中华急诊医学杂志  2018, Vol. 27 Issue (9): 1052-1053
双胎妊娠并发急性肺水肿的临床分析
吴天霞, 杨帆, 陈赛华, 戚岑, 章昉     
310006 杭州,浙江大学医学院附属妇产科医院ICU

肺水肿是短时间内肺血管内的液体渗出至肺间质,肺泡腔以及细支气管内,使肺血管外液体量增加的一种病理状态。产科急性肺水肿,因处于特殊的生理时期,病情变化快,易危及母儿生命。孕妇肺水肿的发生率估计为80/100 000[1]。双胎妊娠时母体生理性改变较单胎更为显著, 心肺负荷增加更明显,容易发生肺水肿。现将浙江大学医学院附属妇产科医院5年来发生的27例抢救成功的双胎妊娠并发急性肺水肿的患者病史资料进行回顾性分析,探讨其发生机制和临床特点,以便采取妥善的防治措施,报道如下。

1 资料与方法 1.1 一般资料

浙江大学医学院附属妇产科医院2012年1月至2016年12月,分娩量85 053例,其中双胎3 021例,发生的双胎急性肺水肿患者共27例,发生率0.89%。双胎发生肺水肿资料中,试管婴儿22例,人工授精2例,患者年龄(31.8±3.4)岁,孕周(30.9±2.6)周,初产妇24例,经产妇3例。

1.2 基础疾病及合并症

27例患者中,合并重度子痫前期12例,胎膜早破、先兆早产4例,甲亢合并肝内胆汁淤积症1例,妊娠期糖尿病3例,双胎输血综合征(twin-twin transfusion syndrome,TTTS)2例,羊水过多2例,产后出血2例,凶险性前置胎盘1例。

1.3 发病时间

14例发生于产前,其中2例在产后加重,4例发生于产时,8例发生于产后, 1例发生于放羊水后8 h。8例产后发作者,发生时间为产后0.5~72 h内,其中2例于产后出血救治后发作。

1.4 临床表现

本组患者均出现了呼吸急促,咳嗽,心率增快,血压上升,指脉搏氧饱和度下降,氨基末端脑钠肽前体(NT-proBNP)上升,见表 1

表 1 患者临床表现
  指标 检测值
呼吸困难(例,%) 27(100)
咳嗽(例,%) 25(92.5)
咳白色泡沫痰或痰中带血(例,%) 12(44.4)
湿啰音或哮鸣音(例,%) 20(74)
极度烦躁,濒死感(例,%) 5(18.5)
呼吸(次/min,x±s 31±5.6
心率(次/min,x±s 123±15.1
收缩压(mmHg,x±s 172±25.3
舒张压(mmHg,x±s 95±15.7
指脉搏氧饱和度(%,x±s 82.3±8.6
NT-Pro-BNP(pg/mL,x±s 2003±563
窦性心动过速(例,%) 25(92.6)
室上性心动过速(例,%) 2(7.4)
ST-T段改变(例,%) 8(29.6)
左室扩大(例,%) 5(18.5)
右室扩大(例,%) 6(22.2)
LVEF值(%,x±s 60±5
胸腔积液(例,%) 18(66.6)
白蛋白<25 g/L(例,%) 5(18.5)
白蛋白25~30 g/L(例,%) 20(74)
血红蛋白(g/L,x±s 72.2±20.5
1.5 诊断标准

临床表现:呼吸困难、发绀、咳嗽、咳白色或血性泡沫痰;两肺散在湿啰音;血气分析动脉血氧分压小于60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa);胸片呈现以肺门为中心的蝶状或以中外侧带为主的片状模糊阴影,符合肺水肿表现[2]

2 结果 2.1 产妇结局

给予抬高床头,高流量吸氧、镇静、利尿、扩血管、解除支气管痉挛,25例患者经上述治疗后症状改善,2例在此基础上低氧血症无法纠正,予机械辅助通气48~56 h后,成功撤机,均治愈。

2.2 围产儿结局

1例双胎输血综合征26周,胎死宫内,1例24周流产,4例胎儿畸形,其余出生的新生儿共46个,均存活。出生Apger评分6~10分,出生体质量930~3 080 g,住院5~93 d出院。

