钠抗凝对血小板的损耗明显降低,考虑原因可能为枸橼酸是人体正常生理物质,生物相容性好,没有肝素相关的血小板降低现象发生;而且随着时间的延长,患者动脉血气HCO3-、Na+呈持续增高的趋势,即使血钠呈增高趋势,但6 h内血钠仍然在正常范围,可以说在6 h内可能不增加患者高钠血症的风险。
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