3 讨论 3.1 双胎妊娠并发急性肺水肿的病因及诱因

妊娠期妇女循环血容量双胎约增加50%~60%;双胎并发妊娠期高血压疾病可高达40%,比单胎多3~4倍[3]。重度子痫前期病理生理变化全身小血管痉挛,内皮损伤导致患者易发生低蛋白血症、心力衰竭肺水肿[4],本组资料合并重度子痫前期者12例。硫酸镁是常用解痉药物,每天剂量可达20~30 g,用药时大量液体进入体内,本组有3例在每天使用了1 500 mL的硫酸镁稀释液,持续3 d后出现胸闷、气急、NT-proBNP上升。双胎易发生宫缩乏力性产后出血,本组有2例双胎足月剖宫产,发生产后大出血,在液体复苏抗休克治疗过程中发生急性肺水肿,分析原因可能为同时使用了多种促进子宫收缩药物,在麻醉状态下,大剂量缩宫素使用能引起短暂而显著的血管平滑肌舒张,其抗利尿作用可引起水钠潴留、水中毒、肺水肿;卡前列素氨丁三醇针收缩子宫作用强,但可能引起通气血流比异常、支气管痉挛,增加体循环和肺循环阻力;液体复苏是治疗产后大出血的重要方法,为防止低血容量性休克,往往多路液体快速补液,术后回心血量增加,硬膜外麻醉扩血管效应消退,很容易造成液体超负荷,导致急性心衰、肺水肿。双胎羊水过多发生率约12%,单卵双胎常在妊娠中期发生急性羊水过多,与双胎输血综合征及胎儿畸形有关[2]。急性羊水过多导致短期内腹围增大,横膈上抬,肺容积缩小,心肺负担加重。本组资料中,1例26周双胎输血综合征Ⅱ期,于胎儿镜激光凝固胎盘吻合血管(fetoscopic laser occlusion of chorioangiopagous vessels,FLOC)和放羊水4 500 mL, 8 h后开始出现逐渐加重的呼吸困难,咯大量白色泡沫样痰,持续低氧血症。王学举等[5]研究发现FLOC术后孕妇血液呈稀释状态,血容量改变增加了孕妇的心功能负荷,术后出现一过性的回心血量增加可能加重心脏负担,导致孕妇术后易出现心功能衰竭、肺水肿等严重并发症。

3.2 肺水肿早期识别

肺水肿早期表现的轻微氧饱和度低下,胸闷,呼吸增快,若同时出现产后出血, 阴道流血无血凝块,需结合肺部听诊、凝血指标及血压的变化与羊水栓塞相鉴别。心功能代偿期,临床症状和体征不明显,超声心动图检查已能提示心脏收缩或舒张功能有所减退。研究表明NT-proBNP评价心功能不全及其预后,区分心源性和非心源性因素导致的呼吸困难有一定价值[6-7],外周血NT-proBNP可在急性心力衰竭发生之前早期预测疾病进展[8],但临床判断需考虑到肾功能对它的影响。

3.3 肺水肿的治疗和预防

肺水肿的治疗包括治疗原发病和去除诱因。高流量吸氧、镇静、利尿、扩血管、解除支气管痉挛,无法改善者,予有创或无创机械通气,给予10~15 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)呼气末正压。

根据双胎肺水肿发生原因,积极预防,使用硫酸镁过程中,准确记录出入量,发现出量少于入量时及时利尿。使用高浓度白蛋白过程中,输入速率1~2 mL/min,使用前后静推呋塞米,防止血容量骤增;合并重度子痫前期者围术期重视液体管理,产后3 d内,尤其产后24 h内须充分休息,密切监护,限制静脉补液量(< 1 000 mL/d)和补液速度(80 mL/h),保持液体负平衡500 mL/d。产后大出血,在液体复苏过程中,采用目标导向的液体治疗,防止液体超负荷,避免在短时间内多种宫缩剂一起使用;TTTS孕妇,随着FLOC手术的广泛开展,要警惕术后血液稀释对孕(产)妇带来的不利影响,需严密监测,及时干预。

参考文献
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[3] 谢幸, 苟文丽. 妇产科学[M]. 8版. 北京: 人民卫生出版社, 2013: 121-125.
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